Compreendendo o Hiperparatireoidismo Primário: Um Guia do Paciente para Diagnóstico e Tratamento

Sumário

• O Problema Clínico
• Sintomas e Apresentação
• Complicações Potenciais
• Diagnóstico e Avaliação
• Opções de Tratamento Cirúrgico
• Abordagens de Tratamento Clínico
• Recomendações Clínicas
• Limitações Importantes
• Informações da Fonte

O Problema Clínico

O hiperparatireoidismo primário ocorre quando uma ou mais das quatro glândulas paratireoides se tornam hiperativas, produzindo excesso de hormônio paratireoideo (PTH). Isso resulta em níveis elevados de cálcio no sangue. Em sistemas de saúde onde exames de sangue de rotina são comuns, a maioria dos pacientes recebe o diagnóstico de hipercalcemia leve a moderada (cálcio elevado no sangue) associada a níveis de PTH inapropriadamente normais ou elevados.

A condição afeta mais mulheres do que homens, com uma incidência estimada de 66 casos por 100.000 pessoas-ano em mulheres, comparada a 25 por 100.000 em homens. Cerca de 50% dos pacientes com hipercalcemia leve a moderada são submetidos à cirurgia, e estudos indicam que 30-40% dos demais pacientes acabam necessitando de intervenção cirúrgica em até 15 anos de acompanhamento.

Aproximadamente 80% dos pacientes apresentam um único adenoma paratireoideo (tumor benigno), enquanto 10-11% têm múltiplos adenomas. Menos de 10% apresentam hiperplasia das quatro glândulas, e o carcinoma paratireoideo é responsável por menos de 1% dos casos. A apresentação clínica varia conforme os recursos de saúde disponíveis, sendo que pacientes em ambientes com recursos limitados costumam apresentar a doença em estágio mais avançado.

Sintomas e Apresentação

Em sistemas de saúde bem estruturados, menos de 20% dos pacientes apresentam sintomas evidentes. Quando presentes, os sintomas podem incluir:

• Fadiga e fraqueza generalizada
• Depressão e ansiedade
• Problemas de memória e dificuldade de concentração
• Constipação (especialmente em casos de hipercalcemia moderada a grave)
• Dor óssea ou fraturas
• Cálculos renais e cólica renal (dor causada pela movimentação de cálculos no trato urinário)

Sintomas graves como obnubilação (redução do nível de consciência) ou fraqueza neuromuscular significativa são raros e geralmente associados a adenomas grandes ou câncer paratireoideo. Os pacientes também podem sentir aumento da sede e urinar com frequência devido aos efeitos do excesso de cálcio.

Vale ressaltar que, embora muitos pacientes relatem sintomas neuropsiquiátricos, uma relação causal direta entre esses sintomas e a doença paratireoidea ainda é incerta. Desidratação ou imobilização podem agravar a hipercalcemia, por isso manter uma boa hidratação é especialmente importante para quem tem essa condição.

Complicações Potenciais

O hiperparatireoidismo primário pode levar a diversas complicações graves se não for tratado. As mais significativas envolvem os ossos e os rins.

Perda Óssea e Risco de Fratura

A saúde óssea é bastante afetada pelo hiperparatireoidismo. Pesquisas mostram que 23% dos pacientes têm densidade óssea no fêmur inferior a 80% do normal, enquanto 58% apresentam densidade reduzida no rádio em comparação com indivíduos saudáveis da mesma idade. Outro estudo constatou que 15% dos pacientes tinham osteopenia na coluna lombar.

Um estudo mais recente com 4.016 pacientes submetidos a densitometria óssea revelou que 451 tinham densidade mineral óssea significativamente baixa, e entre esses, 52 (12%) apresentavam hiperparatireoidismo primário. Isso sugere que a condição é mais comum em pessoas com baixa densidade óssea do que se imaginava.

A massa óssea geralmente diminui lentamente em pacientes com hiperparatireoidismo. Em um estudo observacional de 15 anos, a densidade mineral óssea espinhal manteve-se preservada, enquanto a do colo do fêmur e do rádio declinou gradualmente. É importante destacar que estudos demonstram maior risco de fraturas na coluna, punho, costela e pelve. O risco de fratura de quadril também pode estar aumentado, embora as evidências sejam menos conclusivas.

Cálculos Renais e Complicações Renais

Em sistemas de saúde bem estruturados, a ocorrência sintomática de cálculos renais é menos frequente que no passado, mas ainda representa uma preocupação significativa. Um estudo norte-americano constatou que 3% de 1.190 adultos avaliados para cálculos renais tinham hiperparatireoidismo. A prevalência estimada de cálculos renais identificados por exames de imagem entre pacientes com a doença varia de 7 a 20%.

Pacientes com hiperparatireoidismo e cálculos renais tendem a apresentar níveis urinários de cálcio em 24 horas mais elevados e níveis séricos de 1,25-di-hidroxivitamina D mais altos em comparação com a população geral com cálculos. Outros fatores de risco incluem hipocitratúria (baixo citrato na urina) e hiperoxalúria (alto oxalato na urina). O tipo de cálculo também é relevante—pacientes com cálculos mistos de oxalato de cálcio-apatita ou cálculos puros de apatita têm maior probabilidade de ter hiperparatireoidismo.

Preocupações Cardiovasculares e Neuropsiquiátricas

Pacientes com hiperparatireoidismo primário podem apresentar taxas mais altas de hipertensão, alterações na massa e função do ventrículo esquerdo e outras mudanças cardíacas adversas. Estudos observacionais relataram riscos aumentados de morte por qualquer causa, especialmente por causas cardiovasculares.

Depressão, ansiedade e dificuldades cognitivas são frequentemente relatadas, embora a relação exata entre esses sintomas e a doença paratireoidea permaneça incerta. Alguns estudos sugerem que esses sintomas podem melhorar após o tratamento bem-sucedido, mas as evidências não são consistentes.

Diagnóstico e Avaliação

O diagnóstico de hiperparatireoidismo primário baseia-se na constatação de níveis elevados de cálcio no sangue com níveis de hormônio paratireoideo inapropriadamente normais ou elevados. Seu médico normalmente solicitará vários exames para confirmar o diagnóstico e avaliar possíveis complicações.

A avaliação deve incluir:

• Dosagem sérica de cálcio (geralmente elevada)
• Níveis de hormônio paratireoideo intacto (inapropriadamente normais ou elevados)
• Níveis de 25-hidroxivitamina D (geralmente normais ou no limite inferior)
• Taxa de filtração glomerular (função renal)
• Excreção urinária de cálcio em 24 horas
• Densitometria óssea (incluindo o terço distal do rádio)
• Ultrassonografia renal para detectar cálculos, se houver suspeita clínica

É importante diferenciar o hiperparatireoidismo primário de outras condições que podem elevar os níveis de PTH, incluindo:

• Hiperparatireoidismo secundário (resposta a cálcio baixo por deficiência de vitamina D ou doença renal)
• Hipercalcemia hipocalciúrica familiar (condição genética que geralmente não requer tratamento)
• Síndromes genéticas como neoplasia endócrina múltipla tipos 1 e 2
• Efeitos de medicamentos (uso prolongado de lítio pode causar achados semelhantes)

Opções de Tratamento Cirúrgico

A cirurgia continua sendo o único tratamento definitivo para o hiperparatireoidismo primário. As diretrizes atuais recomendam a intervenção cirúrgica para:

• Pacientes com menos de 50 anos
• Aqueles com cálcio sérico mais de 1,0 mg/dL acima do limite superior normal
• Mulheres pós-menopáusicas e homens acima de 50 anos com escores T de densidade óssea ≤ -2,5 na coluna, quadril ou antebraço
• Pacientes com fratura por fragilidade recente
• Aqueles com taxa de filtração glomerular abaixo de 60 mL/minuto
• Pacientes com cálculos renais
• Aqueles com cálcio urinário em 24 horas acima de 400 mg/dia

Vários métodos de imagem auxiliam os cirurgiões a localizar tecido paratireoideo anormal antes da cirurgia:

Durante a cirurgia, os cirurgiões frequentemente usam dosagens intraoperatórias de PTH para confirmar a remoção completa do tecido anormal. O nível de PTH deve cair pelo menos 50% e entrar na faixa normal após a remoção da(s) glândula(s) afetada(s). Em centros especializados, as taxas de cura ultrapassam 95%.

Possíveis complicações incluem lesão do nervo laríngeo recorrente (afetando a voz, em menos de 1% dos casos), infecção da ferida, sangramento e hipocalcemia temporária (cálcio baixo), que ocorre em 15-30% dos casos. A hipocalcemia temporária geralmente pode ser controlada com calcitriol e suplementos de cálcio.

Abordagens de Tratamento Clínico

Para pacientes que não podem ou optam por não fazer cirurgia, diversas abordagens clínicas podem ajudar no manejo da condição. As recomendações de monitoramento incluem dosagem anual de cálcio sérico e densitometria óssea a cada 1-2 anos.

As terapias clínicas focam em três áreas principais:

Controle da Hipercalcemia

O cinacalcete é um medicamento que pode reduzir os níveis séricos de cálcio ao aumentar a sensibilidade dos receptores sensores de cálcio. No entanto, não previne a perda óssea nem reduz o risco de fratura. É usado principalmente em pacientes com hipercalcemia significativa que não são candidatos à cirurgia.

Manejo da Doença Óssea

Bisfosfonatos podem melhorar a densidade óssea em pacientes com hiperparatireoidismo, mas ainda não está claro se reduzem efetivamente o risco de fratura. Esses medicamentos são usados com cautela, uma vez que a densidade óssea frequentemente melhora significativamente após a cirurgia.

Estudos mostram que a cura cirúrgica geralmente resulta em aumento de 2-4% na massa óssea durante o primeiro ano pós-operatório. Portanto, exceto em casos graves, os médicos costumam aguardar a melhora natural da massa óssea após a cirurgia antes de iniciar medicamentos antiosteoporóticos.

Suporte Nutricional

Corrigir deficiências de vitamina D e cálcio é crucial, pois podem agravar o hiperparatireoidismo. No entanto, a suplementação deve ser cuidadosamente monitorada sob supervisão médica para evitar exacerbar a hipercalcemia ou a hipercalciúria (excesso de cálcio na urina).

Os pacientes devem manter uma ingestão adequada, mas não excessiva, de cálcio (geralmente 1000-1200 mg/dia de todas as fontes) e garantir níveis suficientes de vitamina D (meta de 25-hidroxivitamina D acima de 20 ng/mL).

Recomendações Clínicas

Com base nas evidências atuais, seguem as principais recomendações para pacientes com hiperparatireoidismo primário:

1. Avaliação completa incluindo dosagens de cálcio, PTH, níveis de vitamina D, exames de função renal, cálcio urinário de 24 horas, densitometria óssea (com antebraço) e ultrassonografia renal se houver sintomas sugestivos de cálculo
2. Considerar consulta com cirurgião se você atender a qualquer um destes critérios:
   • Idade inferior a 50 anos
   • Nível de cálcio >1,0 mg/dL acima do intervalo normal
   • Escore T de densidade óssea ≤ -2,5 na coluna, quadril ou antebraço
   • Histórico de fratura por fragilidade
   • Cálculos renais
   • Cálcio urinário de 24 horas >400 mg/dia
   • Função renal reduzida (TFG <60 mL/minuto)
3. Para candidatos não cirúrgicos, o tratamento clínico deve incluir:
   • Monitoramento regular do cálcio e da densidade óssea
   • Correção de deficiências de vitamina D e cálcio
   • Consideração de cinacalcete para hipercalcemia significativa
   • Possível terapia com bisfosfonatos para osteoporose
4. Modificações no estilo de vida incluindo:
   • Manter boa hidratação
   • Ingestão moderada de cálcio (1000-1200 mg/dia)
   • Suplementação adequada de vitamina D para manter níveis >20 ng/mL
   • Exercícios regulares com carga para saúde óssea

Limitações Importantes

Embora existam boas evidências para muitos aspectos do tratamento do hiperparatireoidismo, várias questões importantes permanecem sem resposta:

A relação entre hiperparatireoidismo e sintomas neuropsiquiátricos ainda é incerta. Ensaios clínicos randomizados não demonstraram consistentemente melhora nos sintomas cognitivos e emocionais após a cura cirúrgica, embora alguns pacientes relatem melhora subjetiva.

Da mesma forma, não está claro se a cirurgia reduz os riscos cardiovasculares associados ao hiperparatireoidismo. Estudos observacionais e dados de acompanhamento de ensaios randomizados não mostraram melhora significativa na pressão arterial ou em marcadores metabólicos após a cirurgia, com apenas mudanças modestas nas medidas de função cardíaca.

Os benefícios de longo prazo do tratamento clínico versus cirúrgico continuam em estudo, especialmente para pacientes com doença leve. A decisão entre cirurgia e monitoramento deve ser tomada em discussão detalhada com sua equipe de saúde, considerando seus fatores de risco individuais, preferências e estado geral de saúde.

Informações da Fonte

Título do Artigo Original: Hiperparatireoidismo Primário

Autores: Karl L. Insogna, MD

Publicação: The New England Journal of Medicine, 13 de setembro de 2018

DOI: 10.1056/NEJMcp1714213

Este artigo de linguagem acessível baseia-se em pesquisa revisada por pares publicada no The New England Journal of Medicine. Mantém o conteúdo completo e a precisão científica da publicação original, tornando a informação acessível para pacientes e suas famílias.