Compreendendo Lesões Ósseas Inesperadas: Um Guia para o Paciente sobre o Sistema de Classificação Bone-RADS

Sumário

• Introdução: Por que Essas Diretrizes São Importantes
• O que Essas Diretrizes Abrangem
• Como as Lesões Ósseas São Classificadas
• As Quatro Categorias de Conduta (Bone-RADS)
• Avaliação de Lesões Ósseas Detectadas por TC
• Avaliação de Lesões Ósseas Detectadas por Ressonância Magnética
• Fatores Clínicos Importantes
• O que Essas Diretrizes Não Podem Determinar
• Recomendações ao Paciente e Próximos Passos
• Informações da Fonte

Introdução: Por que Essas Diretrizes São Importantes

Lesões ósseas solitárias inesperadas são frequentemente descobertas durante exames de tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM) realizados por motivos não relacionados. Embora sejam achados comuns, até então não havia diretrizes claras e consistentes para o manejo dessas descobertas incidentais. A Society of Skeletal Radiology identificou essa lacuna e reuniu uma equipe de 12 especialistas em imagem óssea e um cirurgião oncológico ortopédico para desenvolver algoritmos de conduta baseados em evidências.

Esses especialistas revisaram a literatura médica atual e combinaram sua experiência clínica para criar o Sistema de Relato e Dados Ósseos (Bone-RADS, do inglês Bone Reporting and Data System). Este sistema oferece aos radiologistas, especialmente aos não especializados em ossos, caminhos claros para determinar quando uma lesão óssea pode ser ignorada com segurança, requer imagem adicional, precisa de monitoramento ao longo do tempo ou justifica biópsia imediata e encaminhamento a especialista. As diretrizes passaram por extensa revisão e ajustes com base no feedback da comunidade radiológica antes da publicação.

O principal objetivo dessas diretrizes é fornecer recomendações consistentes e baseadas em evidências para o manejo de achados ósseos incidentais, minimizando ansiedade desnecessária do paciente, exames adicionais e procedimentos. O sistema é ponderado para identificar corretamente lesões verdadeiramente benignas que não exigem ação adicional, garantindo que os pacientes não sejam submetidos a acompanhamento desnecessário por achados inofensivos.

O que Essas Diretrizes Abrangem

Estas diretrizes abordam especificamente lesões ósseas solitárias descobertas incidentalmente em exames de TC e RM em adultos. O comitê focou em lesões únicas porque pacientes com múltiplas lesões frequentemente têm câncer metastático ou condições sistêmicas que geralmente exigem biópsia e encaminhamento oncológico, independentemente das características de imagem. As diretrizes não se aplicam a crianças, pois pacientes pediátricos apresentam tipos diferentes de lesões ósseas e aspectos únicos da medula óssea que requerem avaliação separada.

Os algoritmos são projetados especificamente para lesões não relacionadas ao motivo do exame de imagem. Por exemplo, se uma RM de ombro foi realizada para avaliar dor no manguito rotador e revela uma lesão óssea, essa lesão seria considerada incidental se não estiver causando os sintomas no ombro. As diretrizes ajudam a determinar se essa lesão requer atenção ou pode ser ignorada com segurança.

É importante entender que essas diretrizes fornecem uma estrutura para avaliação, mas não substituem o julgamento clínico especializado ou consideram circunstâncias individuais do paciente. Elas padronizam a abordagem a esses achados comuns, mas não tratam de decisões avançadas de tratamento como cirurgia, radioterapia, quimioterapia ou terapia de ablação, que permanecem fora de seu escopo.

Como as Lesões Ósseas São Classificadas

As lesões ósseas são classificadas de forma diferente dependendo de serem detectadas em exames de TC ou RM. Em exames de TC, as lesões são categorizadas por sua densidade comparada ao osso normal, enquanto a classificação por RM foca nas características de sinal visíveis em diferentes sequências de imagem.

Para exames de TC, as lesões são classificadas como líticas (mais escuras que o osso normal), escleróticas (mais densas que o osso normal) ou de densidade mista (combinação de áreas claras e escuras). Lesões líticas são definidas como tendo atenuação menor que o osso trabecular normal em mais de 90% de seu volume, tipicamente medindo entre 0 e 200 unidades Hounsfield (UH), que é a medida padrão de densidade em exames de TC. Lesões gordurosas contendo gordura macroscópica medem entre -120 e -30 UH.

Lesões escleróticas têm densidade maior que o osso circundante, enquanto lesões de densidade mista contêm quantidades aproximadamente iguais de componentes escleróticos e líticos. Lesões escleróticas comuns incluem ilhas ósseas (enostoses) e metástases osteoblásticas, enquanto lesões de densidade mista frequentemente incluem lesões fibro-ósseas benignas, tumores de cartilagem, morte óssea (osteonecrose) e cistos articulares degenerativos.

Para detecção por RM, as lesões são primeiro classificadas por sua aparência em imagens ponderadas em T1 como hiperintensas (mais brilhantes que músculo) ou isointensas/hipointensas (mesmo brilho ou mais escuras que músculo). Lesões T1 hiperintensas podem conter gordura, como hemangiomas ósseos ou medula vermelha, enquanto a maioria dos tumores e metástases se enquadram na categoria isointensa/hipointensa. Essas lesões são posteriormente caracterizadas por sua aparência em imagens ponderadas em T2 como hipointensas (escuras), de intensidade intermediária ou hiperintensas (muito brilhantes, similares a líquido).

As Quatro Categorias de Conduta (Bone-RADS)

O sistema Bone-RADS fornece quatro recomendações claras de conduta que orientam o que deve ser feito quando uma lesão óssea incidental é descoberta:

Bone-RADS 1: Ignorar - A lesão é claramente benigna e não requer investigação adicional, monitoramento ou tratamento. Exemplos incluem ilhas ósseas (enostoses), fibromas não ossificantes e depósitos típicos de medula vermelha. Essas lesões têm características que permitem aos radiologistas identificá-las com alta confiança.

Bone-RADS 2: Realizar Modalidade de Imagem Diferente - A imagem atual não caracteriza totalmente a lesão, então é necessária imagem adicional com técnica diferente. Isso pode envolver obter uma RM se a lesão foi encontrada na TC, ou uma TC se encontrada na RM, ou potencialmente exames especializados como PET ou cintilografia óssea para avaliação adicional.

Bone-RADS 3: Realizar Imagem de Acompanhamento - A lesão é indeterminada, mas não mostra características preocupantes. A recomendação é repetir a mesma imagem após intervalos de tempo específicos para verificar mudanças. O cronograma padrão de acompanhamento é imagem em 6 meses, depois outros 6 meses (12 meses da descoberta), e então 12 meses após isso (24 meses da descoberta) para um total de 2 anos de monitoramento.

Bone-RADS 4: Biópsia e/ou Encaminhamento Oncológico - A lesão mostra características preocupantes que sugerem possível malignidade ou necessidade de tratamento. Esta recomendação dispara ação adicional imediata, tipicamente começando com encaminhamento a um oncologista ortopédico que determinará se biópsia, tratamento cirúrgico ou outra conduta é apropriada.

Avaliação de Lesões Ósseas Detectadas por TC

O processo de avaliação difere para lesões líticas versus escleróticas/mistas de densidade encontradas em exames de TC. Para todas as lesões, o primeiro passo é avaliar características preocupantes que justificariam imediatamente a classificação Bone-RADS 4.

Características preocupantes incluem dor especificamente atribuível à lesão, envolvimento cortical (incluindo destruição óssea, tunelização, escotadura, expansão ou espessamento), extensão para tecidos moles além do osso, fratura patológica (quebra através de osso anormal) ou reação periosteal agressiva (padrões de formação óssea nova sugerindo crescimento rápido). Qualquer dessas características classifica automaticamente a lesão como Bone-RADS 4, requerendo biópsia e/ou encaminhamento oncológico.

Para lesões líticas sem características preocupantes, o próximo passo é determinar se o paciente tem malignidade conhecida que comumente se espalha para ossos (como câncer renal, próstata, mama, pulmão ou tireoide). Se sim, a lesão é classificada como Bone-RADS 2 (imagem diferente necessária) ou Bone-RADS 3 (imagem de acompanhamento) para garantir que não é uma nova metástase.

Se não há histórico de câncer, o radiologista verifica gordura dentro da lesão (menos que -30 UH), o que indica condições benignas como lipoma intraósseo, hemangioma ou medula vermelha (Bone-RADS 1). O radiologista também procura características de cinco entidades benignas específicas: displasia fibrosa, fibroma não ossificante, encondroma, cisto subcondral e hemangioma. Se a lesão corresponde perfeitamente a qualquer desses padrões, é classificada como Bone-RADS 1.

Lesões que não se encaixam nessas categorias benignas, mas carecem de características preocupantes, podem representar várias condições, incluindo cistos ósseos aneurismáticos, cistos ósseos unicamerais, tumores de células gigantes, condroblastomas, condrossarcomas de células claras, mieloma ou metástase. Estas tipicamente recebem classificação Bone-RADS 4, embora alguns casos indeterminados possam ser designados Bone-RADS 2 ou 3 com base em características de imagem específicas.

O processo de avaliação para lesões escleróticas/mistas de densidade segue um caminho similar, começando com avaliação para características preocupantes que justificariam encaminhamento imediato (Bone-RADS 4). Sem características preocupantes, a avaliação considera histórico de câncer e características de imagem específicas que podem indicar condições benignas como ilhas ósseas, fibromas não ossificantes em cicatrização, infartos ósseos ou doença de Paget.

Avaliação de Lesões Ósseas Detectadas por Ressonância Magnética

A avaliação por RM começa com a análise da aparência da lesão em imagens ponderadas em T1. Se nenhuma sequência T1 está disponível, as diretrizes recomendam que o paciente retorne para imagem adicional incluindo sequências ponderadas em T1, pois esta informação é essencial para classificação adequada.

Lesões T1 hiperintensas (mais brilhantes que músculo) são avaliadas para conteúdo gorduroso usando imagem com sequência química, que pode detectar gordura microscópica. Lesões contendo gordura são tipicamente benignas (Bone-RADS 1), incluindo lipomas intraósseos, hemangiomas e depósitos de medula vermelha. Lesões sem gordura, mas com características benignas típicas, também podem ser classificadas como Bone-RADS 1.

Lesões T1 isointensas ou hipointensas (mesmo brilho ou mais escuras que músculo) requerem avaliação em imagens ponderadas em T2. Lesões T2 hipointensas (escuras) podem representar ilhas ósseas, metástases osteoblásticas ou outras lesões densas, enquanto lesões T2 hiperintensas (muito brilhantes, similares a líquido) poderiam incluir encondromas, cistos ósseos simples ou outras lesões contendo líquido.

Imagem pós-contraste (após injeção de contraste IV) ajuda a distinguir lesões císticas de tumores sólidos. Componentes sólidos que realçam levantam preocupação para malignidade, enquanto espaços preenchidos por líquido que não realçam são mais característicos de cistos benignos. Como na avaliação por TC, características preocupantes como dor atribuível à lesão, destruição cortical, extensão para tecidos moles ou aparência agressiva classificam automaticamente a lesão como Bone-RADS 4, independentemente de outras características.

Fatores Clínicos Importantes

Vários fatores clínicos influenciam significativamente como lesões ósseas devem ser manejadas. O mais importante é se o paciente tem histórico conhecido de câncer que comumente se espalha para ossos, particularmente cânceres renal, próstata, mama, pulmão ou tireoide. Nestes pacientes, mesmo lesões de aparência benigna podem requerer avaliação mais agressiva para excluir metástase.

A dor especificamente atribuível à lesão é outro fator crítico. No entanto, determinar se a dor provém da lesão ou de outras condições pode ser desafiador. Por exemplo, se uma lesão óssea incidental for encontrada em uma ressonância magnética do ombro realizada para dor no manguito rotador, pode ser necessária consulta ortopédica para determinar se a lesão está causando dor ou se o manguito rotador é a verdadeira fonte da dor.

As diretrizes enfatizam que se aplicam apenas a lesões solitárias descobertas incidentalmente. Pacientes com lesões múltiplas geralmente requerem abordagens de tratamento diferentes, uma vez que lesões ósseas múltiplas frequentemente indicam doença metastática ou condições sistêmicas que justificam avaliação abrangente, independentemente de quão benignas as lesões individuais possam parecer.

Esses fatores clínicos combinados com as características de imagem ajudam a determinar a categoria apropriada do Bone-RADS e as subsequentes recomendações de tratamento. O sistema foi projetado para equilibrar avaliação minuciosa com a evitação de procedimentos desnecessários, particularmente para lesões claramente benignas.

O Que Essas Diretrizes Não Podem Determinar

Embora essas diretrizes forneçam uma estrutura valiosa para o tratamento de lesões ósseas incidentais, elas têm limitações importantes. Elas não podem fornecer diagnósticos específicos para cada lesão—em vez disso, oferecem vias de tratamento baseadas em características de imagem e contexto clínico. Algumas lesões com características atípicas ou sobrepostas podem não se encaixar perfeitamente nos algoritmos.

As diretrizes não abordam decisões avançadas de tratamento, como abordagens cirúrgicas específicas, protocolos de radioterapia, esquemas de quimioterapia ou técnicas de ablação. Essas decisões de tratamento permanecem no domínio de ortopedistas oncologistas e outros especialistas com base na avaliação abrangente do paciente.

Há também subjetividade inerente na avaliação de algumas características de imagem, particularmente para lesões de densidade mista ou lesões com características limítrofes. Diferentes radiologistas podem interpretar a mesma lesão de forma ligeiramente diferente, embora os algoritmos sejam projetados para minimizar essa variabilidade ao fornecer vias de decisão claras.

As diretrizes presumem técnica e qualidade de imagem apropriadas. Imagens subótimas (devido a movimento do paciente, fatores técnicos ou protocolos incompletos) podem limitar a classificação precisa e necessitar a repetição de estudos ou a obtenção de incidências adicionais para avaliação adequada.

Finalmente, essas diretrizes não podem contemplar todos os cenários clínicos ou preferências do paciente. Elas fornecem recomendações baseadas em evidências, mas devem ser aplicadas criteriosamente dentro do contexto das circunstâncias individuais do paciente e em consulta com os médicos tratantes.

Recomendações ao Paciente e Próximos Passos

Se seu laudo de radiologia mencionar uma lesão óssea incidental e fornecer uma classificação Bone-RADS, eis o que as diferentes categorias geralmente significam para você:

Bone-RADS 1: Sua lesão aparenta ser definitivamente benigna e não requer nenhuma ação adicional. Você pode retomar atividades normais sem preocupação ou necessidade de imagens adicionais relacionadas a este achado.

Bone-RADS 2: Seu médico provavelmente recomendará imagens adicionais com uma modalidade diferente (como ressonância magnética se a lesão foi encontrada na tomografia computadorizada, ou tomografia computadorizada se encontrada na ressonância magnética) para melhor caracterizar a lesão. Esta é uma medida preventiva para garantir que nada preocupante seja negligenciado.

Bone-RADS 3: Seu médico recomendará acompanhamento por imagem em intervalos específicos (tipicamente 6 meses, 12 meses e 24 meses a partir da descoberta) para monitorar quaisquer alterações. A maioria das lesões Bone-RADS 3 permanece estável ou se resolve, mas o monitoramento garante a detecção precoce de quaisquer alterações que possam requerer tratamento diferente.

Bone-RADS 4: Seu médico o encaminhará a um ortopedista oncologista ou outro especialista para avaliação adicional, que pode incluir biópsia para determinar a natureza da lesão. Esta classificação não significa que você definitivamente tem câncer—muitas lesões Bone-RADS 4 revelam-se benignas—mas indica que avaliação minuciosa é necessária.

Independentemente da classificação, discuta os achados com seu médico, que pode explicar o que eles significam em sua situação específica e abordar quaisquer preocupações que você possa ter. Leve cópias de seus estudos de imagem e laudos para consultas com especialistas para garantir que eles tenham todas as informações necessárias para seu cuidado.

Informações da Fonte

Título do Artigo Original: Society of Skeletal Radiology– white paper. Guidelines for the diagnostic management of incidental solitary bone lesions on CT and MRI in adults: bone reporting and data system (Bone-RADS)

Autores: Connie Y. Chang, Hillary W. Garner, Shivani Ahlawat, Behrang Amini, Matthew D. Bucknor, Jonathan A. Flug, Iman Khodarahmi, Michael E. Mulligan, Jeffrey J. Peterson, Geoffrey M. Riley, Mohammad Samim, Santiago A. Lozano-Calderon, Jim S. Wu

Publicação: Skeletal Radiology (2022) 51:1743–1764

Nota: Este artigo de linguagem acessível ao paciente baseia-se em pesquisa revisada por pares publicada em um importante periódico médico. Visa traduzir informações médicas complexas para uma linguagem acessível, preservando todo o conteúdo científico essencial da publicação original.