Esta revisão abrangente explica que os nódulos tireoidianos são extremamente comuns, sendo detectados em até 70% das pessoas por meio de ultrassonografia, mas apenas 7 a 15% são cancerosos. O artigo detalha uma abordagem sistemática de avaliação, que inclui exame clínico, dosagem sanguínea de TSH, ultrassom e, quando necessário, biópsia por punção aspirativa com agulha fina (PAAF). As principais recomendações destacam que o rastreamento rotineiro de câncer não é benéfico para a maioria das pessoas, testes moleculares podem auxiliar na interpretação de biópsias inconclusivas, e as decisões de tratamento devem ser personalizadas com base no risco de câncer e nas preferências do paciente.

Compreendendo Nódulos Tireoidianos: Diagnóstico e Tratamento para Pacientes

Sumário

• Introdução: O Que São Nódulos Tireoidianos?
• Quão Comuns São os Nódulos Tireoidianos?
• Fatores de Risco para Câncer de Tireoide
• Abordagem de Avaliação Abrangente
• História Médica e Exame Físico
• Testes Laboratoriais
• Estudos de Imagem
• Biópsia por Punção Aspirativa com Agulha Fina (PAAF)
• Avanços em Testes Moleculares
• Opções de Tratamento e Conduta
• Monitoramento e Acompanhamento em Longo Prazo
• Limitações e Considerações do Estudo
• Recomendações para Pacientes
• Informações da Fonte

Introdução: O Que São Nódulos Tireoidianos?

Nódulos tireoidianos são uma condição muito comum, caracterizada por crescimentos anormais na glândula tireoide, localizada na base do pescoço. Esses nódulos podem ser sólidos ou preenchidos por líquido e variam muito em sua apresentação — algumas pessoas conseguem senti-los, enquanto outras os descobrem por acaso durante exames de imagem realizados por outros motivos.

A importância de identificar nódulos tireoidianos está na necessidade de avaliar a função da tireoide, verificar se estão causando sintomas por compressão de estruturas vizinhas e, principalmente, descartar a possibilidade de câncer. Embora a grande maioria dos nódulos seja benigna (não cancerosa), cerca de 7 a 15% são malignos, tornando a avaliação adequada essencial.

Quão Comuns São os Nódulos Tireoidianos?

Nódulos tireoidianos são muito comuns na população em geral. Aproximadamente 5% das pessoas têm nódulos palpáveis ao exame físico. No entanto, com o uso da ultrassonografia, que é muito mais sensível, os médicos detectam nódulos em até 70% das pessoas.

A prevalência aumenta com a idade, sendo mais frequente em idosos. Curiosamente, quando nódulos são descobertos incidentalmente em tomografias por emissão de pósitrons (PET) feitas por outros motivos, há 35% de chance de serem malignos — uma probabilidade significativamente maior do que a observada com outros métodos.

A maioria dos nódulos tireoidianos se origina das células foliculares da tireoide. Nódulos foliculares benignos, isolados ou como parte de um bócio multinodular (tireoide aumentada com múltiplos nódulos), são os tipos mais comuns. Os cânceres de tireoide incluem carcinoma papilífero (cerca de 85% dos casos), carcinoma folicular (incluindo a variante de células de Hürthle, cerca de 12%), carcinoma medular (2%) e carcinoma anaplásico (menos de 1%).

Fatores de Risco para Câncer de Tireoide

Certos fatores aumentam significativamente o risco de um nódulo ser canceroso. Esses incluem:

• Exposição à radiação: Irradiação na região de cabeça e pescoço durante a infância, radioterapia corporal total para transplante de medula óssea, exposição a precipitação radioativa ou outras fontes (como tratamentos antigos para acne ou marcas de nascença, ou exposição ocupacional)
• História familiar: Câncer de tireoide em parente de primeiro grau ou síndromes genéticas hereditárias associadas (síndrome de Cowden, complexo de Carney, neoplasia endócrina múltipla tipo 2, síndrome de Werner, polipose familiar)
• Características do nódulo: Nódulos em crescimento ou com crescimento rápido
• Fatores demográficos: Sexo masculino, idade inferior a 20 ou superior a 70 anos
• Achados no exame físico: Linfadenopatia cervical (linfonodos inchados no pescoço), rouquidão, nódulos duros/irregulares ou fixos aos tecidos circundantes
• Resultados de exames: TSH no limite superior da normalidade ou elevado, características suspeitas no ultrassom, PET scan positivo ou níveis séricos de calcitonina acima de 50–100 pg/mL

Apesar desses fatores, é importante lembrar que o câncer de tireoide geralmente tem um prognóstico excelente. A taxa de sobrevida global em 5 anos é de 96,1%, e para pacientes que sobrevivem um ano após o diagnóstico, essa taxa sobe para 98,2%. Essa perspectiva favorável deve-se principalmente ao carcinoma papilífero, que é a forma mais comum e tratável.

Abordagem de Avaliação Abrangente

A avaliação de nódulos tireoidianos envolve quatro componentes principais:

1. História clínica e exame físico
2. Dosagem do hormônio tireoestimulante sérico (TSH)
3. Ultrassonografia da tireoide realizada por especialista
4. Biópsia por punção aspirativa com agulha fina (PAAF) quando indicada, com base no tamanho e características do nódulo

Se o nível de TSH estiver suprimido (baixo), pode ser recomendada uma cintilografia da tireoide com tecnécio-99 (99Tc) para diferenciar entre tipos de nódulos. Esse exame identifica nódulos "quentes" (raramente cancerosos), bócio multinodular tóxico ou, menos comumente, tireoidite ou doença de Graves associadas a nódulos.

Vale ressaltar que o rastreamento rotineiro de câncer de tireoide não é recomendado para a população em geral. O United States Preventive Services Task Force recomenda especificamente contra o rastreamento em adultos assintomáticos, exceto para pessoas de alto risco, como aquelas com histórico de exposição à radiação na infância ou adolescência ou com síndromes genéticas hereditárias relacionadas.

História Médica e Exame Físico

Quando um nódulo tireoidiano é identificado, o médico realiza uma história completa e um exame físico. O exame do pescoço, incluindo palpação da tireoide e dos linfonodos cervicais, deve fazer parte da avaliação de rotina.

O câncer de tireoide geralmente se apresenta como um nódulo indolor. Muitas vezes, os pacientes não percebem seu crescimento. Um crescimento rápido recente pode indicar câncer agressivo e pode estar associado a dor — um quadro que deve ser diferenciado da tireoidite nodular subaguda, comummente acompanhada de febre.

Um aumento súbito, especialmente com dor de início abrupto, sugere hemorragia em um nódulo, raramente associada à malignidade. Rouquidão pode indicar infiltração do nervo laríngeo recorrente por câncer. Sintomas compressivos podem incluir disfagia (dificuldade para engolir), desconforto no pescoço em certas posições (como ao deitar) e, raramente, dispneia (falta de ar) ou sibilos.

Durante o exame físico, os médicos avaliam o tamanho, a localização e a textura dos nódulos. Sinais como firmeza, fixação, disfonia e linfadenopatia cervical sugerem malignidade, embora muitas vezes o câncer de tireoide não apresente características clínicas evidentes.

Testes Laboratoriais

O hormônio tireoestimulante sérico (TSH) deve ser dosado em todos os pacientes com nódulo tireoidiano. A maioria terá um nível normal de TSH. Um TSH baixo ou suprimido pode indicar um nódulo hiperfuncionante ou bócio tóxico, casos em que devem ser dosados também os níveis de tiroxina livre (T4L) e/ou triiodotironina livre (T3L).

Incomumente, a doença de Graves pode ocorrer no contexto de um bócio multinodular. Um TSH persistentemente suprimido com T4L e T3L normais define hipertireoidismo subclínico — condição associada a maior risco de fibrilação atrial e perda óssea, especialmente em mulheres pós-menopáusicas, e de evoluir para tireotoxicose franca.

A tireoidite de Hashimoto, que pode ter uma fase hipertiroidea transitória, é a causa usual de TSH elevado ou hipotireoidismo. TSH elevado ou no limite superior da normalidade tem sido associado a maior risco de malignidade em nódulos tireoidianos.

A dosagem de anticorpo receptor de TSH ou antitireoperoxidase não é indicada rotineiramente, a menos que se suspeite de doença autoimune. A dosagem de calcitonina sérica também não é recomendada, exceto para familiares de portadores de neoplasia endócrina múltipla tipo 2 e pacientes com imagem e citologia suspeitas não compatíveis com carcinoma papilífero.

Estudos de Imagem

Todos os pacientes com nódulos tireoidianos palpáveis ou detectados em outros exames de imagem devem realizar uma ultrassonografia da tireoide com um especialista. O exame permite documentar o tamanho da glândula, a localização e as características dos nódulos, além de frequentemente identificar nódulos não palpáveis.

Características ultrassonográficas suspeitas para malignidade incluem nódulos sólidos ou predominantemente sólidos, mais altos que largos, hipoecóicos (mais escuros que o tecido circundante), com margens irregulares, microcalcificações, ausência de halo e vascularidade aumentada. Nódulos muito provavelmente benignos são os puramente císticos, com ecos coloides típicos (artefato de anel ou cauda de cometa) ou esponjiformes (componentes multicísticos ocupando mais de 50% do volume).

Com base nessas características, a American Thyroid Association (ATA) classifica os nódulos em categorias de risco para auxiliar na seleção daqueles que devem ser submetidos à PAAF. Alguns serviços de radiologia na Austrália começaram a adotar o sistema TI-RADS do American College of Radiology para laudos padronizados.

Diferentemente do ultrassom, que avalia a estrutura, a cintilografia da tireoide com radionuclídeo (tecnécio-99, 99Tc) avalia a função do nódulo. Deve ser realizada apenas quando o TSH estiver suprimido, para diagnosticar nódulos hiperfuncionantes ("quentes") ou bócio multinodular tóxico. Não é indicada se o TSH for normal ou elevado.

Em casos de bócio multinodular com sintomas compressivos, uma tomografia computadorizada (TC) sem contraste é útil para avaliar extensão retroesternal, desvio traqueal e calibre do lúmen traqueal. O uso de contraste intravenoso é controverso, pois melhora a resolução estrutural, mas pode adiar a terapia com iodo radioativo após tireoidectomia por cerca de 2 meses.

Biópsia por Punção Aspirativa com Agulha Fina (PAAF)

A PAAF fornece avaliação citológica de nódulos tireoidianos, com o objetivo principal de reduzir cirurgias desnecessárias e facilitar procedimentos únicos em vez de múltiplos para carcinomas papilífero e medular. As diretrizes da ATA de 2015 recomendam PAAF para nódulos de 1,5 cm ou maiores, ou de 1,0 cm ou maiores com características ultrassonográficas de risco intermediário ou alto.

Não há evidências de que a investigação rotineira de nódulos suspeitos menores que 1,0 cm melhore os desfechos. Linfonodos suspeitos devem ser submetidos à PAAF para citologia, e lavados da agulha devem ser coletados para dosagem de tireoglobulina. Um linfonodo normal não contém tireoglobulina, e uma concentração mensurável é suspeita para metástase de câncer de tireoide.

Para nódulos com características de muito baixo risco, como aspecto esponjiforme ou puramente cístico, a PAAF pode ser limitada a nódulos de 2,0 cm ou maiores; alternativamente, esses nódulos podem ser monitorados quanto a alterações clínicas ou ultrassonográficas. O monitoramento também é apropriado para pacientes com expectativa de vida limitada ou risco cirúrgico inaceitável.

Em bócios multinodulares, cada nódulo deve ser avaliado individualmente para PAAF com base nos critérios mencionados. Na maioria dos casos, poucos ou nenhum nódulo justifica a biópsia. Quando a PAAF não é indicada, uma nova ultrassonografia pode ser considerada em 12–24 meses.

A citopatologia tireoidiana deve ser relatada de acordo com o Sistema de Bethesda. Cerca de 70% das PAAFs são benignas, 10–15% são indeterminadas (lesão folicular/atipia de significado indeterminado [LFA/ASI] e neoplasia folicular/suspeita para neoplasia folicular [NF/SNF]), e cerca de 15% são não diagnósticas ou insatisfatórias.

A taxa de resultados não diagnósticos pode ser reduzida com a seleção adequada de nódulos, realização da PAAF sob guia ultrassonográfico, duas a cinco passadas da agulha, direcionamento para componentes sólidos em nódulos císticos, verificação imediata do material e avaliação por citopatologista experiente.

Avanços em Testes Moleculares

A análise molecular do material da PAAF — ainda não amplamente disponível na Austrália — tende a melhorar a seleção de nódulos para cirurgia ao avaliar mutações associadas ao câncer. Esses testes analisam marcadores genéticos que ajudam a distinguir entre nódulos benignos e malignos quando a citologia é incerta.

O Classificador de Expressão Gênica Afirma analisa a expressão de mRNA de 167 genes, oferecendo um alto valor preditivo negativo de 94–95% em nódulos com citologia indeterminada, sendo útil para descartar malignidade e evitar cirurgia imediata. Outro teste, o ThyGenX, usa sequenciamento de próxima geração para identificar alterações em oito genes associados ao câncer, além de marcadores de fusão por RNA, com valor preditivo negativo de 94% e positivo de 74%.

O ThyroSeq v2 analisa uma gama maior de mutações e fusões gênicas que o ThyGenX e pode oferecer melhores valores preditivos, embora mais estudos sejam necessários. Embora promissores, não se sabe se o desempenho dessas ferramentas em centros especializados será o mesmo no cuidado rotineiro, sendo necessária validação adicional.

Opções de Tratamento e Conduta

Um nódulo quente solitário ou um bócio multinodular tóxico com TSH persistentemente suprimido geralmente devem ser tratados com iodo radioativo (131I). Se medicação antitireoidiana for usada previamente, o 131I deve ser administrado enquanto o TSH ainda estiver suprimido, para proteger o tecido não autônomo e reduzir o risco de hipotireoidismo. Cirurgia pode ser preferida para lesões tóxicas grandes, imagens suspeitas ou pacientes jovens.

A tireoidectomia total é indicada para citologia diagnóstica ou suspeita de malignidade. Também pode ser considerada para citologia indeterminada (LFA/ASI e NF/SNF) na presença de fatores de alto risco ou se marcadores moleculares forem preditivos de malignidade.

Na Austrália, a tireoidectomia total tem sido a conduta usual para quase todos os cânceres de tireoide. As diretrizes mais recentes da ATA permitem considerar a hemitoroidectomia para carcinomas de baixo risco de até 4,0 cm, mas destacam que "o tratamento deve ser individualizado", dada a falta de evidências definitivas.

Por exemplo, em 1465 pacientes japoneses com carcinoma papilífero menor que 1,0 cm acompanhados por 10 anos, menos de 10% progrediram e não houve mortes. Carcinoma folicular minimamente invasivo menor que 4,0 cm também pode ser tratado com hemitoroidectomia — uma prática amplamente aceita.

A dissecção de linfonodos por compartimento é necessária para linfonodos comprometidos, geralmente em carcinomas papilífero e medular, mas ocasionalmente em folicular e de células de Hürthle. A dissecção profilática permanece controversa. A ressecção cirúrgica é a melhor opção quando possível e pode envolver excisão parcial de estruturas invadidas, na ausência de metástases distantes.

Monitoramento e Acompanhamento de Longo Prazo

Uma lobectomia diagnóstica pode ser justificada em casos de incerteza ou preferência do paciente. Uma abordagem conservadora é razoável para alto risco cirúrgico ou expectativa de vida curta. Se um nódulo com PAAF indeterminada for monitorado, uma nova ultrassonografia deve ser feita em 6–12 meses, e a PAAF repetida se houver aumento de 50% no volume ou de 20% em pelo menos duas dimensões (mínimo de 2 mm).

Para pacientes jovens com nódulos grandes ou em crescimento, pode ser prático considerar cirurgia mesmo para nódulos aparentemente benignos, em vez de observação contínua e rebiópsias, especialmente se a remoção futura parecer inevitável.

Outra área controversa é a oferta de cirurgia para nódulos maiores que 4,0 cm com PAAF benigna. Uma análise retrospectiva de 7348 nódulos (13% cancerosos) mostrou que 10,5% dos nódulos de 1,0–1,9 cm eram cancerosos, contra 15% dos maiores que 2,0 cm. Um estudo prospectivo com 382 nódulos maiores que 4,0 cm relatou taxa de câncer de 22% e taxa de falso-negativo de 10,4%.

Ainda há incerteza sobre a frequência ideal de acompanhamento para nódulos com PAAF benigna (risco de malignidade de 0–3%). É razoável repetir o ultrassom após 12–24 meses. Se o nódulo crescer, a PAAF deve ser repetida. Se a citologia for novamente benigna, mais exames podem não ser necessários, a menos que haja características suspeitas ou alteração clínica.

A terapia de supressão com tiroxina para retardar o crescimento do nódulo não é recomendada, por não ser eficaz e estar associada a efeitos adversos.

Limitações e Considerações do Estudo

Esta revisão reconhece várias limitações importantes no entendimento atual dos nódulos tireoidianos. Apesar de serem muito comuns, há escassez de ensaios clínicos randomizados para orientar a tomada de decisão, em parte devido ao bom prognóstico geral do câncer de tireoide.

As recomendações das diretrizes, como as da ATA, baseiam-se largely em estudos observacionais e opinião de especialistas. O principal desafio é identificar nódulos malignos evitando o uso excessivo de ultrassom, PAAF e cirurgia.

Esse equilíbrio deve ser considerado à luz de evidências recentes dos EUA, Reino Unido e Austrália, sugerindo que o aumento na incidência de câncer de tireoide nas últimas três décadas não se deve apenas ao sobrediagnóstico, mas também a um aumento real. Possíveis razões incluem maior exposição a fatores modificáveis, como obesidade e influências ambientais além da radiação ionizante, como exposições químicas.

Recomendações ao Paciente

Com base nesta revisão, pacientes com nódulos tireoidianos devem:

1. Garantir avaliação adequada com todos os quatro componentes: história/exame físico, dosagem de TSH, ultrassom especializado e PAAF quando indicada
2. Compreender que a maioria dos nódulos é benigna, com apenas 7–15% cancerosos
3. Reconhecer que o câncer de tireoide geralmente tem excelente prognóstico com tratamento adequado
4. Discutir fatores de risco pessoais com seu profissional de saúde
5. Considerar testes moleculares se a biópsia for indeterminada
6. Participar ativamente das decisões de tratamento, que devem ser individualizadas
7. Aderir aos cronogramas de acompanhamento recomendados
8. Evitar rastreamento desnecessário, a menos que tenham fatores de alto risco específicos

Os pacientes devem manter comunicação aberta com sua equipe de saúde e buscar cuidado de especialistas em distúrbios tireoidianos quando necessário.

Informações da Fonte

Título do Artigo Original: Nódulos tireoidianos: diagnóstico e conduta

Autores: Rosemary Wong, Stephen G. Farrell, Mathis Grossmann

Publicação: Medical Journal of Australia

Nota: Este artigo de linguagem acessível ao paciente é baseado em pesquisa revisada por pares publicada no Medical Journal of Australia e representa uma tradução abrangente do conteúdo científico original para fins educacionais.