Esta revisão abrangente revela que os miomas uterinos afetam 70% a 80% das pessoas com útero ao longo da vida, sendo que até 50% apresentam sintomas como sangramento intenso, anemia e pressão pélvica. Pacientes negras enfrentam quadros mais graves e atrasos médios de diagnóstico de até cinco anos. Embora a histerectomia ainda seja comum, alternativas eficazes incluem combinações orais de antagonistas do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) — que reduzem o sangramento em 50% a 75% e a dor em 40% a 50% —, embolização da artéria uterina e diversas técnicas de ablação, todas proporcionando alívio sintomático significativo com preservação do útero.
Mais de Diagnostic Detectives Network
Compreendendo os Miomas Uterinos: Sintomas, Diagnóstico e Opções de Tratamento
Sumário
- O Problema Clínico: Como os Miomas Afetam as Pacientes
- Métodos de Diagnóstico e Avaliação
- Opções de Tratamento Clínico
- Alternativas Cirúrgicas e Intervencionistas
- Recomendações Clínicas para Pacientes
- Limitações do Estudo
- Informações da Fonte
O Problema Clínico: Como os Miomas Afetam as Pacientes
Os miomas uterinos (também conhecidos como leiomiomas) são crescimentos não cancerígenos na parede do útero e representam a principal causa de histerectomias. Esses tumores benignos são muito comuns, afetando impressionantes 70% a 80% das pessoas com útero ao longo da vida, embora apenas cerca de metade delas apresente sintomas.
Os sintomas podem impactar significativamente a qualidade de vida, incluindo:
- Sangramento menstrual intenso e prolongado, que pode exigir o uso de 8 a 9 absorventes por dia nos dias mais fortes
- Anemia por deficiência de ferro e fadiga associada
- Pressão pélvica e distensão abdominal
- Dor menstrual e fora do período menstrual
- Sintomas compressivos que afetam a função intestinal (constipação), a função da bexiga (aumento da frequência urinária, urgência ou retenção) e a função sexual (dor durante a relação)
Os atrasos no diagnóstico são um problema significativo: um terço das pacientes espera cerca de 5 anos pelo diagnóstico, e algumas chegam a esperar mais de 8 anos. Esses atrasos afetam negativamente a fertilidade, a qualidade de vida e a estabilidade financeira. Em um estudo qualitativo, 95% das pacientes sintomáticas relataram efeitos psicológicos, incluindo depressão, preocupação, raiva e angústia com a imagem corporal.
A pesquisa destaca disparidades raciais importantes. Pacientes negras apresentam miomas em idade mais precoce, maior risco cumulativo de sintomas, carga global da doença mais elevada e quadros mais graves em comparação com pacientes brancas. Pacientes negras também são mais propensas a se submeter a histerectomia e miomectomia, embora demonstrem preferência mais forte por terapias não invasivas para evitar a remoção do útero.
Métodos de Diagnóstico e Avaliação
A ultrassonografia pélvica é o método de imagem inicial mais custo-efetivo para diagnosticar miomas, fornecendo informações sobre tamanho, localização e número de miomas, além de excluir outras massas pélvicas. É particularmente recomendada para avaliar sangramento uterino anormal, massas pélvicas palpáveis e sintomas relacionados ao volume, como pressão pélvica e distensão.
No entanto, a ultrassonografia tem limitações quando o volume uterino ultrapassa 375 ml ou quando há mais de quatro miomas. Nessas situações, a ressonância magnética (RM) oferece melhor visualização e é especialmente útil quando há suspeita de sarcoma uterino (embora esse câncer seja relativamente raro, ocorrendo em aproximadamente 1 a cada 770 a 10.000 pacientes com sangramento anormal) ou quando se planejam alternativas à histerectomia.
A Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia desenvolveu um sistema de classificação (tipos 0 a 8) que ajuda os médicos a descrever a localização dos miomas em relação à cavidade uterina e à superfície externa. Esse sistema permite uma comunicação mais clara e um planejamento de tratamento personalizado, com números mais baixos indicando miomas mais próximos do endométrio.
Opções de Tratamento Clínico
Para pacientes que buscam alternativas à cirurgia, diversas opções clínicas estão disponíveis. Os hormônios contraceptivos costumam ser o tratamento de primeira linha para sangramento intenso relacionado a miomas, embora as evidências que apoiam sua eficácia sejam consideradas de baixa qualidade.
Outras opções incluem:
- Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) usados durante a menstruação
- Ácido tranexâmico tomado no período menstrual
- Agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) em formulação depot para uso de curto prazo
O avanço mais significativo na terapia clínica vem das combinações orais de antagonistas do GnRH, que reúnem:
- Um antagonista oral do GnRH (elagolix ou relugolix), que inibe rapidamente a produção de esteroides ovarianos
- Estradiol e progestina em doses que produzem níveis sistêmicos equivalentes à fase folicular precoce
Dados de ensaios clínicos mostram que essas combinações reduzem efetivamente o sangramento menstrual intenso em 50% a 75%, diminuem a dor em 40% a 50% e melhoram os sintomas relacionados ao volume, com redução modesta do volume uterino (cerca de 10%). Os efeitos colaterais permanecem relativamente baixos, com fogachos, dores de cabeça e náuseas ocorrendo em menos de 20% das pacientes.
Esses medicamentos são atualmente aprovados para uso por até 24 meses nos Estados Unidos e por tempo indeterminado na União Europeia. No entanto, não oferecem contracepção, o que representa uma limitação para o uso prolongado em muitas pacientes.
Alternativas Cirúrgicas e Intervencionistas
Vários procedimentos podem reduzir o sangramento, diminuir o tamanho dos miomas e melhorar a qualidade de vida sem recorrer à histerectomia. A abordagem adequada depende principalmente do tamanho e da localização dos miomas.
Abordagens transcervicais (através do colo do útero) funcionam bem para miomas menores classificados como tipos 1 a 4 (localizações submucosas a intramurais). Estas incluem:
- Miomectomia histeroscópica: uso de um pequeno endoscópio para remover miomas sob visualização direta
- Ablação por radiofrequência transcervical: uso de energia direcionada guiada por ultrassonografia intrauterina para causar necrose coagulativa
Abordagens abdominais são necessárias para miomas maiores ou aqueles classificados como tipos 5 a 7 (localizações subserosas). Estas incluem:
- Embolização da artéria uterina: procedimento minimamente invasivo que usa cateterismo para liberar partículas embólicas nas artérias uterinas, causando infarto isquêmico dos miomas
- Ablação por ultrassom focalizado guiado por RM: procedimento não invasivo que usa energia ultrassônica direcionada aos miomas com orientação por ressonância magnética
- Ablação por radiofrequência laparoscópica: realizada por meio de pequenas incisões abdominais com orientação por ultrassom
- Miomectomia: remoção cirúrgica dos miomas por meio de incisões na parede uterina
Pesquisas mostram que a embolização da artéria uterina proporciona alívio substancial dos sintomas, embora um ensaio randomizado tenha constatado que a miomectomia foi superior em termos de melhora da qualidade de vida. Ambas as abordagens melhoram significativamente os sintomas em comparação com a ausência de tratamento.
Recomendações Clínicas para Pacientes
Com base na revisão abrangente de evidências, pacientes com miomas uterinos devem considerar a seguinte abordagem:
- Procure avaliação oportuna se estiver enfrentando sangramento menstrual intenso (uso de mais de 5 a 6 absorventes por dia nos dias mais fortes), pressão pélvica ou acidentes menstruais
- Solicite ultrassonografia pélvica como primeiro passo diagnóstico, especialmente se estiver com sangramento uterino anormal ou massas pélvicas palpáveis
- Discuta disparidades raciais com seu médico — pacientes negras devem estar cientes do maior risco e da possível gravidade da doença
- Considere primeiro as opções clínicas — combinações orais de antagonistas do GnRH oferecem redução significativa dos sintomas com perfis de efeitos colaterais aceitáveis
- Explore procedimentos que preservem o útero antes de optar pela histerectomia, incluindo embolização da artéria uterina e várias técnicas de ablação
- Aborde proativamente a anemia por deficiência de ferro, pois essa complicação comum afeta significativamente a qualidade de vida
Para a paciente descrita no caso clínico — uma mulher negra de 33 anos com sangramento menstrual intenso, anemia por deficiência de ferro e múltiplos miomas, que planeja engravidar em 2 anos — a abordagem recomendada priorizaria o manejo clínico com combinações orais de antagonistas do GnRH inicialmente, seguido de reavaliação dos sintomas e dos objetivos de fertilidade.
Limitações do Estudo
Embora esta revisão abrangente ofereça insights valiosos, algumas limitações devem ser consideradas:
- Os hormônios contraceptivos permanecem como tratamento de primeira linha, apesar de evidências de baixa qualidade sobre sua eficácia para sangramento relacionado a miomas
- Muitos ensaios clínicos excluíram pacientes com miomas grandes ou submucosos, limitando a generalização dos resultados para esses casos comuns
- Combinações orais de antagonistas do GnRH não oferecem contracepção, o que limita seu uso prolongado
- Moduladores seletivos do receptor de progesterona não estão disponíveis nos Estados Unidos devido a preocupações com toxicidade hepática rara, mas grave
- Mais pesquisas são necessárias sobre os resultados de longo prazo (além de 24 meses) das terapias clínicas mais recentes
Informações da Fonte
Título do Artigo Original: Miomas Uterinos
Autores: Elizabeth A. Stewart, M.D. e Shannon K. Laughlin-Tommaso, M.D., M.P.H.
Publicação: The New England Journal of Medicine, 7 de novembro de 2024
DOI: 10.1056/NEJMcp2309623
Este artigo, de linguagem acessível ao paciente, baseia-se em pesquisa revisada por pares originalmente publicada no The New England Journal of Medicine. Preserva todos os achados significativos, dados e recomendações clínicas do trabalho original, tornando a informação acessível a pacientes bem-informados.