Uso de Exames de Sangue para Prever a Resposta ao Tratamento e a Resistência no Câncer de Mama

Sumário

• Introdução: O Desafio da Resistência ao Tratamento
• Oncologia de Precisão e o Tratamento do Câncer de Mama
• Como os Inibidores de CDK4/6 Funcionam e Por Que a Resistência se Desenvolve
• Biópsia Líquida: Uma Alternativa Minimamente Invasiva às Biópsias de Tecido
• Biomarcadores Genéticos no Sangue para Prever a Resposta ao Tratamento
• O Futuro: Biomarcadores Epigenéticos em Biópsias Líquidas
• Conclusão e Implicações Clínicas
• Informações da Fonte

Introdução: O Desafio da Resistência ao Tratamento

O câncer de mama continua sendo o tipo de câncer mais diagnosticado em mulheres em todo o mundo, com cerca de 70% dos casos sendo positivos para receptor de estrogênio (RE+) e negativos para receptor 2 do fator de crescimento epidérmico humano (HER2-). Embora os programas de rastreamento tenham ajudado a detectar muitos casos em estágios iniciais e mais tratáveis, as pacientes enfrentam um risco vitalício de recorrência metastática. Uma vez que o câncer de mama se espalha para órgãos distantes, geralmente se torna incurável, apesar dos tratamentos disponíveis.

Na última década, os inibidores de CDK4/6 combinados com terapia endócrina revolucionaram o tratamento do câncer de mama metastático RE+/HER2-. Três medicamentos dessa classe — abemaciclib, palbociclib e ribociclib — demonstraram benefícios clínicos significativos em grandes ensaios clínicos, melhorando as taxas de resposta, a sobrevida livre de progressão, a qualidade de vida e a sobrevida global de pacientes com doença avançada.

No entanto, a resistência ao tratamento continua sendo um grande desafio. Aproximadamente uma minoria das pacientes apresenta resistência intrínseca, com progressão da doença dentro de seis meses após o início do tratamento. Mesmo as pacientes que inicialmente respondem bem desenvolvem inevitavelmente resistência adquirida ao longo do tempo, com sobrevida livre de progressão mediana variando de 23,8 a 28,2 meses no tratamento de primeira linha metastático.

Esse problema clínico urgente destaca a necessidade premente de biomarcadores que possam prever quais pacientes se beneficiarão dos inibidores de CDK4/6 e detectar a resistência precocemente. Embora os pesquisadores tenham investigado extensivamente biomarcadores baseados em tecido, o único preditor clinicamente disponível continua sendo o subtipo básico de câncer de mama (RE+/HER2-). A heterogeneidade tumoral e as dificuldades em distinguir a resistência endócrina da resistência aos inibidores de CDK4/6 complicaram a descoberta de biomarcadores.

Oncologia de Precisão e o Tratamento do Câncer de Mama

A oncologia de precisão utiliza informações moleculares do câncer de um paciente para otimizar e individualizar as abordagens de tratamento. Essa estratégia ajuda os clínicos a selecionar os tratamentos mais eficazes, minimizando os efeitos colaterais em células saudáveis. Os biomarcadores moleculares se dividem em duas categorias principais: biomarcadores prognósticos, que preveem o curso da doença independentemente do tratamento, e biomarcadores preditivos, que indicam como um paciente responderá a terapias específicas.

Os tratamentos atuais para câncer de mama são exemplos notáveis de oncologia de precisão orientada por biomarcadores:

• OncotypeDx: Um teste comercial de 21 genes para câncer de mama em estágio inicial RE+ que calcula um escore de recorrência, indicando a probabilidade de recidiva sem quimioterapia
• MammaPrint: Um ensaio de microarray que usa 70 genes para classificar pacientes por risco de recorrência
• Status HER2: Determina se os pacientes se beneficiarão de medicamentos direcionados ao HER2, como trastuzumabe
• Status do receptor hormonal: Identifica tumores com maior probabilidade de responder à terapia endócrina

A resistência à terapia endócrina pode se desenvolver por vários mecanismos, incluindo alterações genéticas em ESR1, aumento da atividade de quinases dependentes de ciclina (CDKs), ativação de vias de sinalização como PI3K e RAS, ou redução dos níveis de proteínas inibidoras das CDKs, como p16, p21 e p27. Muitas dessas vias de resistência convergem para o eixo ciclina D-CDK4/6, explicando por que a combinação de terapia endócrina com inibidores de CDK4/6 tem se mostrado tão eficaz para o câncer de mama metastático RE+/HER2-.

Como os Inibidores de CDK4/6 Funcionam e Por Que a Resistência se Desenvolve

A via da proteína ciclina D-CDK4/6-Retinoblastoma (Rb) regula a progressão do ciclo celular da fase G1 para a fase S. Em condições normais, a Rb permanece não fosforilada e ligada aos fatores de transcrição E2F, mantendo-os inativos. Quando ocorrem sinais de crescimento adequados, as células entram na fase G1, levando à expressão da ciclina D. A ciclina D então se liga à CDK4/6, formando um complexo ativo que fosforila a Rb.

Essa fosforilação faz com que a Rb mude de forma e libere os fatores de transcrição E2F, que impulsionam a entrada na fase S e a progressão adicional do ciclo celular. O complexo ciclina D-CDK4/6 também ativa o fator de transcrição FOXM1, promovendo o avanço pelas fases posteriores do ciclo celular (G2/M). O câncer de mama RE+ depende muito dessa via intacta, uma vez que o estrogênio estimula a expressão da ciclina D1, induzindo finalmente a proliferação celular por meio da sinalização de CDK4/6.

Os inibidores de CDK4/6 funcionam ligando-se ao domínio ATP da CDK4/6, interrompendo a progressão da fase G1 para a S e impedindo a divisão das células cancerígenas. No entanto, os mecanismos de resistência ainda não são completamente compreendidos, e a relevância clínica de muitos mecanismos identificados em estudos laboratoriais permanece não confirmada.

Mecanismos de resistência conhecidos incluem:

• Amplificação de componentes da via ciclina D-CDK4/6
• Redução da expressão de proteínas repressoras de CDK4/6, como p21 e p27
• Alterações em RB1, FAT1 ou vias de sinalização como PI3K/AKT/mTOR e KRAS que contornam o ponto de verificação G1/S

Essas alterações permitem que as células cancerígenas continuem se dividindo apesar do tratamento com inibidores de CDK4/6, levando finalmente à falha terapêutica.

Biópsia Líquida: Uma Alternativa Minimamente Invasiva às Biópsias de Tecido

As biópsias líquidas surgiram como alternativas promissoras às biópsias de tecido tradicionais para obter informações moleculares sobre cânceres. Enquanto as biópsias de tecido exigem procedimentos invasivos que nem sempre são viáveis, dependendo da localização do tumor e da saúde do paciente, as biópsias líquidas contornam essas limitações detectando material derivado do tumor em fluidos corporais de fácil acesso.

Para a maioria das aplicações, o plasma sanguíneo periférico é o fluido preferido para biópsia líquida. Embora anteriormente houvesse desafios para detectar tumores cerebrais devido à barreira hematoencefálica, tecnologias mais recentes melhoraram a sensibilidade de detecção. Outros fluidos podem ser mais informativos para cânceres específicos, incluindo saliva para câncer oral, urina para câncer de bexiga e líquido cefalorraquidiano para tumores cerebrais.

As biópsias líquidas podem analisar vários componentes tumorais, incluindo:

• Células tumorais circulantes (CTCs) - células cancerígenas intactas no sangue
• DNA livre de células (cfDNA) - fragmentos de DNA circulantes no sangue
• Vesículas extracelulares - pequenas partículas liberadas por células
• RNA livre de células - moléculas de RNA em circulação

Esta revisão concentra-se no DNA tumoral circulante (ctDNA), que contém informações genéticas e epigenéticas derivadas do tumor liberadas na corrente sanguínea à medida que as células cancerígenas morrem. O ctDNA normalmente representa uma pequena fração (às vezes <0,01%) do total de DNA livre de células, com a maior parte do DNA restante proveniente de células sanguíneas e outros tecidos.

Os níveis de ctDNA variam com base no tamanho do tumor, estágio, localização, status do tratamento e na facilidade com que as células tumorais liberam DNA na circulação. Uma vez na corrente sanguínea, o ctDNA é eliminado rapidamente, com meia-vida entre 16 minutos e 2 horas, por vários mecanismos, incluindo degradação enzimática, consumo por células imunes e filtração renal. Essa renovação rápida permite que o ctDNA forneça uma "imagem em tempo real" do status da doença do paciente.

A análise do ctDNA por meio de biópsia líquida pode ser valiosa em múltiplos estágios do tratamento com inibidores de CDK4/6:

1. Prognóstico - previsão dos desfechos da doença
2. Personalização do tratamento - determinação de quais pacientes devem receber inibidores de CDK4/6 ou medicamentos adicionais
3. Monitoramento do tratamento - acompanhamento da resposta à terapia
4. Detecção de resistência - identificação precoce de resistência emergente ao tratamento

Os clínicos podem analisar o ctDNA usando reação em cadeia da polimerase (PCR), que examina genes únicos, ou sequenciamento de próxima geração (NGS), que perfila dezenas a centenas de genes simultaneamente. Para câncer de mama avançado RE+/HER2-, o kit therascreen PIK3CA RGQ PCR já detecta mutações PIK3CA para orientar o tratamento com inibidores de PI3Kα, como alpelisibe. Ensaios de biópsia líquida baseados em NGS normalmente incluem PIK3CA junto com outros genes relevantes para a resistência à terapia endócrina, como ESR1 e PTEN.

Biomarcadores Genéticos no Sangue para Prever a Resposta ao Tratamento

Atualmente, não existem biomarcadores de biópsia líquida clinicamente validados que possam distinguir quais pacientes se beneficiarão mais da terapia com inibidores de CDK4/6. A pesquisa tem se concentrado principalmente em alterações genéticas em genes de regulação do ciclo celular detectadas por meio da análise de ctDNA e sua relação com os desfechos do tratamento.

Alterações em RB1: Como a Rb representa o alvo central da CDK4/6 no controle da progressão do ciclo celular, alterações genéticas em RB1 que causam sua inativação podem conferir resistência aos inibidores de CDK4/6. No ensaio PALOMA-3, a perda de RB1 detectada no ctDNA basal associou-se a pior sobrevida livre de progressão para pacientes recebendo palbociclib mais fulvestranto. A análise do ctDNA dos ensaios MONALEESA 2, 3 e 7 descobriu que pacientes com mutações em RB1 não experimentaram melhora significativa na sobrevida livre de progressão mediana com ribociclib mais terapia endócrina. Estudos adicionais identificaram mutações de perda de função em RB1 exclusivamente adquiridas durante o tratamento com inibidores de CDK4/6, sugerindo que foram selecionadas como mecanismos de resistência. No entanto, a baixa prevalência dessas alterações (4,7% em um estudo) indica que outros mecanismos de resistência provavelmente desempenham papéis importantes.

Mutações em ESR1: A pesquisa mostra resultados mistos em relação às mutações em ESR1 como biomarcadores para resposta aos inibidores de CDK4/6. No ensaio PALOMA-3, pacientes recebendo palbociclib tiveram melhora similar na sobrevida livre de progressão mediana, independentemente do status de ESR1 (9,4 vs. 9,5 meses para mutante vs. tipo selvagem). Curiosamente, alguns pacientes adquiriram mutações ESR1 Y537S durante o tratamento em ambos os braços, e estas associaram-se a melhor sobrevida livre de progressão mediana comparada a pacientes que não adquiriram esta mutação (13,7 vs. 7,4 meses). No ensaio MONARCH-2, pacientes recebendo abemaciclib mostraram melhora na sobrevida livre de progressão independentemente do status de ESR1, mas tiveram sobrevida livre de progressão mediana numericamente maior com tumores mutantes (20,7 vs. 15,3 meses).

Mutações em PIK3CA: Estudos mostram consistentemente que o status de PIK3CA não prediz benefício diferencial aos inibidores de CDK4/6. No PALOMA-3, pacientes recebendo palbociclib tiveram melhora similar na sobrevida livre de progressão independentemente do status de PIK3CA (9,5 vs. 9,9 meses para mutado vs. tipo selvagem). O ensaio MONARCH-2 encontrou resultados similares, embora pacientes no grupo placebo com mutações em PIK3CA tiveram pior sobrevida livre de progressão mediana comparada ao tipo selvagem (5,7 vs. 12,3 meses). Alguns estudos menores sugeriram que mutações em PIK3CA podem prever piores desfechos, mas ensaios maiores não confirmaram este achado.

Alterações no FGFR: Evidências limitadas sugerem que alterações no FGFR podem influenciar a resposta aos inibidores de CDK4/6. No estudo MONALEESA-2, pacientes com alterações no FGFR1 que receberam ribociclib apresentaram pior sobrevida livre de progressão mediana (10,61 vs. 24,84 meses), embora a significância estatística não tenha sido alcançada devido ao pequeno tamanho amostral. O estudo PALOMA-3 observou que pacientes com amplificações no FGFR1 tiveram pior sobrevida livre de progressão em ambos os braços de tratamento, mas alterações adquiridas no FGFR2 não mostraram diferença aparente entre os grupos de tratamento.

O Futuro: Biomarcadores Epigenéticos em Biópsias Líquidas

Embora as abordagens de biópsia líquida baseadas em genética tenham tido progresso limitado na identificação de biomarcadores preditivos claros para a resposta aos inibidores de CDK4/6, metodologias epigenéticas emergentes mostram potencial significativo. Epigenética refere-se a modificações que regulam a expressão gênica sem alterar a sequência de DNA subjacente, incluindo metilação do DNA, modificações de histonas e remodelamento da cromatina.

O perfil epigenético do ctDNA pode revelar novos biomarcadores que melhor predizem a eficácia do tratamento e os mecanismos de resistência. Diferentemente das alterações genéticas, que são relativamente estáveis, as mudanças epigenéticas podem responder dinamicamente às pressões do tratamento e a fatores ambientais, potencialmente fornecendo indicadores mais sensíveis de resistência emergente.

A pesquisa nesta área ainda está em desenvolvimento, mas estudos iniciais sugerem que marcadores epigenéticos no ctDNA poderiam:

• Detectar resistência mais precocemente que alterações genéticas
• Fornecer insights sobre múltiplos mecanismos de resistência simultaneamente
• Oferecer informações sobre heterogeneidade tumoral e evolução sob pressão terapêutica
• Identificar pacientes que possam se beneficiar de terapias combinadas direcionadas a mecanismos epigenéticos

À medida que as tecnologias epigenéticas continuam avançando e se tornando mais acessíveis, elas provavelmente desempenharão um papel cada vez mais importante na personalização do tratamento com inibidores de CDK4/6 e no manejo da resistência em pacientes com câncer de mama.

Conclusão e Implicações Clínicas

Esta revisão abrangente destaca tanto o estado atual quanto o potencial futuro das biópsias líquidas para prever a eficácia e a resistência aos inibidores de CDK4/6 em pacientes com câncer de mama. Embora as abordagens genéticas para análise de ctDNA ainda não tenham produzido biomarcadores preditivos clinicamente validados, o campo continua a evoluir rapidamente com desenvolvimentos promissores em metodologias epigenéticas.

Para os pacientes, esta pesquisa significa que testes sanguíneos simples podem em breve ajudar os oncologistas a:

1. Prever quem se beneficiará mais dos inibidores de CDK4/6 antes de iniciar o tratamento
2. Monitorar a resposta ao tratamento por meio de exames de sangue regulares em vez de exames de imagem
3. Detectar resistência emergente mais precocemente, permitindo ajustes oportunos no tratamento
4. Personalizar terapias combinadas com base em mecanismos individuais de resistência

Os estudos revisados demonstram que, embora alterações genéticas específicas (particularmente no RB1) mostrem potencial como biomarcadores de resistência, sua prevalência relativamente baixa sugere que múltiplos mecanismos contribuem para a falha terapêutica. Esta complexidade reforça a necessidade de abordagens abrangentes que capturem todo o espectro de vias de resistência.

À medida que as tecnologias de biópsia líquida continuam melhorando em sensibilidade, custo-efetividade e acessibilidade clínica, elas provavelmente se tornarão componentes integrais do tratamento do câncer de mama. A capacidade de avaliar repetidamente a biologia tumoral por meio de simples coletas de sangue representa um avanço significativo em relação às biópsias de tecido tradicionais, particularmente para monitorar a resposta ao tratamento e detectar resistência em tempo real.

Os pacientes devem discutir com seus oncologistas se a participação em ensaios clínicos envolvendo análise de biópsia líquida pode ser apropriada para sua situação, uma vez que este campo em rápida evolução continua a gerar novos insights que podem impactar diretamente as decisões e resultados do tratamento.

Informações da Fonte

Título do Artigo Original: Biópsias líquidas para prever a eficácia e resistência aos inibidores de CDK4/6 no câncer de mama

Autores: Sasha C. Main, David W. Cescon, Scott V. Bratman

Publicação: Cancer Drug Resist 2022;5:727-48

DOI: 10.20517/cdr.2022.37

Este artigo em linguagem acessível é baseado em pesquisa revisada por pares e visa tornar informações científicas complexas acessíveis a pacientes instruídos e suas famílias. Preserva todas as descobertas principais, pontos de dados e implicações clínicas da pesquisa original, enquanto traduz a linguagem técnica para termos mais compreensíveis.