Navegando por Diagnósticos Fetais Complexos e Opções de Tratamento na Gravidez

Ir para a Seção

• Dilema da Estenose Aórtica Fetal
• Riscos do Tratamento Intrauterino
• Fatores de Decisão da Paciente
• Papel do Médico
• Influências Psicológicas na Escolha
• Transcrição Completa

Dilema da Estenose Aórtica Fetal

O Dr. Yves Ville, MD, apresenta um caso clínico complexo de estenose aórtica fetal crítica. Essa condição cardíaca grave é diagnosticada por ultrassom durante a gravidez. O exame revela uma válvula aórtica severamente estreitada, o que restringe o fluxo sanguíneo. Essa obstrução impede o desenvolvimento adequado do ventrículo esquerdo, quadro conhecido como síndrome do coração esquerdo hipoplásico. Um bebê que nasce com essa síndrome enfrenta múltiplas cirurgias e uma qualidade de vida bastante comprometida. O Dr. Anton Titov, MD, discute as profundas implicações desse diagnóstico com o Dr. Yves Ville, MD.

Riscos e Resultados do Tratamento Intrauterino

O Dr. Yves Ville, MD, descreve uma possível intervenção fetal para a estenose aórtica crítica. O procedimento consiste em inserir uma agulha no coração do feto sob orientação ultrassonográfica. Um cateter-balão é usado para dilatar a válvula aórtica estreitada, de modo semelhante às técnicas empregadas na cardiologia de adultos. Essa intervenção de alto risco apresenta uma chance imediata de 15% de morte fetal. A taxa de sucesso para alcançar uma circulação biventricular é de apenas cerca de 50%, resultando em uma probabilidade geral de desfecho favorável de aproximadamente 35%. O Dr. Yves Ville, MD, explica que, mesmo com um procedimento bem-sucedido, o bebê provavelmente precisará de tratamento adicional após o nascimento.

Fatores de Decisão da Paciente

O Dr. Yves Ville, MD, destaca como as pacientes processam a mesma informação médica de formas distintas. Algumas mulheres focam no risco de mortalidade de 15% e na incerteza do sucesso, optando pela interrupção da gravidez. Outras estão dispostas a aceitar os altos riscos, querendo “fazer tudo o que for possível” pelo bebê, mesmo com baixa probabilidade de um bom resultado. Um terceiro grupo pode optar por não intervir, deixando a natureza seguir seu curso. O Dr. Anton Titov, MD, explora essas diferentes reações com o especialista em medicina fetal, observando que não há um único caminho correto.

Papel do Médico no Apoio à Escolha

O Dr. Yves Ville, MD, enfatiza o papel não julgador da equipe médica. O principal dever do médico é garantir que as pacientes compreendam plenamente o diagnóstico, todas as opções de tratamento e os respectivos riscos e benefícios. Isso envolve uma comunicação clara e dar tempo para que as pacientes processem a notícia impactante. A decisão final cabe sempre à gestante, já que é sua gravidez e seu potencial filho. A abordagem do Dr. Ville é oferecer apoio e seguir a liderança da paciente, sem impor valores pessoais.

Influências Psicológicas e Pessoais na Escolha

O Dr. Yves Ville, MD, explica que as decisões nunca são tomadas isoladamente. Fatores profundamente pessoais da história de vida, relacionamentos e infância de uma paciente frequentemente moldam sua escolha. Por exemplo, uma mulher cuja carreira depende da aparência pode ter mais dificuldade em lidar com um diagnóstico de fenda facial fetal. Por outro lado, uma mulher para quem essa gravidez é a última chance de ter um filho pode estar disposta a aceitar riscos maiores. O Dr. Anton Titov, MD, e o Dr. Ville concluem que compreender esses fatores humanos únicos é essencial para oferecer um cuidado compassivo, já que não há um padrão universal para decisões tão íntimas.

Transcrição Completa

Dr. Anton Titov, MD: Existe alguma história de paciente que você poderia compartilhar para ilustrar alguns dos temas e discussões de hoje? Talvez um exemplo ou uma síntese de casos da sua prática?

Dr. Yves Ville, MD: Acho que, se você busca por esses dilemas, alguns são muito abruptos e esquemáticos: uma doença que é curável. Uma mulher pode pedir a interrupção porque não está disposta a correr qualquer risco, enquanto outra pode querer prosseguir com a gravidez, independentemente do quadro.

Para uma doença de tratamento simples, como anemia fetal, isso pode acontecer. Mas se essas pessoas superarem o choque do diagnóstico, você dá tempo, oferece informações, responde às dúvidas. Não há motivo para que ajam de forma insensata.

A maioria das pessoas é sensata, e você trabalha para a maioria. Quando há um problema psicológico ou psiquiátrico, a situação é diferente — aí se torna uma questão materna, uma possível indicação de interromper ou não a gravidez, certo?

Se você lida com pessoas sensatas, não deveria encontrar tantos casos assim. Mas se o tratamento é incerto — e tomo outro exemplo, que não é fetoscopia, mas guiado por ultrassom: digamos, a aorta do feto, a válvula aórtica está doente. Há uma estenose aórtica crítica.

Estenose aórtica crítica no início da gravidez, se for grave, com passagem mínima de sangue, o ventrículo esquerdo não se desenvolve. Resulta em coração esquerdo hipoplásico, e o bebê nasce com apenas um ventrículo, o que leva a várias cirurgias, sem uma cura de fato. É uma vida de intervenções cirúrgicas e uma expectativa de vida nem longa nem confortável.

Então, ao fazer esse diagnóstico — a estenose aórtica fetal é plenamente detectável por ultrassom — as opções são: deixar a natureza seguir seu curso, interromper a gravidez ou tentar tratar intraútero.

O que fazemos intraútero, sob ultrassom, é inserir a agulha no coração, no ventrículo esquerdo. Cateterizamos a estenose da aorta, na válvula. Inflamos um balão — os mesmos usados por cardiologistas para dilatar artérias coronárias. Dilatamos a válvula e retiramos a agulha.

Primeiro: o procedimento é arriscado. O risco de morte é de cerca de 15%, imediatamente. Segundo: o resultado é incerto, porque mesmo que se consiga dilatar a válvula, não se sabe se a dilatação será suficiente para permitir a passagem de sangue e o crescimento do ventrículo. É preciso aguardar várias semanas após o procedimento.

E, com isso, diante do mesmo quadro clínico ou ultrassonográfico, as conversas e as opções podem ser completamente diferentes. Algumas mulheres diriam: “Desculpe, você disse que a taxa de sucesso é de 50%, e o risco de o feto morrer durante o procedimento é de 15%. No total, restam 35% de chance de um desfecho favorável, e o bebê ainda pode precisar de dilatação após o nascimento, na esperança de que seja suficiente. Não aceito.”

Outra diria: “Você me disse que esse ventrículo já estava fibrótico, que o risco de morte é de 15%, e a chance de sucesso é de 10 a 20%. Mas quero fazer tudo o que posso por este bebê, mesmo que ele venha a falecer depois.” E algumas optariam: “Ah, 15% de risco de morte? Prefiro não fazer nada”, mesmo que a probabilidade de o coração funcionar sozinho — com dois ventrículos — seja de apenas 5%.

Então, de novo, é um trabalho para quem tem perfil esquizofrênico. E você não deve julgar. Apenas explique. Certifique-se de que a pessoa entendeu tudo e siga a decisão da mulher. É a gravidez dela, e é potencialmente o bebê dela ou não.

Dr. Anton Titov, MD: É possível categorizar as gestantes que tendem a tomar decisões tão diversas, talvez três tipos? Existem tendências? Há algum padrão que você observa? Ou pode ser uma surpresa vinda de qualquer pessoa? Existem padrões?

Dr. Yves Ville, MD: Padrões? Eu não diria que há um padrão. Mas se você mergulhar fundo na vida delas, na história, na infância, nos relacionamentos, pode encontrar a origem dessa decisão.

Às vezes é fácil. Por exemplo — é uma caricatura de novo —, você tem um feto com fenda facial, e a mulher é modelo. Por que ela se tornou modelo? Qual foi a pressão? Ela conseguiria lidar com um feto com fenda facial? Provavelmente, em geral, sim. Mas individualmente, não necessariamente.

Geralmente, será mais difícil para essa mulher do que para outra que não sofre influências externas sobre seu comportamento e aparência, que não tem pressões, e para quem aquele bebê é a última chance de ser mãe, por exemplo.

Não há um padrão. Sempre há fatores — às vezes muito fáceis de entender, outras vezes muito profundos — que fundamentam a decisão. E isso é a definição de um ser humano.