Compreendendo os Aneurismas Cerebrais Não Rotos: Um Guia Abrangente para o Paciente

Sumário

• O Problema Clínico
• Fatores de Risco para Formação de Aneurisma
• História Natural e Risco de Rotura
• Exames de Imagem Diagnósticos
• Avaliação de Risco e Decisões de Tratamento
• Tratamento Conservador e Monitoramento
• Opções de Tratamento Intervencionista
• Considerações do Paciente e Qualidade de Vida
• Recomendações Clínicas
• Limitações do Estudo
• Informações da Fonte

O Problema Clínico

Os aneurismas intracranianos são dilatações anômalas ou pontos fracos nas paredes das artérias cerebrais. Representam a principal causa de hemorragia subaracnoide não traumática, um tipo de sangramento cerebral com alta mortalidade. Por isso, a detecção precoce e o tratamento dos aneurismas intracranianos não rotos (AICNRs) são essenciais para a segurança do paciente.

Uma ampla revisão sistemática de 68 estudos em 21 países, envolvendo 94.912 pacientes, revelou que a prevalência geral de AICNRs é de cerca de 3,2% na população sem outras condições médicas. A prevalência é maior em certos grupos, especialmente mulheres, pessoas com 30 anos ou mais (com pico entre 50 e 59 anos) e aquelas com histórico familiar de AICNRs, hemorragia subaracnoide, hipertensão ou doença renal policística autossômica dominante.

Cerca de 90% desses aneurismas são saculares (em forma de baga) e geralmente se formam em pontos de bifurcação arterial em locais específicos: artéria carótida interna, artérias comunicantes anterior e posterior e artéria cerebral média. Na parte posterior do cérebro (circulação posterior), são comuns na bifurcação da artéria basilar e ramos das artérias cerebelares. Até 20% dos pacientes com AICNRs apresentam aneurismas múltiplos.

Fatores de Risco para Formação de Aneurisma

Os fatores de risco para o desenvolvimento de aneurismas cerebrais dividem-se em modificáveis (alteráveis) e não modificáveis (inalteráveis). Compreendê-los é fundamental para prevenção e tratamento.

Fatores de risco modificáveis incluem:

• Tabagismo: Um estudo caso-controle com 206 pacientes com AICNR e 574 controles identificou o tabagismo como fator de risco independente
• Hipertensão arterial: O mesmo estudo constatou que a hipertensão é outro fator de risco independente
• Uso excessivo de álcool: Também pode contribuir para a formação de AICNRs

Curiosamente, a pesquisa mostrou que a hipercolesterolemia (possivelmente devido ao uso de estatinas) e a prática regular de exercícios foram associadas a menor risco de formação de aneurisma. Um estudo caso-controle multicêntrico com 113 pares pareados demonstrou que os fatores de risco atuam sinergicamente: mulheres fumantes tiveram quatro vezes mais risco, enquanto mulheres fumantes hipertensas tiveram sete vezes mais risco em comparação com mulheres não fumantes com pressão arterial normal.

Fatores de risco não modificáveis incluem:

• Sexo feminino: Mulheres têm aproximadamente o dobro do risco dos homens (proporção 2:1), especialmente após os 50 anos, possivelmente devido a fatores hormonais
• Idade avançada: O risco aumenta com a idade, principalmente após os 30 anos
• Predisposição genética: Histórico familiar aumenta significativamente o risco

Uma grande revisão sistemática e meta-análise com 116.570 pacientes identificou variações genéticas específicas (CDK2NB, EDNRA e SOX17) que contribuem para a formação de aneurismas. Esses genes estão envolvidos na regulação do ciclo celular, proliferação de músculo liso vascular e manutenção dos vasos sanguíneos.

Certas condições hereditárias também elevam o risco, incluindo doença renal policística autossômica dominante, coarctação da aorta, síndrome de Ehlers-Danlos, aldosteronismo remediável por glicocorticoides, doença de moyamoya e aneurismas da aorta torácica. Histórico familiar de AICNR ou hemorragia subaracnoide aumenta o risco de formação de aneurisma em 3,64 vezes e o risco de rotura em 2,5 vezes. Esse risco pode ser até 17 vezes maior entre fumantes com hipertensão.

História Natural e Risco de Rotura

Compreender a evolução natural dos aneurismas não rotos é crucial para decisões de tratamento. No entanto, prever quais aneurismas vão romper permanece desafiador, com dados limitados de longo prazo disponíveis.

Fatores-chave que aumentam o risco de rotura incluem:

• Sexo feminino
• Hipertensão
• Tabagismo
• Tamanho grande do aneurisma (≥7 mm)
• Forma irregular ou "saculação filha" (pequena protrusão)
• Múltiplos aneurismas
• Localização na artéria carótida interna ou artéria basilar
• Malformações arteriovenosas concomitantes

Pessoas com histórico familiar de AICNRs ou hemorragia subaracnoide tendem a sofrer rotura com aneurismas menores e em idades mais jovens, frequentemente com desfechos piores do que aquelas com aneurismas esporádicos.

Exames de Imagem Diagnósticos

Os AICNRs são tipicamente diagnosticados por angiotomografia computadorizada (angio-TC) ou angiorressonância magnética (angio-RM). Esses métodos de imagem são frequentemente realizados incidentalmente durante rastreamento de rotina em pacientes de alto risco ou ao avaliar sintomas como cefaleia crônica, tontura, problemas visuais ou sintomas neurológicos.

A angio-TC e angio-RM são preferidas para rastreamento de rotina por serem altamente sensíveis e não invasivas. A angiografia digital por subtração permanece o padrão-ouro para imagem detalhada, oferecendo visualização superior das características do aneurisma, detectando aneurismas muito pequenos e facilitando o planejamento do tratamento. É geralmente usada quando há alta suspeita clínica apesar de achados normais na angio-TC e angio-RM, ou para planejamento pré-tratamento.

Pacientes submetidos a esses exames devem ser avaliados quanto a possíveis contraindicações, como risco de nefropatia por contraste, e orientados sobre possíveis efeitos adversos, incluindo exposição à radiação (com angio-TC), efeitos nefrotóxicos e complicações raras da angiografia digital por subtração, como eventos tromboembólicos, infecção ou lesão vascular.

Avaliação de Risco e Decisões de Tratamento

O manejo dos AICNRs requer uma abordagem multidisciplinar e tomada de decisão compartilhada entre pacientes e profissionais de saúde. Vários sistemas de pontuação foram desenvolvidos para ajudar a avaliar o risco de rotura e orientar decisões de tratamento.

O escore PHASES (População, Hipertensão, Idade, Tamanho do aneurisma, Hemorragia subaracnoide prévia e Sítio do aneurisma) foi criado a partir de uma meta-análise de seis estudos prospectivos de coorte envolvendo 10.272 AICNRs em 8.382 pacientes acompanhados por 1 a 21 anos. Este escore estima o risco de rotura do aneurisma em 5 anos:

• Escore ≤2: risco de 0,4% (IC 95%, 0,1-1,5)
• Escore de 5: risco de 1,3% (IC 95%, 0,8-2,4)
• Escore de 10: risco de 5,3% (IC 95%, 3,5-8,0)
• Escore ≥12: risco de 17,8% (IC 95%, 15,2-20,7)

O risco geral de rotura de AICNR em 1 ano usando PHASES foi de 1,4% (IC 95%, 1,1-1,6), e o risco em 5 anos foi de 3,4% (IC 95%, 2,9-4,0). No entanto, o escore PHASES tem limitações: não inclui fatores de risco conhecidos como tabagismo, histórico familiar ou forma do aneurisma, e não foi validado em estudos prospectivos.

Outros estudos importantes forneceram insights adicionais:

• O International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms encontrou riscos anuais de rotura tão baixos quanto 0,05% para pequenos aneurismas da circulação anterior (<10 mm) em pacientes sem hemorragia subaracnoide prévia
• Os riscos aumentaram para 1% ao ano para aneurismas ≥10 mm e até 6% para aqueles ≥25 mm
• Pacientes com hemorragia subaracnoide prévia tiveram riscos anuais mais altos (~0,5%), mesmo para pequenos aneurismas
• O Japanese Unruptured Cerebral Aneurysm Study mostrou riscos anuais de rotura de 0,54% para aneurismas <7 mm, aumentando para 1-2% para aneurismas ≥7 mm, especialmente na circulação posterior

O Escore de Tratamento de Aneurisma Intracraniano Não Roto (UIATS) foi desenvolvido por 69 especialistas por meio de um processo de consenso Delphi e incorpora fatores de risco relacionados ao tratamento para personalizar o manejo. Outros sistemas de pontuação incluem um modelo finlandês que usa apenas quatro variáveis (idade, tabagismo, diâmetro do aneurisma e localização) e um modelo japonês do estudo UCAS que inclui idade, sexo, hipertensão, tamanho do aneurisma, localização e presença de saculação filha.

Para monitorar o crescimento do aneurisma, o escore ELAPSS (Hemorragia subaracnoide prévia, Localização do aneurisma, Idade, População, e Tamanho e Forma do aneurisma) foi desenvolvido a partir de dados agrupados de 10 coortes para avaliar o risco de crescimento do AICNR em 3 ou 5 anos. Isso ajuda a orientar intervalos de acompanhamento por imagem, especialmente para identificar pacientes com maior risco de crescimento que podem necessitar de monitoramento mais frequente.

Tratamento Conservador e Monitoramento

Para pacientes assintomáticos com AICNRs incidentais pequenos (<7 mm), o tratamento conservador é geralmente recomendado devido ao baixo risco de rotura. Esta abordagem foca na modificação dos fatores de risco conhecidos por contribuir para o crescimento do aneurisma.

Componentes-chave do tratamento conservador incluem:

• Abandono do tabagismo: Interrupção completa do uso de tabaco
• Controle da pressão arterial: Manutenção de níveis normais de pressão arterial
• Educação do paciente: Compreensão da condição, riscos e sinais de alerta
• Tomada de decisão compartilhada: Participação ativa nas escolhas de tratamento

Os pacientes devem ser informados sobre os riscos da hemorragia subaracnoide, reconhecer sinais de alerta como cefaleia em trovoada ("a pior dor de cabeça da minha vida") e paralisias de nervos cranianos, saber quando buscar atenção médica imediata e entender a importância do acompanhamento de longo prazo.

Pesquisas mostram que hipertensão não controlada está associada a um risco 6,1 vezes maior de crescimento do aneurisma em comparação com pacientes sem hipertensão, e 3,9 vezes maior risco em relação àqueles com hipertensão controlada.

O monitoramento de rotina geralmente envolve exames de imagem não invasivos como angio-TC ou angio-RM a cada 6 meses até o aneurisma estar estável, depois anualmente por 2-3 anos, e menos frequentemente posteriormente se nenhuma alteração for observada. A frequência pode ser aumentada para aneurismas de maior risco.

Opções de Tratamento Intervencionista

Para aneurismas de maior risco (tipicamente ≥7 mm de diâmetro localizados na circulação anterior), a intervenção pode ser recomendada. As duas principais abordagens são o tratamento endovascular e a clipagem cirúrgica.

Técnicas endovasculares são procedimentos minimamente invasivos realizados através dos vasos sanguíneos. Estas incluem:

• Embolização com coils: Inserção de minúsculas espirais de platina no aneurisma para promover coagulação
• Diversão de fluxo: Uso de stents especializados para redirecionar o fluxo sanguíneo para longe do aneurisma

As abordagens endovasculares estão associadas a menores riscos perioperatórios, mas maiores riscos de recidiva do aneurisma, necessitando retratamento.

Clipping cirúrgico envolve uma craniotomia (abertura do crânio) para colocar um minúsculo clip no colo do aneurisma, isolando-o da circulação. Isso proporciona resultados mais duradouros, mas carrega maiores riscos procedimentais, incluindo aqueles associados à cirurgia cerebral aberta.

A escolha entre essas abordagens depende de múltiplos fatores, incluindo tamanho, localização e formato do aneurisma, idade do paciente, saúde geral e expertise do cirurgião. O artigo enfatiza que as decisões de tratamento devem ser individualizadas por meio de decisão compartilhada entre pacientes e sua equipe de saúde.

Considerações do Paciente e Qualidade de Vida

Viver com um aneurisma intracraniano não roto pode causar ansiedade significativa e sofrimento psicológico. Saber que se tem uma potencial bomba-relógio na cabeça pode afetar profundamente a qualidade de vida, atividades diárias e saúde mental.

Considerações importantes para pacientes incluem:

• Apoio psicológico: Buscar aconselhamento ou grupos de suporte para manejar a ansiedade
• Educação do paciente: Compreender totalmente seu diagnóstico específico e riscos
• Decisão compartilhada: Ser um participante ativo nas escolhas de tratamento
• Adesão ao monitoramento: Manter consultas de acompanhamento regulares e exames de imagem
• Modificações no estilo de vida: Implementar mudanças para reduzir fatores de risco

Profissionais de saúde devem abordar esses aspectos psicológicos e fornecer recursos e suporte apropriados para ajudar pacientes a lidar com o fardo emocional de viver com um AICNR.

Recomendações Clínicas

Com base nas evidências apresentadas, o autor fornece estas recomendações clínicas para o tratamento de aneurismas intracranianos não rotos:

1. Avaliação de risco: Usar sistemas de pontuação validados como PHASES para estimar o risco de ruptura e guiar decisões de tratamento
2. Fatores de risco modificáveis: Implementar manejo agressivo da hipertensão e cessação completa do tabagismo
3. Imagem: Usar angiotomografia computadorizada (angio-TC) ou angiorressonância magnética (angio-RM) para detecção inicial e monitoramento; reservar angiografia por subtração digital para casos complexos ou planejamento de tratamento
4. Tratamento conservador: Recomendar para aneurismas pequenos (<7 mm), incidentais da circulação anterior com foco na modificação de fatores de risco e monitoramento regular
5. Consideração de intervenção: Considerar para aneurismas de maior risco (≥7 mm, circulação posterior, sintomáticos ou com características de alto risco)
6. Abordagem de tratamento: Escolher entre técnicas endovasculares (menor risco procedimental mas maior recorrência) e clipping cirúrgico (maior risco procedimental mas mais durável) baseado em fatores individuais do paciente e do aneurisma
7. Apoio psicológico: Abordar a ansiedade do paciente através de educação, suporte e decisão compartilhada
8. Monitoramento de longo prazo: Estabelecer protocolos de acompanhamento regulares baseados em perfis de risco individuais

Limitações do Estudo

Embora este artigo forneça orientação abrangente baseada em evidências atuais, várias limitações devem ser reconhecidas:

O escore PHASES, embora útil, não foi validado em estudos prospectivos e omite fatores de risco conhecidos como tabagismo, história familiar e formato do aneurisma. A maioria dos dados vem de estudos observacionais em vez de ensaios clínicos randomizados, o que limita conclusões definitivas sobre estratégias ótimas de tratamento.

Há variação significativa nas estimativas de risco de ruptura entre diferentes estudos e populações, particularmente entre coortes japonesas e ocidentais. Isso sugere que fatores étnicos e genéticos podem desempenhar papéis importantes que não são totalmente capturados nos modelos atuais de avaliação de risco.

Dados de longo prazo além de 5-10 anos são limitados tanto para história natural quanto para desfechos de tratamento, tornando verdadeiras previsões de longo prazo desafiadoras. Adicionalmente, a maioria dos estudos focou em fatores anatômicos e clínicos, com menos atenção à qualidade de vida e impacto psicológico, que são considerações cruciais para pacientes.

Informações da Fonte

Título do Artigo Original: Prática Clínica: Aneurismas Intracranianos Não Rotos
Autor: Christopher S. Ogilvy, M.D.
Publicação: The New England Journal of Medicine
Data de Publicação: 19 de junho de 2025
Volume e Edição: 2025;392:2357-66
DOI: 10.1056/NEJMcp2409371

Este artigo de linguagem acessível é baseado em pesquisa revisada por pares originalmente publicada no The New England Journal of Medicine. Foi adaptado para tornar informações médicas complexas acessíveis a pacientes enquanto preserva todos os dados científicos, estatísticas e achados da publicação original.