Diagnóstico e Tratamento da Paniculite Histiocítica Citofágica e da Tempestade de Citocinas

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• Apresentação da Condição Rara
• Evolução para Falência Multiorgânica
• Critérios Diagnósticos da Tempestade de Citocinas
• Abordagem Terapêutica Inicial
• Anakinra: Intervenção Transformadora
• Desfechos de Recuperação da Paciente
• Transcrição Completa

Apresentação da Condição Rara

O Dr. Randy Cron descreve o caso de uma paciente de 14 anos com uma condição extremamente rara, a paniculite histiocítica citofágica, que causa inflamação grave do tecido adiposo. A jovem apresentava febre alta diária desde os seis meses de idade. A inflamação crônica e o uso prolongado de esteroides haviam comprometido severamente seu crescimento. Aos 14 anos, ela tinha estatura equivalente à de uma criança de sete anos.

Evolução para Falência Multiorgânica

Após o tratamento inicial com glicocorticoides e ciclosporina, seu estado se agravou rapidamente, levando-a à UTI em falência multiorgânica. O Dr. Cron detalha sua condição crítica: insuficiência cardíaca, exigindo três medicações inotrópicas, síndrome do desconforto respiratório agudo, insuficiência renal, pancreatite, coagulopatia e coma após uma convulsão.

Critérios Diagnósticos da Tempestade de Citocinas

O Dr. Cron confirmou que a paciente preenchia os critérios para uma tempestade de citocinas grave, com níveis marcadamente elevados de citocinas pró-inflamatórias no sangue e no líquido cefalorraquidiano. Oncologistas foram consultados e iniciaram um protocolo com etoposídeo (VP-16), um quimioterápico que visa eliminar o sistema imunológico para controlar a tempestade, com possível transplante de medula óssea posterior.

Abordagem Terapêutica Inicial

Apesar do tratamento agressivo com etoposídeo, ciclosporina e esteroides, a paciente continuou a piorar, com aumento drástico dos níveis de ferritina e enzimas hepáticas. O Dr. Cron e o Dr. Ed Behrens foram chamados para avaliar o caso na UTI. Reconheceram o prognóstico reservado e a necessidade de uma intervenção inovadora para salvar sua vida.

Anakinra: Intervenção Transformadora

Inspirado pelo trabalho da Dra. Virginia Pascual, o Dr. Cron sugeriu o uso de anakinra, um antagonista do receptor de interleucina-1 recombinante, que havia demonstrado sucesso no tratamento de crianças com artrite idiopática juvenil sistêmica – condição também associada a alto risco de tempestade de citocinas. Após discussão com a família e a equipe, a medicação foi administrada como último recurso.

Desfechos de Recuperação da Paciente

A resposta ao anakinra foi rápida e notável. A paciente acordou do coma em dois dias, recebeu alta da UTI em seis dias e teve alta hospitalar em duas semanas. Este caso evidenciou o potencial do bloqueio direcionado de citocinas e inspirou o Dr. Cron a redirecionar sua pesquisa para o estudo das síndromes de tempestade de citocinas.

Transcrição Completa

Dr. Anton Titov: Professor Cron, existe algum caso clínico que você poderia relatar para ilustrar os tópicos que discutimos hoje?

Dr. Randy Cron: Sim, talvez relembre aquela paciente que atendi na Filadélfia com meu colega, Dr. Ed Behrens. Na época, ele era residente – já pediatra, mas em transição para a reumatologia pediátrica.

Vimos essa jovem no ambulatório. Ela tinha 14 anos e uma condição crônica extremamente rara: paniculite histiocítica citofágica. Algo que eu nunca tinha ouvido falar e espero nunca ver de novo.

Ela tinha febre diária desde os seis meses de vida, sempre muito alta, em torno de 40°C. Por causa da paniculite – uma inflamação da gordura –, seu sistema imunológico a deixou praticamente sem tecido adiposo.

Aos 14 anos, ela tinha o tamanho médio de uma criança de sete anos. Provavelmente devido à inflamação crônica, que prejudica o crescimento, e ao uso de esteroides, que também afetam o desenvolvimento.

Ela chegou até nós com dor abdominal e hepatomegalia. Reiniciamos os glicocorticoides, que são eficazes a curto prazo. Ela já havia testado várias terapias, incluindo um inibidor de TNF no NIH, suspenso por preocupações de efeitos no sistema nervoso central. Quando a conhecemos, ela usava apenas acupuntura há cerca de um ano e meio.

Iniciamos esteroides e ciclosporina – um imunossupressor que bloqueia a função de linfócitos e a produção de várias citocinas. Ela melhorou levemente, mas dentro de um mês retornou ao hospital, foi para a UTI, convulsionou, entrou em coma e evoluiu para falência multiorgânica.

Seu coração falhava, exigindo três inotrópicos; seus pulmões estavam cheios de líquido, com ventilação mecânica agressiva; seus rins falhavam; ela tinha pancreatite, coagulopatia e estava em coma. Medimos citocinas pró-inflamatórias muito elevadas no sangue e no LCR. Foi a criança mais grave que já vi sair viva da UTI.

Isso foi em 2004. Chamaram os oncologistas porque, antes dos bloqueadores de citocinas, o protocolo para tempestade de citocinas – que ela preenchia claramente – incluía etoposídeo (VP-16), um quimioterápico que elimina o sistema imunológico, seguido possivelmente por transplante de medula óssea.

Ela recebeu etoposídeo, ciclosporina em doses mais altas e esteroides, mas continuou piorando. Seus marcadores inflamatórios subiam, e ela precisava de mais suporte. Foi quando lembrei do trabalho da Dra. Virginia Pascual, que havia usado anakinra – um bloqueador de interleucina-1 – com sucesso em crianças gravemente enfermas com artrite idiopática juvenil sistêmica, também propensas a tempestade de citocinas.

Raciocinamos que, se ajudava aquelas crianças, poderia ajudar nesta situação. Anakinra era seguro, testado em artrite reumatoide e até em sepse – e em retrospecto, beneficiou pacientes sépticos com perfil de tempestade de citocinas.

Conversamos com a família e a equipe e decidimos tentar. Em dois dias, ela acordou do coma; em seis, saiu da UTI; em duas semanas, teve alta hospitalar. Meu colega continuou acompanhando-a até sua transição para a reumatologia adulta. Ela não teve uma vida perfeita depois disso, mas claramente se beneficiou do anakinra.

Esse caso foi transformador para mim. Na época, eu pesquisava lúpus e AIDS, mas com o tempo redirecionei meu laboratório para estudar tempestade de citocinas, em grande parte por causa dessa paciente. Ver uma medicação mudar tão drasticamente um quadro tão grave foi inspirador.