Entendendo as Diferenças entre as Diretrizes Americanas e Europeias para Hipertensão Arterial

Sumário

• Introdução: Por que as Diretrizes de Pressão Arterial são Importantes
• Como as Diretrizes Foram Desenvolvidas
• Padrões de Medição da Pressão Arterial
• Sistemas de Classificação da Pressão Arterial
• Processo de Avaliação do Paciente
• Avaliação de Risco Cardiovascular
• Quando Iniciar a Medicação
• Recomendações de Intervenção no Estilo de Vida
• Principais Semelhanças e Diferenças
• O que Isso Significa para os Pacientes
• Recomendações para Futuras Diretrizes
• Informações da Fonte

Introdução: Por que as Diretrizes de Pressão Arterial são Importantes

A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é um dos maiores desafios de saúde pública global, afetando quase metade dos adultos americanos, segundo estimativas recentes. O tratamento adequado previne infartos do miocárdio, acidentes vasculares cerebrais, doença renal e outras complicações graves. Em 2017 e 2018, foram publicadas duas diretrizes importantes: a do American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) e a da European Society of Cardiology/European Society of Hypertension (ESC/ESH).

Esses documentos oferecem recomendações baseadas em evidências para profissionais de saúde sobre prevenção, detecção, avaliação e tratamento da hipertensão. Embora desenvolvidas por meio de processos rigorosos e revisão por pares, as diretrizes apresentam diferenças significativas que os pacientes devem entender, especialmente em relação ao diagnóstico e ao início da medicação.

A diferença mais notável está nos pontos de corte para diagnosticar a hipertensão. A diretriz americana recomenda uma abordagem de tratamento mais intensiva em alguns casos. Apesar disso, há concordância substancial entre as recomendações, com maior consistência do que em versões anteriores.

Como as Diretrizes Foram Desenvolvidas

Ambas as diretrizes seguiram processos rigorosos de desenvolvimento, com diferenças importantes em suas abordagens. A diretriz ACC/AHA foi criada por um comitê de 21 membros, incluindo médicos de atenção primária e especialistas, epidemiologistas, uma enfermeira, um assistente médico, um farmacêutico e dois representantes de pacientes. Os membros foram escolhidos para representar os patrocinadores e nove sociedades profissionais colaboradoras.

Notavelmente, a ACC/AHA exigiu que os membros do comitê não tivessem relações com entidades comerciais relacionadas à pressão arterial. A diretriz ESC/ESH foi desenvolvida por um comitê de 28 membros, composto por médicos e enfermeiros de 14 países europeus, metade selecionada por cada sociedade. Diferentemente da americana, o comitê europeu exigiu a divulgação de relações comerciais em vez de proibi-las.

O processo ACC/AHA especificou que revisões sistemáticas e meta-análises fossem conduzidas por um Comitê Independente de Revisão de Evidências, resultando em 448 tabelas detalhadas publicadas com as recomendações. O comitê ESC/ESH optou por não encomendar revisões adicionais, considerando as revisões existentes suficientes.

Ambas as diretrizes passaram por extensa revisão por pares e exigiram aprovação final pelos conselhos das organizações patrocinadoras. A ACC/AHA fornece 106 recomendações formais, enquanto a ESC/ESH oferece 122. Cada recomendação inclui uma classe (indicando força) e um nível de evidência, com votação dos comitês na redação e classificação.

Padrões de Medição da Pressão Arterial

A medição precisa da pressão arterial é crucial para o diagnóstico e tratamento adequados, pois erros de medição podem levar a classificações incorretas. Ambas as diretrizes enfatizam a importância de usar dispositivos validados e múltiplas leituras.

A ACC/AHA recomenda calcular a média das leituras no consultório: ≥2 leituras em ≥2 ocasiões. Também sugere confirmar a hipertensão com medições fora do consultório. A ESC/ESH recomenda 3 leituras no consultório, com leituras adicionais se as duas primeiras diferirem em >10 mm Hg ou em caso de arritmia.

Ambas recomendam medições fora do consultório para identificar hipertensão mascarada (normal no consultório, alta fora) e hipertensão do jaleco branco (alta no consultório, normal fora). As diretrizes oferecem orientações de tratamento ligeiramente diferentes para essas condições.

A ACC/AHA fornece valores correspondentes para medições no consultório e fora em uma faixa de 120/80 mm Hg a 160/100 mm Hg. A ESC/ESH fornece apenas os valores de corte para diagnóstico, mas esses estão alinhados com os da ACC/AHA:

Sistemas de Classificação da Pressão Arterial

A diferença mais significativa entre as diretrizes está nos sistemas de classificação e nos pontos de corte para diagnosticar hipertensão. A ACC/AHA propõe categorias para pressão arterial normal, elevada e dois estágios de hipertensão, usando PAS ≥130 mm Hg e/ou PAD ≥80 mm Hg.

Isso representa uma mudança em relação à diretriz de 2003, que usava PAS ≥140 mm Hg e/ou PAD ≥90 mm Hg, exceto em adultos com diabetes ou doença renal crônica. A ESC/ESH classifica a pressão arterial em ótima, normal, normal alta, três graus de hipertensão e hipertensão sistólica isolada, mantendo os pontos de corte de 2013.

Com base em dados de 2011-2014, a reclassificação da ACC/AHA aumentaria a prevalência de hipertensão de 32% para 46% entre adultos americanos—um aumento de aproximadamente 14%. Essa análise provavelmente superestima a prevalência real, pois a pressão arterial foi medida apenas uma vez, sem confirmação fora do consultório.

A categorização da ACC/AHA é mais simples e captura mais risco cardiovascular, mas designa hipertensão em mais adultos e exige avaliação de risco para decisões de tratamento. O sistema ESC/ESH tem mais categorias, mas oferece uma abordagem mais direta para decisões sobre medicação.

Processo de Avaliação do Paciente

Ambas as diretrizes recomendam abordagens semelhantes para avaliação do paciente, incluindo:

• História médica pessoal e familiar
• Exame físico com medição da pressão arterial
• Testes laboratoriais básicos

Os testes laboratoriais específicos recomendados mostram algumas diferenças:

Ambas as diretrizes recomendam:

• Glicemia de jejum
• Sódio e potássio séricos
• Perfil lipídico (colesterol)
• Creatinina sérica/taxa de filtração glomerular estimada (função renal)
• Urinálise
• Eletrocardiograma (ECG)

Apenas ACC/AHA recomenda:

• Hemograma completo
• Cálcio sérico
• Hormônio tireoestimulante (TSH)

Apenas ESC/ESH recomenda:

• Hemoglobina/hematócrito
• Ácido úrico sérico
• Hemoglobina glicada A1c (medida de glicemia a longo prazo)
• Testes de função hepática
• Teste de proteína urinária ou relação albumina-creatinina urinária

Testes opcionais na ACC/AHA incluem ecocardiograma, ácido úrico e relação albumina-creatinina urinária. A ESC/ESH menciona ainda ecocardiografia, ultrassom de carótidas, velocidade de onda de pulso, índice tornozelo-braquial, teste de função cognitiva e imagem cerebral para identificar dano a órgãos-alvo.

Avaliação de Risco Cardiovascular

A avaliação do risco de doença cardiovascular (DCV) ajuda a identificar indivíduos com risco aumentado de infarto, AVC, dano renal e morte relacionados à hipertensão. Ambas as diretrizes recomendam avaliar o risco de DCV para complementar os níveis de pressão arterial nas decisões de tratamento, com a ESC/ESH enfatizando também a importância de intervenções como estatinas e terapias antiplaquetárias.

As diretrizes diferem em seus métodos de estimativa de risco:

Abordagem ACC/AHA:

• Doença cardiovascular indica automaticamente alto risco
• Para adultos de 40-79 anos sem DCV, usa as Equações de Coorte Combinadas para estimar o risco de DCVA em 10 anos
• O estimador considera idade, pressão arterial, colesterol, diabetes, tabagismo e medicações
• Usa categorias de risco de DCVA em 10 anos ≥10% e <10%
• Hipertensão com diabetes, doença renal ou idade ≥65 anos indica maior risco
• Recomenda avaliação de risco vitalício para adultos abaixo de 40 anos

Abordagem ESC/ESH:

• Usa quatro categorias de risco de DCV
• Adultos com DCV, diabetes, fatores de risco muito altos ou doença renal são de alto ou muito alto risco
• Para outros, usa o sistema SCORE para estimar o risco de mortalidade por DCV em 10 anos
• O SCORE considera idade, sexo, colesterol, tabagismo e pressão arterial sistólica
• Enfatiza considerar dano a órgãos-alvo na avaliação de risco
• Inclui frequência cardíaca >80 bpm como fator de risco

Ambas reconhecem desafios com o uso de ferramentas de estimativa de risco, mas destacam sua importância para decisões personalizadas.

Quando Iniciar a Medicação

As diretrizes diferem significativamente em quando iniciar a terapia medicamentosa:

Recomendações ACC/AHA:

• Medicação para todos os adultos com PAS ≥140 mm Hg ou PAD ≥90 mm Hg, independentemente do risco cardiovascular
• Também para cerca de 30% dos adultos com hipertensão estágio 1 (PAS 130-139 mm Hg ou PAD 80-89 mm Hg) em maior risco
• Afeta especialmente idosos, pois a idade é um fator de risco forte
• Para adultos acima de 80 anos não tratados, considerar tratamento apenas com PAS ≥160 mm Hg

Recomendações ESC/ESH:

• Medicação imediata para pacientes de alto ou muito alto risco com PAS ≥140 mmHg ou PAD ≥90 mmHg e DCV, doença renal ou dano orgânico
• Para baixo ou moderado risco, iniciar com intervenção no estilo de vida, adicionando medicação se a PA não controlada em 3 meses
• Medicação pode ser considerada para adultos com PAS 130-139 mmHg ou PAD 85-89 mmHg apenas com DCV, especialmente coronariana
• Adultos acima de 80 anos não tratados devem ser considerados para tratamento apenas com PAS ≥160 mmHg

Recomendações de Intervenção no Estilo de Vida

Ambas as diretrizes identificam a modificação do estilo de vida como base para prevenir e tratar a hipertensão, pois dieta inadequada, inatividade física e álcool contribuem significativamente.

Recomendações de Estilo de Vida da ACC/AHA:

• Dieta saudável, especialmente a dieta DASH
• Perda de peso para sobrepeso/obesidade
• Redução do sódio dietético
• Aumento da ingestão de potássio
• Atividade física regular
• Moderação ou abstinência alcoólica

Recomendações de Estilo de Vida da ESC/ESH:

• Dieta saudável, especialmente a dieta mediterrânea
• Perda de peso para sobrepeso/obesidade
• Redução do sódio dietético
• Atividade física regular
• Moderação alcoólica
• Abandono do tabagismo

Ambas enfatizam que essas intervenções são fundamentais para prevenção e tratamento e devem ser incentivadas para todos os pacientes.

Principais Semelhanças e Diferenças

Embora haja muitas áreas de concordância, existem diferenças importantes:

Áreas de Concordância:

• Ênfase na medição precisa com dispositivos validados
• Importância das medidas extraconsultório para confirmar diagnóstico
• Avaliação abrangente do paciente
• Papel central das modificações do estilo de vida
• Necessidade de avaliação do risco cardiovascular
• Metas de tratamento semelhantes para a maioria
• Recomendações para classes específicas de medicamentos

Principais Diferenças:

• Limiares diagnósticos: ACC/AHA: ≥130/80 mmHg; ESC/ESH: ≥140/90 mmHg
• Início do tratamento: ACC/AHA: medicação para alto risco no estágio 1; ESC/ESH: medicação principalmente para estágio 2 ou condições específicas
• Ferramentas de avaliação de risco: Sistemas diferentes (Equações de Coorte Combinadas vs. SCORE)
• Exames laboratoriais: Variações nos exames recomendados
• Sistema de classificação: ACC/AHA: 4 categorias; ESC/ESH: 7 categorias

O Que Isso Significa para os Pacientes

Essas diferenças têm implicações práticas:

Pacientes diagnosticados pelos critérios da ACC/AHA podem ser classificados com hipertensão mais cedo e potencialmente iniciar medicação antes, especialmente com outros fatores de risco. Essa intervenção precoce pode prevenir complicações, mas significa mais pessoas usando medicamentos, com custos e efeitos colaterais.

Na abordagem da ESC/ESH, os pacientes podem ter um período mais longo de intervenção no estilo de vida antes da medicação, a menos que tenham pressão muito alta ou fatores de risco adicionais. Isso pode reduzir o uso de medicamentos, mas atrasar o tratamento em alguns casos benéficos.

Os diferentes métodos de avaliação de risco podem levar a recomendações diferentes para o mesmo paciente. Pacientes com medidas limítrofes podem receber orientações diferentes dependendo da diretriz seguida.

Apesar das diferenças, ambas concordam sobre os aspectos mais importantes: medição precisa, avaliação abrangente, modificação do estilo de vida e tratamento personalizado.

Recomendações para Futuras Diretrizes

Os autores deste artigo de comparação recomendam:

1. Maior harmonização: Buscar consistência em limiares diagnósticos e critérios de início de tratamento
2. Processos padronizados: Alinhar processos de desenvolvimento entre comitês
3. Comunicação clara: Explicar áreas de discordância e evidências
4. Envolvimento do paciente: Incluir representantes dos pacientes
5. Suporte à implementação: Oferecer ferramentas práticas para a clínica

Uma maior harmonização entre as diretrizes ajudaria a enfatizar suas recomendações centrais e poderia melhorar a prevenção, conscientização, tratamento e controle da hipertensão globalmente.

Informações da Fonte

Título do Artigo Original: Harmonização das Diretrizes de Pressão Arterial/Hipertensão do American College of Cardiology/American Heart Association e da European Society of Cardiology/European Society of Hypertension: Comparações, Reflexões e Recomendações

Autores: Paul K. Whelton, MB, MD, MSc; Robert M. Carey, MD; Giuseppe Mancia, MD; Reinhold Kreutz, MD; Joshua D. Bundy, PhD, MPH; Bryan Williams, MD

Publicação: Circulation. 2022;146:868–877. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.121.054602

Nota: Este artigo em linguagem acessível é baseado em pesquisa revisada por pares publicada na Circulation, European Heart Journal e Journal of the American College of Cardiology.