Este estudo de caso analisa uma mulher de 64 anos que apresentou início súbito da pior cefaleia de sua vida. A avaliação médica detectou sangramento na superfície do cérebro (hemorragia subaracnoidea convexal) e elevação de enzimas cardíacas. Após exames detalhados, os médicos diagnosticaram síndrome de vasoconstrição cerebral reversível (SVCR) associada à cardiomiopatia induzida por estresse (cardiomiopatia de takotsubo), condição na qual o estresse emocional provoca constrição temporária dos vasos sanguíneos cerebrais e enfraquecimento do músculo cardíaco.
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Compreendendo a Cefaleia em Trovoada: Um Estudo de Caso de Dor de Cabeça Súbita e Intensa e Suas Causas
Sumário
- Apresentação do Caso: A Pior Dor de Cabeça da Vida da Paciente
- Exame Inicial e Resultados de Exames
- Achados de Imagem
- Diagnóstico Diferencial: O Que Poderia Causar Isso?
- Entendendo a Cefaleia em Trovoada
- Causas Comuns de Cefaleia em Trovoada
- Causas Incomuns e Raras
- Diagnóstico Final e Explicação
- O Que Isso Significa para os Pacientes
- Limitações Deste Estudo de Caso
- Recomendações ao Paciente
- Informações da Fonte
Apresentação do Caso: A Pior Dor de Cabeça da Vida da Paciente
Uma mulher de 64 anos foi avaliada no pronto-socorro após relatar uma dor de cabeça súbita e intensa, que descreveu como "a pior da minha vida". Os sintomas começaram quando ela se levantou para falar em uma reunião de condomínio.
A dor surgiu de repente, com caráter pulsátil, bilateral e frontal, atingindo intensidade máxima em segundos. A paciente classificou a dor como 10 em 10 na escala. A sensação foi tão forte que ela não conseguiu terminar sua fala e teve a impressão de que iria desmaiar.
Ela apresentou náuseas, mas sem vômitos. Como os sintomas não melhoraram após 30 minutos, o serviço de emergência foi acionado, e ela foi levada ao hospital. Repetidamente, disse ao marido: "Tem algo muito errado", indicando que percebeu que essa dor era diferente de qualquer outra que já tivesse sentido.
Exame Inicial e Resultados de Exames
O histórico médico da paciente incluía hipertensão e doença discal cervical com dor crônica nessa região. Suas medicações eram hidroclorotiazida (um anti-hipertensivo) e estrogênios conjugados orais, tomados a cada 3 dias para sintomas da menopausa.
No exame, seus sinais vitais eram:
- Temperatura: 36,3°C (normal)
- Pressão arterial: 157/77 mm Hg (elevada)
- Frequência cardíaca: 77 batimentos por minuto (normal)
- Frequência respiratória: 16 respirações por minuto (normal)
- Saturação de oxigênio: 96% em ar ambiente (normal)
O exame neurológico foi normal, incluindo fala, função dos nervos cranianos, campos visuais, força motora, sensibilidade, reflexos e função cerebelar. Exames de sangue, como glicose, eletrólitos, hemograma completo, função renal e coagulação, estavam todos normais.
Outros resultados mostraram:
- Velocidade de hemossedimentação: 8 mm por hora (normal: 0-20)
- Proteína C reativa: 2,7 mg por litro (normal: <8,0)
- Troponina T: 0,36 ng por mililitro (elevada, normal: <0,03)
O eletrocardiograma revelou ritmo sinusal com bloqueio atrioventricular de primeiro grau e depressões difusas do segmento ST submilimétricas.
Achados de Imagem
A tomografia computadorizada (TC) de crânio sem contraste, feita duas horas após o início da dor, mostrou hemorragia subaracnoidea ao longo do lobo parietal superior esquerdo e sulcos parietais paramedianos. Esse padrão é conhecido como hemorragia subaracnoidea convexal, em que o sangramento ocorre na superfície do cérebro, e não na base, como é típico em sangramentos aneurismáticos.
A angiotomografia de crânio com contraste evidenciou estreitamento segmentar difuso e sutil de múltiplos ramos arteriais distais dos vasos intracranianos. Não havia sinais de aneurisma ou outras anormalidades vasculares que justificassem o sangramento.
Diagnóstico Diferencial: O Que Poderia Causar Isso?
A equipe médica considerou várias causas possíveis para o quadro, focando em três elementos-chave: a cefaleia em trovoada, a hemorragia subaracnoidea convexal e o nível elevado de troponina.
Cefaleia em trovoada refere-se a uma dor de cabeça intensa que atinge o pico em minutos. A Sociedade Internacional de Cefaleia a define como uma dor severa, de início abrupto (atingindo o máximo em menos de 1 minuto), com duração de pelo menos 5 minutos, e não explicada por outro diagnóstico. No entanto, pesquisas mostram que cerca de 15% dos pacientes com hemorragia subaracnoidea aneurismática relatam dor que atingiu o pico após 1 minuto, e alguns até 60 minutos depois.
Entendendo a Cefaleia em Trovoada
A cefaleia em trovoada é uma emergência médica que exige avaliação imediata. Cerca de 2% de todas as visitas ao pronto-socorro envolvem avaliação de dor de cabeça, e 15% dessas são por cefaleia em trovoada.
É crucial que pacientes com esse tipo de dor sejam submetidos a uma avaliação minuciosa para identificar causas subjacentes. O alívio da dor que esta paciente teve com morfina intravenosa e prometazina não elimina a necessidade de descobrir a causa, pois o controle sintomático não deve impedir a investigação de condições graves.
Causas Comuns de Cefaleia em Trovoada
A equipe considerou estas causas frequentes:
Hemorragia Subaracnoidea Aneurismática: É o diagnóstico mais crítico a ser descartado, pois há tratamento eficaz e o prognóstico piora sem intervenção oportuna. No entanto, tipicamente causa sangramento na base do cérebro, e não na superfície. Em pacientes com cefaleia em trovoada e exame neurológico normal, 5-7% têm hemorragia subaracnoidea aneurismática.
Síndrome de Vasoconstrição Cerebral Reversível (SVCR): Envolve estreitamento flutuante e reversível das artérias intracranianas, sendo mais comum em mulheres. Cerca de 8% dos pacientes que chegam ao pronto-socorro com cefaleia em trovoada têm SVCR. Aproximadamente 35% dos casos de SVCR apresentam hemorragia subaracnoidea convexal.
A SVCR é frequentemente desencadeada por fatores emocionais, físicos, médicos ou farmacológicos. Os pacientes costumam ter múltiplos episódios de cefaleia em trovoada ao longo de dias ou semanas, embora todo caso comece com uma primeira crise.
Causas Incomuns e Raras
A equipe também avaliou estas possibilidades menos comuns:
Trombose do Seio Venoso Cerebral (TSVC): A cefaleia em trovoada é um sintoma inicial em 15% dos pacientes com TSVC, que também pode causar hemorragia subaracnoidea convexal. O uso de estrogênios conjugados pela paciente é um fator de risco para TSVC.
Dissecção Arterial: Causa incomum de cefaleia em trovoada que pode levar a hemorragia subaracnoidea convexal. No entanto, é mais relatada em mulheres no pós-parto ou naquelas com dissecção causando AVC isquêmico, o que não se aplica a esta paciente.
Síndrome da Leucoencefalopatia Posterior Reversível (SLPR): Outra causa incomum que pode resultar em hemorragia subaracnoidea convexal, mas a dor na SLPR geralmente se desenvolve gradualmente, e não de forma abrupta.
Outras causas raras consideradas e descartadas incluíram meningite/encefalite, aneurisma sintomático não roto, cisto coloide, hematoma retroclival, arterite de células gigantes, amnésia global transitória, dissecção aórtica indolor e infarto agudo do miocárdio.
Diagnóstico Final e Explicação
O diagnóstico final foi síndrome de vasoconstrição cerebral reversível (SVCR) com cardiomiopatia de takotsubo.
A SVCR explicou tanto a cefaleia em trovoada quanto a hemorragia subaracnoidea convexal. O estresse emocional de falar em público provavelmente desencadeou hiperatividade simpática e vasoconstrição. A condição é chamada "reversível" porque o estreitamento vascular geralmente se resolve em 1 a 3 meses.
O nível elevado de troponina (0,36 ng/mL, significativamente acima do normal <0,03 ng/mL) foi atribuído à cardiomiopatia de takotsubo, também conhecida como cardiomiopatia induzida por estresse. Essa condição tem sido associada à SVCR, sugerindo que a vasoconstrição pode não se limitar às artérias cerebrais.
Esta paciente se encaixou no perfil típico da cardiomiopatia de takotsubo: em um registro internacional com 1.750 pacientes, 90% eram mulheres com idade média de 67 anos. A condição envolve enfraquecimento temporário do músculo cardíaco, frequentemente desencadeado por estresse emocional.
O Que Isso Significa para os Pacientes
Este caso ilustra vários pontos importantes:
Primeiro, qualquer dor de cabeça súbita e intensa descrita como "a pior da minha vida" exige atenção médica imediata. Isso é especialmente verdadeiro quando a dor é diferente das anteriores ou atinge o máximo em minutos.
Segundo, o estresse emocional pode desencadear condições médicas graves além da ansiedade. O estresse de falar em público neste caso provavelmente provocou tanto a vasoconstrição cerebral quanto o enfraquecimento do músculo cardíaco.
Terceiro, resultados normais em exames iniciais nem sempre descartam problemas sérios. Esta paciente tinha exame neurológico normal e a maioria dos exames de sangue dentro da normalidade, mas apresentava sangramento cerebral significativo e envolvimento cardíaco.
Quarto, mulheres na pós-menopausa em uso de estrogênio devem estar cientes dos potenciais riscos cardiovasculares e cerebrovasculares, embora a relação seja complexa e exija discussão individual com profissionais de saúde.
Limitações Deste Estudo de Caso
Este relato descreve a experiência de uma única paciente, portanto os achados não podem ser generalizados para todos com sintomas similares. O diagnóstico foi baseado na apresentação clínica e em imagens, e não em confirmação patológica.
A paciente foi acompanhada durante a fase aguda, mas os desfechos de longo prazo não são descritos. A SVCR tipicamente se resolve em semanas ou meses, mas alguns pacientes podem ter sintomas persistentes ou complicações.
A conexão entre SVCR e cardiomiopatia de takotsubo, embora plausível com base em desencadeadores e fisiopatologia similares, representa uma associação, e não uma relação causal comprovada neste caso.
Recomendações ao Paciente
Com base neste caso, os pacientes devem:
- Buscar atendimento médico imediato para qualquer dor de cabeça súbita e intensa diferente das anteriores
- Descrever os sintomas com precisão aos profissionais de saúde, incluindo tempo, intensidade e fatores desencadeantes
- Manter as medicações prescritas a menos que orientado de outra forma por um profissional, mesmo que se suspeite de efeito colateral
- Seguir o acompanhamento adequado após visitas ao pronto-socorro por sintomas graves
- Discutir riscos e benefícios da terapia hormonal com seu médico, especialmente se houver outros fatores de risco cardiovascular
- Manejar o estresse de forma eficaz por meio de mecanismos saudáveis, reconhecendo que estresse emocional intenso pode ter impactos na saúde física
Os pacientes também devem entender que, embora o alívio da dor seja importante, ele não elimina a necessidade de identificar a causa subjacente de sintomas graves. A avaliação completa deve prosseguir junto com o tratamento sintomático.
Informações da Fonte
Título do Artigo Original: Caso 18-2024: Uma Mulher de 64 Anos com a Pior Dor de Cabeça da Sua Vida
Autores: Jonathan A. Edlow, M.D., Aneesh B. Singhal, M.D., e Javier M. Romero, M.D.
Publicação: The New England Journal of Medicine, 13 de junho de 2024
DOI: 10.1056/NEJMcpc2402484
Este artigo voltado para o paciente é baseado em pesquisa revisada por pares do The New England Journal of Medicine. Ele preserva todas as informações médicas relevantes do estudo de caso original, tornando-o acessível a pacientes com nível educacional adequado.