Compreendendo a Regurgitação Tricúspide: Um Guia Abrangente para o Paciente

Sumário

• Introdução: A Válvula "Esquecida"
• Anatomia Cardíaca: Entendendo a Válvula Tricúspide
• Sintomas e Apresentação Clínica
• Quão Comum É a Regurgitação Tricúspide?
• Causas e Classificação da RT
• Regurgitação Tricúspide Secundária
• Implicações Clínicas para Pacientes
• Informações da Fonte

Introdução: A Válvula "Esquecida"

A válvula tricúspide é frequentemente chamada de "válvula esquecida" na cardiologia, pois historicamente recebeu menos atenção do que outras válvulas cardíacas. Acreditava-se que a regurgitação tricúspide (vazamento da válvula) era apenas um problema secundário, que se resolveria após o tratamento de outras condições cardíacas, especialmente a doença da válvula mitral. Hoje sabemos que isso não é verdade – a RT é uma condição séria por si só e exige atenção específica.

A RT é particularmente desafiadora de diagnosticar e tratar porque geralmente ocorre junto com outras doenças. Muitos clínicos a consideravam erroneamente um "espectador inocente" de problemas mais graves do coração esquerdo e dos pulmões. Na ausência de doença cardíaca esquerda evidente, os sintomas da RT grave – como edema (inchaço), fadiga e intolerância ao exercício – são frequentemente confundidos com sinais normais do envelhecimento, o que leva a atrasos perigosos no diagnóstico e no tratamento.

Estudos de história natural mostram claramente a necessidade de diagnóstico precoce: a sobrevida diminui progressivamente com o agravamento da RT, mesmo considerando outras condições de saúde. Lacunas no entendimento da doença, desafios diagnósticos e incertezas sobre o momento de intervir contribuíram para altas taxas de mortalidade em pacientes com RT grave, independentemente de terem recebido tratamento clínico ou não.

Anatomia Cardíaca: Entendendo a Válvula Tricúspide

Compreender a estrutura da válvula tricúspide ajuda a explicar por que a RT se desenvolve e como afeta o coração. A válvula tricúspide é a maior do coração e normalmente tem três folhetos de tamanhos desiguais, embora algumas pessoas saudáveis possam ter dois folhetos posteriores em vez de três. Esses folhetos são mais finos que os da válvula mitral e são sustentados por cordas tendíneas (estruturas semelhantes a tendões) ligadas aos músculos papilares no ventrículo direito.

O ânulo tricúspide (a estrutura em forma de anel que suporta a válvula) tem muito pouco tecido fibroso ou colágeno. Existem diferenças anatômicas importantes relacionadas ao sexo: os homens têm mais células miocárdicas e fibras elásticas, enquanto as mulheres têm um ânulo maior, mesmo considerando diferenças no tamanho do coração ou do corpo. O ânulo normal tem formato de sela e é dinâmico, aumentando no início da diástole (fase de relaxamento) e durante a sístole atrial (fase de contração), o que permite que grandes volumes de sangue fluam sob baixa pressão.

Devido ao tamanho amplo da válvula tricúspide, modelos experimentais sugerem que apenas 40% de dilatação anular pode resultar em RT clinicamente significativa, em comparação com 75% necessários para regurgitação mitral importante. Essa vulnerabilidade anatômica explica por que a válvula tricúspide é particularmente sensível a mudanças na estrutura e função do coração.

A artéria coronária direita e o nó atrioventricular (que controla o ritmo cardíaco) estão localizados muito próximos do ânulo tricúspide. Essa proximidade coloca essas estruturas em risco durante procedimentos cirúrgicos ou por cateter na válvula, com distâncias inferiores a 3 mm em algumas áreas, tornando o planejamento cuidadoso do procedimento essencial.

Sintomas e Apresentação Clínica

Pacientes com regurgitação tricúspide grave geralmente apresentam sinais e sintomas de insuficiência cardíaca direita crônica. Estes incluem:

• Retenção sistêmica de líquidos, levando a pressão venosa jugular elevada, edema periférico (inchaço nos membros) e ascite (acúmulo de líquido no abdome)
• Absorção intestinal reduzida e anasarca (inchaço generalizado)
• Reserva cardíaca diminuída, resultando em intolerância ao exercício, dispneia (falta de ar) e baixa capacidade funcional
• Débito cardíaco reduzido, com dano progressivo a órgãos-alvo devido à congestão venosa e fluxo sanguíneo inadequado

A doença em estágio terminal está associada à caquexia (síndrome consumptiva) resultante da má absorção de nutrientes, além de um estado pró-inflamatório sistêmico. Os sintomas de débito cardíaco reduzido são frequentemente confundidos com insuficiência cardíaca esquerda, atrasando ainda mais o diagnóstico adequado da RT.

Embora muitos sinais e sintomas da RT grave possam inicialmente responder a diuréticos (medicamentos para eliminar líquidos), o débito cardíaco reduzido e outras alterações neuro-hormonais podem levar a complicações sérias, incluindo doença hepática (síndrome cardiohepática) e doença renal (síndrome cardiorenal). A síndrome cardiohepática não apenas aumenta o risco de sangramento em pacientes com RT, mas também é um forte preditor independente de morte ou hospitalização por insuficiência cardíaca dentro de um ano após terapia por cateter da válvula tricúspide.

Arritmias atriais – particularmente fibrilação atrial (FA) – são comuns em pacientes com RT e ocorrem tanto em doença valvar recém-diagnosticada quanto progressiva. A FA tem sido associada à dilatação atrial esquerda e direita, dilatação anular e regurgitação valvar atrioventricular. O controle do ritmo está associado à redução da gravidade da RT, destacando a importância de manejar arritmias nesses pacientes.

Quão Comum É a Regurgitação Tricúspide?

Como em outras doenças valvares cardíacas, a prevalência da regurgitação tricúspide aumenta com a idade. Embora a doença valvar clinicamente significativa seja diagnosticada com mais frequência em homens no geral, a prevalência de RT clinicamente significativa pode ser até quatro vezes maior entre mulheres. O sexo feminino é um preditor independente tanto da gravidade quanto da progressão da RT.

Embora a base para essas diferenças sexuais não seja totalmente compreendida, a maior prevalência feminina de insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEP) e fibrilação atrial pode desempenhar papéis importantes. Além da idade avançada, sexo feminino e fibrilação atrial, outros preditores clínicos de RT grave e progressiva incluem pressão sistólica da artéria pulmonar elevada e aumento do tamanho atrial esquerdo, sugerindo que tanto a hipertensão pulmonar pré-capilar quanto pós-capilar contribuem para esse processo.

As estatísticas de mortalidade para RT são preocupantes. Estudos com pacientes com regurgitação tricúspide mostraram que o tratamento clínico da doença grave estava associado a taxas de mortalidade em 1 ano de 42% e 36%, respectivamente. Comparados a pessoas com RT leve ou nenhuma, aqueles com regurgitação moderada ou grave tiveram um risco de longo prazo de morte por qualquer causa aumentado por um fator de 2,0 a 3,2, mesmo após ajuste para idade e sexo.

Até a RT leve foi associada a um aumento de quase 30% na mortalidade por todas as causas em longo prazo. Um estudo recente de desfechos para diferentes doenças valvares mostrou que a mortalidade por todas as causas foi maior para RT (razão de risco 2,74) do que para doença da válvula aórtica (razão de risco 1,62) ou doença da válvula mitral (razão de risco 1,25). Isso significa que pacientes com RT têm desfechos de sobrevida significativamente piores do que aqueles com outras condições valvares comuns.

Preditores morfológicos de RT progressiva dependem do processo primário de doença cardiovascular. Para pacientes com hipertensão arterial pulmonar, os preditores incluem aumento do ventrículo direito, aumento da esfericidade do ventrículo direito, dilatação anular tricúspide e aumento da área de tenda dos folhetos tricúspides. Para pacientes com fibrilação atrial, a presença de tensionamento da válvula tricúspide, aumento do volume atrial esquerdo, aumento do diâmetro anular tricúspide e remodelamento do ventrículo direito predizem RT grave.

A progressão rápida para RT grave tem sido independentemente associada à mortalidade por todas as causas. Preditores de progressão rápida incluem a presença de cabos de marca-passo ou desfibrilador, RT leve (versus nenhuma), dilatação anular tricúspide e qualquer cirurgia valvar cardíaca sem cirurgia concomitante da válvula tricúspide. Em pacientes submetidos à cirurgia da válvula mitral, a progressão da RT está associada a eventos adversos clínicos.

Causas e Classificação da RT

A RT agora é classificada de acordo com um sistema refinado que reflete nossa melhor compreensão de diferentes mecanismos de doença e seus desfechos associados. A subdivisão tradicional em distúrbios primários dos folhetos e distúrbios secundários (não folhetos) foi atualizada com uma classificação mais abrangente:

1. Regurgitação Tricúspide Primária (5-10% dos casos) – Resulta de doença valvar intrínseca
2. Regurgitação Tricúspide Secundária (aproximadamente 80% dos casos) – A estrutura da válvula parece normal, mas não funciona adequadamente devido a outras alterações cardíacas
3. Regurgitação Tricúspide Relacionada a DCEI (aproximadamente 10-15% dos casos) – Causada por dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis (DCEI)

A RT primária ocorre como resultado de doença valvar intrínseca e pode ser causada por:

• Anomalias congênitas como anomalia de Ebstein (onde a válvula é deslocada para baixo)
• Endocardite infecciosa (infecção valvar)
• Doença reumática
• Doença cardíaca carcinóide (de tumores secretores de hormônios)
• Efeitos tóxicos de produtos químicos
• Tumores
• Trauma contuso
• Degeneração mixomatosa (fraqueza do tecido valvar)

A incidência de endocardite da válvula tricúspide está aumentando paralelamente ao maior uso de drogas intravenosas, resistência a antibióticos e uso de dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis. Uma meta-análise recente de 44 estudos incluindo 301 pacientes submetidos a desbulking de vegetação assistido por AngioVac mostrou que o tamanho da vegetação foi reduzido em mais de 50% em 89,2% dos pacientes.

Outras causas de RT primária incluem ruptura traumática do aparelho da válvula tricúspide por trauma torácico contuso – uma condição rara que pode passar despercebida até que os efeitos crônicos da sobrecarga volêmica causem sintomas de insuficiência cardíaca direita. A prevalência geral de RT após transplante cardíaco é de aproximadamente 20%, mas é mais alta no primeiro mês após o transplante e diminui com o tempo.

Regurgitação Tricúspide Secundária

Em pacientes com regurgitação tricúspide secundária, a estrutura intrínseca dos folhetos parece normal, mas anormalidades do átrio direito, ânulo tricúspide ou ventrículo direito impedem o fechamento adequado da válvula. A RT secundária foi subdividida em duas categorias principais:

RT Secundária Atrial (10-25% dos casos de RT secundária) é caracterizada por folhetos de aparência normal que falham em coaptar (fechar adequadamente) devido a marcada dilatação anular e atrial. Os folhetos mostram tensionamento ou tenda mínimos, e a estrutura e função do ventrículo direito são tipicamente normais. Este tipo está associado à fibrilação atrial, fração de ejeção ventricular esquerda normal (>60%), elevação mínima das pressões da artéria pulmonar e ausência de doença valvar do lado esquerdo.

RT Secundária Ventricular envolve dilatação do ventrículo direito (principalmente da parede livre do ventrículo médio), levando ao deslocamento apical dos músculos papilares e tensionamento dos folhetos tricúspides. Esta forma está associada a pressões aumentadas da artéria pulmonar (≥50 mm Hg) e função ventricular direita reduzida.

Pacientes com RT secundária atrial são mais frequentemente do sexo feminino com função ventricular esquerda normal, enquanto aqueles com RT secundária ventricular são mais frequentemente do sexo masculino com função ventricular esquerda reduzida. O tamanho do átrio direito é significativamente maior na RT secundária atrial, enquanto o diâmetro ventricular direito está mais aumentado na RT secundária ventricular.

A RT secundária atrial de longa duração também pode progredir para envolver dilatação ventricular direita, criando uma aparência morfológica mista com restrição dos folhetos. Compreender essas distinções é importante porque podem influenciar as decisões de tratamento e os desfechos.

Implicações Clínicas para Pacientes

Esta revisão abrangente da regurgitação tricúspide traz várias implicações importantes para pacientes:

O diagnóstico precoce é crítico - As altas taxas de mortalidade associadas à RT (36-42% em um ano para casos graves tratados clinicamente) ressaltam a importância de reconhecer os sintomas precocemente. Pacientes e médicos devem estar particularmente atentos a sinais de insuficiência cardíaca direita - especialmente edema, fadiga e intolerância ao exercício - e não descartá-los como envelhecimento normal.

Mulheres têm maior risco - A constatação de que mulheres podem ter até quatro vezes mais probabilidade de desenvolver RT significativa sugere que pacientes do sexo feminino e seus médicos devem ser especialmente vigilantes quanto à saúde das válvulas cardíacas. Esse risco aumentado pode estar relacionado à maior prevalência de insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada e fibrilação atrial em mulheres.

Avaliação abrangente é essencial - Como a RT frequentemente ocorre junto com outras condições como fibrilação atrial, doença cardíaca esquerda e hipertensão pulmonar, os pacientes necessitam de avaliação cardíaca completa para identificar todos os fatores contribuintes. O tratamento deve abordar não apenas a válvula incompetente, mas também essas condições subjacentes.

O momento do tratamento importa - A abordagem histórica de ignorar a RT durante outras cirurgias cardíacas parece equivocada, considerando evidências de que o tratamento concomitante da RT melhora os desfechos de longo prazo. Pacientes que enfrentam cirurgia cardíaca devem discutir a avaliação da válvula tricúspide com sua equipe cardiológica.

Novos tratamentos oferecem esperança - O desenvolvimento de terapias por cateter para válvula tricúspide oferece opções menos invasivas para pacientes de alto risco que não podem se submeter à cirurgia cardíaca aberta. No entanto, identificar o momento certo para intervenção permanece desafiador e requer discussão cuidadosa entre pacientes e seus especialistas cardíacos.

Pacientes com sintomas sugestivos de possível RT devem buscar avaliação por um cardiologista, preferencialmente com expertise em doença valvar cardíaca. Os testes diagnósticos normalmente incluem ecocardiografia (ultrassom cardíaco), que pode avaliar a gravidade da regurgitação e seu impacto na função cardíaca. Testes adicionais como ressonância magnética cardíaca ou cateterismo cardíaco direito podem ser necessários em alguns casos.

Informações da Fonte

Título do Artigo Original: Regurgitação Tricúspide
Autores: Rebecca T. Hahn, M.D.
Publicação: The New England Journal of Medicine, 18 de maio de 2023
DOI: 10.1056/NEJMra2216709

Este artigo de linguagem acessível é baseado em pesquisa revisada por pares do Columbia University Irving Medical Center e do New York-Presbyterian Hospital. O trabalho original fornece uma revisão abrangente da regurgitação tricúspide, incluindo sua anatomia, epidemiologia, classificação e implicações clínicas.