Esta revisão abrangente demonstra que as infecções do trato urinário (ITUs) tornam-se significativamente mais frequentes em homens acima de 60 anos, com taxas de incidência subindo de 0,9–2,4 casos por 1000 homens abaixo de 55 anos para 7,7 casos por 1000 homens acima de 85 anos. O artigo detalha como as ITUs em idosos frequentemente estão associadas a problemas prostáticos subjacentes, exigem métodos diagnósticos distintos dos utilizados em mulheres e demandam tratamentos mais prolongados—especialmente no caso de infecções prostáticas, que requerem 30 dias de antibioticoterapia. Os pesquisadores ressaltam que o diagnóstico preciso por meio de urocultura é fundamental antes do tratamento e oferecem orientações específicas sobre métodos de avaliação e terapias antimicrobianas, conforme o tipo e a localização da infecção.
Compreendendo as Infecções do Trato Urinário em Homens Idosos: Um Guia Abrangente para Pacientes
Sumário
- Introdução: Por que as ITUs Importam para Homens Idosos
- O Problema Clínico: Quão Comuns São as ITUs em Homens Idosos?
- Diagnóstico e Avaliação: Identificando a Fonte da Infecção
- Estratégias e Evidências: Abordagens de Tratamento
- Tratamento: Recomendações Específicas
- Pontos Clínicos Essenciais para Pacientes
- Limitações e Considerações
- Recomendações e Ações para Pacientes
- Informações da Fonte
Introdução: Por que as ITUs Importam para Homens Idosos
Este artigo aborda um problema de saúde comum, mas muitas vezes mal compreendido, em homens idosos: as infecções do trato urinário. O caso apresentado envolve um homem de 79 anos que vive de forma independente e desenvolveu aumento da frequência urinária, dor ao urinar (disúria) e febre. Sua urocultura detectou Escherichia coli produtora de beta-lactamase de espectro estendido, a mesma bactéria que causou uma infecção meses antes, tratada com sucesso com nitrofurantoína.
Esse cenário ilustra a complexidade das infecções do trato urinário (ITUs) em homens idosos, que exigem avaliação e tratamento cuidadosos. Diferente dos homens mais jovens, os idosos apresentam taxas significativamente mais altas de ITUs devido a alterações relacionadas à idade no sistema urinário e a outros fatores de saúde.
O Problema Clínico: Quão Comuns São as ITUs em Homens Idosos?
As infecções do trato urinário em homens sem cateteres são raras antes dos 60 anos, mas tornam-se substancialmente mais frequentes a partir dessa idade. A incidência relatada mostra um padrão claramente relacionado à idade:
- 0,9 a 2,4 casos por 1000 homens com menos de 55 anos
- 7,7 casos por 1000 homens com 85 anos ou mais
A ocorrência de casos graves que exigem hospitalização também aumenta com a idade. As ITUs são a causa mais comum de bacteremia (bactérias na corrente sanguínea) em homens idosos, embora a morte diretamente atribuída à infecção seja incomum. Infecções recorrentes são mais frequentes em homens idosos do que em jovens, mas danos renais de longo prazo são raros, exceto quando há obstrução urinária.
Embora a incidência geral de ITUs em homens idosos seja cerca de metade da observada em mulheres idosas, as taxas em homens acima de 80 anos se aproximam das das mulheres na mesma faixa etária. A bacteriúria assintomática (bactérias na urina sem sintomas) é incomum em homens jovens, mas afeta até 10% dos homens com mais de 80 anos que vivem na comunidade e 15-40% dos residentes masculinos em instituições de longa permanência.
O tratamento antimicrobiano da bacteriúria assintomática não é recomendado, pois favorece a resistência antibiótica. Com o envelhecimento, os homens desenvolvem anormalidades estruturais e funcionais que prejudicam a micção normal, mais comumente a hiperplasia prostática benigna (próstata aumentada), que pode causar ITUs devido à obstrução e ao fluxo urinário turbulento.
Diagnóstico e Avaliação: Identificando a Fonte da Infecção
O diagnóstico adequado começa com o reconhecimento dos diferentes padrões de infecção. A cistite (infecção da bexiga) geralmente causa sintomas irritativos, como dor ao urinar, aumento da frequência urinária, urgência, micção noturna (noctúria), desconforto suprapúbico e, ocasionalmente, sangue visível na urina. A pielonefrite (infecção renal) costuma envolver febre, dor ou sensibilidade lombar e diversos sintomas do trato urinário inferior.
A prostatite bacteriana aguda (infecção da próstata) tipicamente se manifesta com febre e sintomas do trato urinário inferior, às vezes com uropatia obstrutiva. A prostatite bacteriana crônica pode se apresentar como cistite aguda recorrente, quando bactérias da próstata reentram na uretra e na bexiga.
A urocultura é essencial para o tratamento. Para evitar o tratamento excessivo da bacteriúria assintomática, as amostras de urina devem ser colhidas apenas de homens com sintomas possivelmente relacionados à ITU. As amostras devem ser coletadas antes do início da terapia antimicrobiana.
Uma amostra de jato médio de urina, obtida com higiene adequada (retração do prepúcio e limpeza da glande com gaze úmida), geralmente é suficiente. Para o diagnóstico quantitativo:
- ≥100.000 unidades formadoras de colônias (UFCs) de um único organismo por mililitro confirmam infecção
- ≥1.000 UFCs/ml de um único organismo também podem indicar infecção, dependendo do contexto
- Para amostras de cateterização ureteral, ≥100 UFCs/ml são diagnósticas
A piúria (leucócitos na urina) é inespecífica em pacientes idosos, mas sua ausência tem valor preditivo negativo de 95% ou mais para excluir infecção.
Para episódios iniciais de ITU, recomenda-se a avaliação de todo o trato urinário devido à alta prevalência de anormalidades urológicas em homens com ITUs. O volume residual de urina deve ser avaliado por ultrassonografia não invasiva, sendo 100 ml ou mais geralmente considerado anormal.
Pacientes febris exigem avaliação imediata do trato urinário superior por tomografia computadorizada (TC) com contraste ou ultrassonografia renal para descartar obstrução. Em um estudo sueco, 15 de 85 homens com ITU febril apresentavam lesões previamente não identificadas que requeriam intervenção cirúrgica.
A identificação da mesma cepa bacteriana em infecções repetidas sugere persistência bacteriana no trato urinário. A prostatite bacteriana crônica pode ser confirmada pelo teste de quatro amostras de Meares-Stamey ou pelo teste mais simples de duas amostras, que apresenta correlação superior a 95% com o método mais complexo.
Estratégias e Evidências: Abordagens de Tratamento
A escolha do tratamento antimicrobiano depende da apresentação clínica, do organismo suspeito, dos efeitos colaterais da medicação e da função renal. Devem ser usados agentes com alta excreção urinária. Para cistite, as terapias de primeira linha incluem:
- Nitrofurantoína (7 dias)
- Trimetoprima-sulfametoxazol (7 dias)
- Ciprofloxacino ou levofloxacino (7 dias)
A nitrofurantoína é eficaz para cistite, mas tem penetração tecidual limitada e não atua contra infecções renais ou prostáticas. O tratamento inicial para pielonefrite aguda geralmente utiliza ciprofloxacino, levofloxacino, ceftriaxona ou gentamicina por 7-14 dias.
Se as culturas revelarem resistência à terapia inicial, agentes alternativos eficazes devem ser administrados independentemente da resposta clínica, pois a melhora inicial pode ocorrer devido aos altos níveis de antibiótico na urina, seguida de recaída após o tratamento.
Apesar da probabilidade de envolvimento prostático, os resultados do tratamento para ITU febril são semelhantes com cursos de 2 e 4 semanas. A prostatite bacteriana aguda requer antibióticos intravenosos de amplo espectro, como penicilinas de espectro estendido, ceftriaxona com ou sem aminoglicosídeo, ou fluoroquinolonas.
Cerca de 25% dos pacientes com prostatite bacteriana aguda apresentam bacteremia, e 5-10% podem desenvolver abscessos prostáticos. A dificuldade para urinar é comum, e a terapia com alfa-bloqueadores pode ajudar, com alguns pacientes necessitando temporariamente de cateterização.
Tratamento: Recomendações Específicas
A prostatite bacteriana crônica se desenvolve após infecção aguda em aproximadamente 5% dos homens e geralmente requer 30 dias de antibióticos, normalmente fluoroquinolonas ou trimetoprima-sulfametoxazol. Levofloxacino e ciprofloxacino são igualmente eficazes.
Pesquisas comparando diferentes regimes de levofloxacino (750 mg diários por 2 semanas, 750 mg diários por 3 semanas ou 500 mg diários por 4 semanas) em homens com prostatite crônica mostraram eficácia imediata similar (63-69% de resposta), mas em 6 meses a taxa de resposta foi significativamente maior com o regime de 4 semanas (45% vs. 28% com regimes mais curtos).
Para pacientes que não podem receber terapias padrão, as opções são limitadas, pois muitos antibióticos não atingem níveis eficazes na próstata. Macrolídeos, fosfomicina e minociclina ou outras tetraciclinas podem penetrar na próstata e auxiliar em organismos suscetíveis em alguns pacientes.
Pacientes com uropatia obstrutiva podem considerar ressecção transuretral para melhorar o fluxo, embora os resultados cirúrgicos não tenham sido criticamente avaliados. Terapia supressiva de longo prazo ou terapia antimicrobiana autoiniciada quando os sintomas surgem podem ser prescritas, embora faltem dados de ensaios randomizados para orientar essa abordagem.
Pontos Clínicos Essenciais para Pacientes
- Prevalência aumenta com a idade: A incidência de bacteriúria e ITU é substancialmente maior entre homens idosos do que entre homens mais jovens
- Anormalidades subjacentes comuns: A maioria dos homens idosos com ITU tem anormalidades urológicas subjacentes
- Localização importa: O tratamento eficaz requer determinar se a infecção está no rim, bexiga ou próstata
- Terapia guiada por cultura: O tratamento exige seleção antimicrobiana baseada nos resultados da urocultura
- Tratamento prolongado necessário: A prostatite bacteriana crônica requer 30 dias de terapia antimicrobiana
- Opção de terapia supressiva: Homens com episódios recorrentes sem anormalidades corrigíveis podem necessitar de terapia antimicrobiana supressiva de longo prazo
Limitações e Considerações
Esta revisão reconhece várias limitações importantes no entendimento atual das ITUs em homens idosos. Ensaios randomizados não compararam especificamente os resultados do tratamento entre homens e mulheres, pois a maioria dos resultados de estudo não é estratificada por sexo. A taxa de falso negativo para testes iniciais de localização da infecção na próstata não está bem estabelecida.
Além disso, são necessários dados de ensaios clínicos randomizados para comparar terapias para prostatite bacteriana aguda e definir a duração ideal do tratamento. Para terapia supressiva de longo prazo em pacientes com infecções recorrentes, existem dados limitados de ensaios randomizados para orientar decisões de tratamento.
A avaliação clínica é particularmente desafiadora em pacientes institucionalizados devido ao comprometimento funcional, dificuldades de comunicação e a alta frequência de sintomas urinários crônicos decorrentes de condições como aumento da próstata ou incontinência relacionada a doenças neurológicas.
Recomendações e Ações para Pacientes
Com base nesta revisão abrangente, os pacientes devem:
- Buscar avaliação pronta para sintomas urinários, incluindo frequência, dor, febre ou desconforto lombar
- Garantir coleta adequada de urina antes de iniciar antibióticos para diagnóstico preciso
- Completar cursos completos de antibióticos conforme prescrito, especialmente para infecções prostáticas que requerem 30 dias de tratamento
- Seguir com avaliação urológica para infecções recorrentes a fim de identificar anormalidades subjacentes
- Discutir preocupações com resistência antibiótica com profissionais de saúde, especialmente se infecções anteriores envolveram organismos resistentes
- Considerar estratégias preventivas para infecções recorrentes, incluindo possível terapia supressiva de longo prazo quando apropriado
Os pacientes devem estar cientes de que a bacteriúria assintomática geralmente não deve ser tratada, pois o uso de antibióticos nesses casos promove resistência sem oferecer benefício.
Informações da Fonte
Título do Artigo Original: Urinary Tract Infections in Older Men
Autores: Anthony J. Schaeffer, M.D. e Lindsay E. Nicolle, M.D.
Publicação: The New England Journal of Medicine, 2016;374:562-71
DOI: 10.1056/NEJMcp1503950
Este artigo voltado para o paciente baseia-se em pesquisas revisadas por pares do The New England Journal of Medicine e fornece informações abrangentes sobre infecções do trato urinário em homens idosos, incluindo todos os dados principais, estatísticas e recomendações clínicas da publicação original.