Compreendendo as Hemorragias Intracerebrais Espontâneas: Um Guia Abrangente para Pacientes

Sumário

• Introdução: O que é Hemorragia Intracerebral Espontânea?
• Sintomas e Avaliação Inicial
• Quão Comuns São as Hemorragias Cerebrais e Quem Está em Risco?
• O que Causa as Hemorragias Cerebrais e Onde Ocorrem
• Exames de Imagem para Diagnóstico de Hemorragias Cerebrais
• Escalas de Avaliação de Gravidade
• Abordagens de Tratamento para Deterioração Precoce
• Prevenção Secundária e Decisões sobre Anticoagulação
• O que Ainda Não Sabemos
• Recomendações e Ações para Pacientes
• Informações da Fonte

Introdução: O que é Hemorragia Intracerebral Espontânea?

A hemorragia intracerebral espontânea é um sangramento súbito dentro do cérebro que ocorre sem trauma. Representa cerca de 10-15% de todos os acidentes vasculares cerebrais (AVCs) e constitui uma emergência neurológica grave. Diferente de sangramentos causados por trauma, aneurismas ou malformações vasculares, a hemorragia espontânea tem origem no próprio tecido cerebral.

A condição tem ganhado atenção porque sua incidência anual nos Estados Unidos duplicou nas últimas duas décadas, chegando a aproximadamente 80.000 casos por ano. O que mais preocupa é sua alta taxa de mortalidade, de 30-40%, e o fato de que os sobreviventes frequentemente enfrentam incapacidades significativas, declínio cognitivo e maior risco de novos AVCs.

Sintomas e Avaliação Inicial

Pacientes com hemorragia cerebral espontânea geralmente apresentam sintomas neurológicos súbitos que evoluem em minutos, e não em segundos. Diferente dos AVCs isquêmicos (causados por obstrução de vasos sanguíneos), os AVCs hemorrágicos costumam vir acompanhados de dor de cabeça, náusea, vômitos e, muitas vezes, redução do nível de consciência.

Os sintomas variam conforme a localização do sangramento:

• Hemorragia dos gânglios da base: Causa fraqueza no lado oposto do corpo e desvio ocular para o lado do sangramento
• Hemorragia talâmica: Provoca fraqueza e sinais oculares incomuns, como desvio para baixo e para dentro, pupilas mióticas e, às vezes, "desvio paradoxal do olhar" (o olhar se afasta do lado do sangramento)
• Hemorragia lobar (hemisférios cerebrais): Os sintomas correspondem à área cerebral afetada e podem incluir fraqueza, perda sensorial e alterações no olhar
• Hemorragia do tronco cerebral: Geralmente na ponte, causa redução da consciência, paralisia de nervos cranianos, pupilas puntiformes, comprometimento do movimento ocular e fraqueza facial
• Hemorragia cerebelar: Provoca vertigem, vômitos e problemas de coordenação, especialmente para caminhar

A distinção entre AVC hemorrágico e isquêmico deve ser feita por meio de neuroimagem, pois os sintomas sozinhos não permitem diferenciá-los com segurança.

Quão Comuns São as Hemorragias Cerebrais e Quem Está em Risco?

Uma meta-análise abrangente de estudos em 21 países, realizados entre 1983 e 2006, encontrou uma incidência geral de hemorragia intracerebral de 24,6 casos por 100.000 pessoas por ano. O risco aumenta significativamente com a idade e apresenta disparidades raciais e étnicas importantes.

Populações asiáticas têm cerca de o dobro do risco das populações brancas. Nos Estados Unidos, negros e hispânicos têm aproximadamente 1,6 vez mais risco que brancos. Os principais fatores de risco incluem:

• Hipertensão arterial: O fator de risco mais significativo para a maioria das populações
• Angiopatia amiloide cerebral: Acúmulo de proteína nos vasos sanguíneos do cérebro
• Terapia anticoagulante: Anticoagulantes aumentam o risco de sangramento
• Idade avançada: O risco cresce significativamente após os 60 anos
• Fatores genéticos: Certos genótipos da apolipoproteína (ApoE2 e ApoE4) conferem 3 a 5 vezes mais risco

Estudos importantes sobre controle da pressão arterial (ensaios PROGRESS e SPS3) mostraram que reduzir a pressão arterial diminui a incidência de hemorragia intracerebral. Embora os anticoagulantes orais diretos apresentem menor risco que os antagonistas da vitamina K, o perigo ainda é significativo.

O que Causa as Hemorragias Cerebrais e Onde Ocorrem

A hemorragia intracerebral espontânea geralmente ocorre em estruturas cerebrais profundas devido a danos nas paredes de pequenos vasos sanguíneos. Essas pequenas artérias e arteríolas são ramos de vasos maiores que irrigam áreas críticas, como gânglios da base, tálamo, ponte e cerebelo profundo.

Dois processos patológicos principais danificam esses vasos:

1. Vasculopatia cerebral hipertensiva: A hipertensão crônica causa o que o neurologista C.M. Fisher chamou de "alteração lipohialinótica" – uma combinação de hialinização e deposição de lipídios nas paredes vasculares, enfraquecendo-as
2. Angiopatia amiloide cerebral: Deposição de proteína β-amiloide em arteríolas e capilares, associada principalmente a hemorragias lobares ou cerebelares

Curiosamente, a hemorragia intracerebral lobar (nas regiões externas do cérebro) tornou-se mais comum em relatos recentes do que as hemorragias profundas. Embora a hipertensão crônica continue sendo um fator de risco para hemorragia lobar, anticoagulação e malformações vasculares explicam uma proporção maior desses casos em comparação com hemorragias profundas.

Em pacientes com angiopatia amiloide cerebral, a ressonância magnética frequentemente revela múltiplas pequenas hemorragias assintomáticas de diferentes idades, espaços perivasculares dilatados e siderose superficial (deposição de ferro devido a sangramentos anteriores).

Exames de Imagem para Diagnóstico de Hemorragias Cerebrais

A tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) são altamente sensíveis e específicas para diagnosticar hemorragia intracerebral aguda. Essas técnicas permitem localizar com precisão e medir o volume do coágulo, informações cruciais para decisões de tratamento.

As diretrizes da American Heart Association recomendam angiografia por TC para grupos específicos de pacientes:

• Pacientes menores de 70 anos com hemorragia intracerebral lobar
• Pacientes menores de 45 anos com hemorragia profunda ou da fossa posterior
• Pacientes entre 45 e 70 anos sem histórico de hipertensão

Esse exame adicional pode detectar aneurismas ou malformações vasculares subjacentes que possam ter causado o sangramento, embora esses achados sejam raros quando o coágulo está totalmente contido no tecido cerebral.

O volume do coágulo na admissão hospitalar é um forte preditor do resultado funcional em 3 meses. Cerca de 25% dos casos espontâneos apresentam expansão do hematoma entre a primeira tomografia e um exame de acompanhamento (geralmente em 6-24 horas). Essa expansão é ainda mais frequente (30-40%) em casos associados ao uso de anticoagulantes.

Escalas de Avaliação de Gravidade

Profissionais de saúde usam escalas validadas para avaliar rapidamente a gravidade da hemorragia intracerebral. A ferramenta mais comum é o Escore de Hemorragia Intracerebral (EHI), que inclui:

• Escore na Escala de Coma de Glasgow (mede o nível de consciência)
• Idade do paciente
• Presença de hemorragia infratentorial (sangramento em áreas inferiores do cérebro)
• Presença de hemorragia intraventricular (sangramento nos ventrículos cerebrais)
• Volume do coágulo

Esse sistema de pontuação ajuda a estimar o risco de morte precoce, morte em 12 meses e resultados funcionais. No entanto, seu principal objetivo é melhorar a qualidade do cuidado e auxiliar os profissionais a discutir a gravidade com as famílias, não determinar tratamentos individuais.

Abordagens de Tratamento para Deterioração Precoce

O foco principal após uma hemorragia cerebral é prevenir danos secundários. Três aspectos recebem atenção clínica: expansão do coágulo, edema cerebral secundário e hemorragia intraventricular.

Manejo da Expansão do Hematoma

A expansão do hematoma geralmente ocorre nas primeiras 6 horas após o início dos sintomas e causa destruição adicional de tecido. O estudo FAST testou o fator VIIa recombinante administrado em até 4 horas do início dos sintomas e encontrou uma redução de 15 pontos percentuais na expansão do coágulo em 24 horas com a dose mais alta. No entanto, isso não se traduziu em diferenças nas taxas de incapacidade grave ou morte. O estudo FASTEST, em andamento, testa a administração de fator VIIa em até 2 horas.

Para pacientes em uso de anticoagulantes, o risco de expansão hemorrágica é 3 a 6 vezes maior. Pesquisas mostram que o concentrado de complexo protrombínico de quatro fatores é mais eficaz que plasma fresco congelado para normalizar a coagulação em pacientes que usam antagonistas da vitamina K. Agentes de reversão específicos (idarucizumabe e andexanete alfa) estão disponíveis para anticoagulantes orais diretos mais recentes.

Curiosamente, o estudo PATCH descobriu que transfusões de plaquetas em pacientes em terapia antiplaquetária duplicaram a mortalidade e aumentaram as taxas de incapacidade. Por isso, as diretrizes atuais desaconselham transfusões de plaquetas, exceto em pacientes que precisam de procedimentos neurocirúrgicos.

Manejo da Pressão Arterial

Dois grandes estudos examinaram o controle da pressão arterial após hemorragia intracerebral:

• Estudo ATACH-2: 1000 pacientes receberam controle intensivo (110-139 mmHg) ou padrão (140-180 mmHg) da pressão arterial por 24 horas. Os resultados foram similares em 90 dias, mas alguns pacientes do grupo intensivo tiveram lesão renal.
• Estudo INTERACT2: 2783 pacientes receberam metas similares de pressão arterial por 7 dias. Os achados foram neutros em relação à morte ou incapacidade grave em 90 dias.

Com base nesses resultados, a prática atual geralmente busca pressão arterial sistólica de 130-150 mmHg, especialmente se as medidas ultrapassarem 220 mmHg nas primeiras 2 horas após a hemorragia, com monitoramento cuidadoso da função renal.

Manejo da Hemorragia Intraventricular e Efeito de Massa

A hemorragia intraventricular (sangramento nos ventrículos cerebrais) ocorre em 30-50% dos pacientes e frequentemente causa hidrocefalia (acúmulo de líquido) que reduz a consciência. O estudo CLEAR III testou a administração de alteplase para dissolver coágulos ventriculares em 500 pacientes. Embora os resultados gerais não tenham diferido, a trombólise pode melhorar a sobrevida.

A remoção cirúrgica do coágulo tem resultados inconsistentes. O estudo STICH II encontrou resultados similares entre tratamento cirúrgico e conservador para a maioria dos pacientes, embora a remoção de coágulos lobares superficiais possa ser benéfica. Para hemorragias cerebelares, a remoção cirúrgica é geralmente realizada quando há sinais clínicos ou de imagem de compressão do tronco cerebral ou quando o volume do coágulo excede 15 ml.

Prevenção Secundária e Decisões sobre Anticoagulação

Para sobreviventes de hemorragia intracerebral que precisam de anticoagulação para outras condições (especialmente fibrilação atrial), as decisões sobre retomar anticoagulantes são complexas. Estudos clínicos em andamento abordam essa questão crucial:

• Estudo ASPIRE (NCT03907046): Testa novos anticoagulantes orais versus aspirina em sobreviventes de hemorragia intracerebral
• ENRICH-AF (NCT03950076): Avalia edoxabana versus nenhum tratamento em pacientes com fibrilação atrial e hemorragias cerebrais prévias

Esses estudos ajudarão a determinar se os anticoagulantes mais recentes podem prevenir AVCs com taxas mais baixas de ressangramento cerebral em comparação com as opções atuais.

O Que Ainda Não Sabemos

Apesar de pesquisas significativas, importantes questões sobre hemorragia intracerebral permanecem sem resposta:

• A meta ideal de pressão arterial, a escolha da medicação e a duração do tratamento após a hemorragia
• Se o monitoramento intensivo em unidades especializadas melhora os resultados
• O papel de medicações profiláticas para convulsões
• Como prever melhor os resultados sem interromper precocemente suporte de vida
• A segurança de reiniciar anticoagulação em sobreviventes que precisam dela para outras condições

As evidências atuais sugerem que é apropriado evitar determinações de prognóstico nos primeiros dias após a hemorragia, pois alguns pacientes que poderiam sobreviver podem morrer se o suporte de vida for interrompido muito cedo.

Recomendações e Ações para Pacientes

Com base nas evidências atuais, os pacientes podem tomar várias medidas importantes:

1. Controlar a pressão arterial: Continua sendo o fator de risco modificável mais significativo para prevenir hemorragias primárias e recorrentes
2. Discutir os riscos da anticoagulação: Se estiver usando anticoagulantes, converse regularmente com seu médico sobre riscos de sangramento versus benefícios
3. Conhecer os sintomas: Reconheça os sinais de hemorragia intracerebral – sintomas neurológicos súbitos, dor de cabeça, náusea, vômitos e redução do nível de consciência
4. Buscar atendimento imediato: Se os sintomas surgirem, procure atendimento médico de emergência imediatamente, pois o tratamento precoce pode limitar os danos
5. Participar da tomada de decisão compartilhada: Para sobreviventes, envolva-se em discussões detalhadas com profissionais de saúde sobre opções de tratamento e objetivos do cuidado

Pacientes com angiopatia amiloide cerebral (frequentemente sugerida por múltiplos pequenos sangramentos cerebrais na ressonância magnética) devem ter cautela especial com anticoagulantes.

Informações da Fonte

Título do Artigo Original: Hemorragia Intracerebral Espontânea
Autores: Kevin N. Sheth, M.D.
Publicação: The New England Journal of Medicine, 27 de outubro de 2022; 387:1589-1596
DOI: 10.1056/NEJMra2201449

Este artigo em linguagem acessível é baseado em pesquisa revisada por pares do The New England Journal of Medicine. Preserva todos os dados significativos, estatísticas e achados clínicos da revisão científica original, tornando a informação acessível para pacientes e cuidadores.