Compreendendo as Lesões Ovarianas e Tubárias: Um Guia para Pacientes

Sumário

• Introdução: Por Que Isso é Importante
• Noções Básicas da Anatomia Reprodutiva Feminina
• Como os Médicos Avaliam as Lesões Anexiais
• Compreendendo os Resultados de Imagem
• Exames de Sangue e Marcadores Tumorais
• Abordagens de Tratamento
• O Que Isso Significa para as Pacientes
• Compreendendo as Limitações
• Recomendações para Pacientes
• Informações da Fonte

Introdução: Por Que Isso é Importante

Lesões do ovário e da tuba uterina (conhecidas em conjunto como anexos) são achados surpreendentemente comuns que afetam muitas mulheres ao longo da vida. Pesquisas mostram que essas lesões ocorrem em até 35% das mulheres na pré-menopausa e 17% na pós-menopausa. Elas abrangem um espectro de diagnósticos que vão desde condições completamente benignas até cânceres malignos.

Quando os médicos identificam uma massa anexial, eles têm três objetivos principais: determinar se a situação exige cirurgia de emergência, avaliar a probabilidade de câncer e elaborar um plano de tratamento que respeite os desejos da paciente em relação à fertilidade e à preservação hormonal. Este guia abrangente ajudará você a entender como os profissionais de saúde avaliam e tratam essas condições.

Noções Básicas da Anatomia Reprodutiva Feminina

Os ovários estão localizados nas chamadas fossas ovarianas e normalmente têm uma aparência esbranquiçada-acinzentada. Eles atingem o tamanho máximo, de aproximadamente 4 cm por 2,5 cm, quando as mulheres estão na faixa dos 20 anos, e diminuem gradualmente até cerca do tamanho de uma amêndoa na menopausa.

Cada ovário fica ao lado de uma tuba uterina, que se conecta ao útero. A vascularização e a inervação de ambos os órgãos estão no tecido do mesossalpinge, que recebe vasos sanguíneos das artérias uterina e ovariana. Como essas estruturas de suporte atendem a ambos os órgãos, os médicos as consideram em conjunto como estruturas anexiais ao avaliar problemas.

O ovário é um órgão notavelmente dinâmico, responsável por produzir hormônios e óvulos essenciais para a reprodução. Ele contém três tipos principais de tecido, cada um com potencial para desenvolver diferentes tipos de tumores:

• Epitélio superficial – origina a maioria dos tumores ovarianos
• Cordões sexuais e estroma – podem formar tumores secretores de hormônios ou massas fibrosas
• Células germinativas primordiais – desenvolvem-se em vários tumores de células germinativas benignos e malignos

A tuba uterina possui camadas muscular e mucosa com diversos tipos celulares. É importante destacar que pesquisas revelaram que a extremidade fimbriada da tuba uterina (a parte mais próxima do ovário) é, na verdade, o ponto de origem de muitos adenocarcinomas serosos, anteriormente considerados como começando no ovário.

Essa descoberta veio do estudo de mulheres com mutações do gene BRCA submetidas à cirurgia preventiva. Entre 2% e 10% dessas mulheres apresentavam câncer inicial encontrado nas tubas uterinas, mesmo quando seus ovários pareciam normais. Esses carcinomas intraepiteliais tubários serosos representam 38% a 62% de todos os adenocarcinomas serosos de alto grau e podem passar despercebidos durante o exame de rotina.

Devido a essa importante descoberta, as organizações médicas agora recomendam a remoção completa das tubas uterinas usando um protocolo especial de exame chamado SEE-FIM (seccionamento e exame extensivo da extremidade fimbriada) durante a cirurgia de redução de risco. Atualmente, cerca de 91% dos oncologistas ginecológicos seguem essa recomendação, mas apenas 41% dos obstetras-ginecologistas gerais o fazem.

Como os Médicos Avaliam as Lesões Anexiais

Quando os médicos identificam uma massa anexial, eles sempre a categorizam em um de três grupos: benigna, maligna ou borderline (que significa baixo potencial maligno). Embora a obtenção de tecido real seja necessária para um diagnóstico definitivo, os médicos quase sempre evitam biopsiar essas massas devido ao risco de disseminar possíveis células cancerígenas dentro do abdômen.

O processo de avaliação leva em conta sua idade, apresentação clínica e utiliza três ferramentas principais: histórico médico e exame físico, exames laboratoriais e, mais importante, exames de imagem.

Avaliando a Necessidade de Cirurgia de Emergência

O primeiro e mais crítico passo é determinar se você precisa de cirurgia imediata. Situações de emergência incluem:

• Torsão ovariana (quando o ovário torce sobre si mesmo)
• Gravidez ectópica rota
• Obstrução intestinal causada por uma lesão maligna

Pacientes com instabilidade hemodinâmica, peritonite ou evidência de obstrução intestinal ou urinária necessitam de avaliação no pronto-socorro para possível cirurgia imediata. Além disso, todas as mulheres em idade reprodutiva devem ser testadas para gravidez para descartar gravidez ectópica, que pode causar sangramento interno com risco de vida.

Histórico Médico e Exame Físico

Sua avaliação começa com a consideração da idade e do histórico familiar. A idade avançada é o maior fator de risco isolado para câncer ovariano ou tubário. Como aproximadamente 20% desses cânceres resultam de mutações genéticas herdadas, seu histórico familiar é extremamente importante na avaliação do seu risco de câncer.

Embora os médicos realizem exames pélvicos como parte da avaliação, esses exames têm limitações significativas. Pesquisas mostram que os exames pélvicos têm baixa sensibilidade (apenas 15% a 36%) para detectar massas anexiais, e essa sensibilidade piora significativamente com o aumento do peso corporal. A experiência do clínico também não melhora as taxas de detecção.

Os exames pélvicos são particularmente ruins em diferenciar massas benignas de malignas, especialmente em pacientes na pré-menopausa (31% de sensibilidade versus 59% em pacientes na pós-menopausa). No entanto, o exame pélvico pode fornecer informações valiosas para o planejamento cirúrgico, como se uma massa parece fixada a outras estruturas.

Compreendendo os Resultados de Imagem

Como os exames físicos têm limitações, a ultrassonografia pélvica torna-se a ferramenta de imagem mais importante para avaliar massas anexiais. Deve ser o exame radiológico inicial solicitado. No entanto, o ultrassom também tem algumas limitações, incluindo variação entre diferentes operadores, dificuldade em realizar o exame em algumas pacientes e incapacidade de diagnosticar confiavelmente a torsão ovariana.

Apesar dessas limitações, nenhuma outra abordagem de imagem iguala as características de desempenho, perfil de segurança e custo-efetividade do ultrassom transvaginal para avaliar lesões anexiais.

Sistemas de Classificação por Ultrassom

Os médicos usam as características morfológicas da massa no ultrassom para categorizar o risco de câncer. Simplificando, quanto mais complexa uma massa parece, maior a probabilidade de ser maligna.

Dois sistemas de classificação promissores ajudam os médicos a avaliar o risco:

Regras Simples da IOTA (International Ovarian Tumor Analysis)
Este sistema categoriza as características do ultrassom em benignas (características B) e malignas (características M), com cinco características em cada categoria:

• Características Benignas:
  • Cisto unilocular (qualquer tamanho)
  • Sem componentes sólidos, ou componentes sólidos menores que 7 mm
  • Presença de sombra acústica
  • Cisto multilocular liso menor que 10 cm
  • Sem fluxo sanguíneo
• Características Malignas:
  • Tumor sólido irregular
  • Ascite (líquido no abdômen)
  • Quatro ou mais estruturas papilares
  • Tumor multilocular sólido irregular maior que 10 cm
  • Fluxo colorido Doppler muito intenso

As massas são consideradas provavelmente benignas se apenas características B forem vistas, ou malignas se apenas características M forem vistas. Se as características forem mistas ou não claramente categorizadas, a massa é considerada indeterminada. As regras da IOTA mostram 93% de sensibilidade e 81% de especificidade para prever processos malignos.

Sistema O-RADS (Ovarian-Adnexal Reporting and Data System)
Este sistema mais novo oferece uma classificação de cinco níveis para avaliação de risco de câncer:

• Categoria 2: Tratada com observação ou repetição de imagem
• Categoria 3: Encaminhamento para um especialista
• Categorias 4-5: Requerem envolvimento de um oncologista ginecológico

Em estudos de validação analisando 1.054 massas anexiais, 300 das 304 massas malignas foram categorizadas como O-RADS 4 ou 5, mostrando 98,7% de sensibilidade e 83,2% de especificidade para detecção de câncer.

Opções Adicionais de Imagem

A ressonância magnética (RM) pode ser útil para massas que parecem indeterminadas no ultrassom, mas é mais cara e não deve ser o estudo de imagem de primeira linha. A RM mostra 81% de sensibilidade e 98% de especificidade para categorizar lesões indeterminadas como malignas.

A tomografia computadorizada (TC) é principalmente usada para estadiar câncer ovariano conhecido e avaliar metástases ou recorrência, mas tem desempenho ruim na avaliação inicial de massas anexiais.

Exames de Sangue e Marcadores Tumorais

Todas as mulheres em idade reprodutiva devem ser rastreadas para gravidez quando uma massa anexial é identificada. Um hemograma completo pode ajudar a orientar o tratamento se infecção ou torsão ovariana for suspeita. No entanto, os exames laboratoriais mais importantes para avaliar massas anexiais são os testes de marcadores tumorais séricos.

Teste de CA-125

O CA-125 é o marcador tumoral mais extensivamente estudado e comumente usado para lesões ovarianas. Esta grande glicoproteína é secretada por vários tecidos e elevada em aproximadamente 80% das mulheres com cânceres epiteliais ovarianos ou tubários.

Embora oficialmente aprovado para monitorar a resposta ao tratamento em pacientes com câncer ovariano, os médicos frequentemente usam o teste de CA-125 para ajudar a categorizar massas anexiais, particularmente em mulheres na pós-menopausa. Pesquisas mostram que o teste de CA-125 tem 69% a 87% de sensibilidade e 81% a 93% de especificidade para diagnosticar câncer em mulheres na pós-menopausa, com desempenho melhorado quando combinado com ultrassom.

No entanto, o teste de CA-125 tem limitações importantes:

• Até 20% das mulheres com cânceres ovarianos/tubários metastáticos têm níveis normais de CA-125
• O teste não é confiável em doença em estágio inicial (tão baixo quanto 25% de sensibilidade para câncer estágio I)
• Menos confiável em mulheres na pré-menopausa
• Menos preciso para subtipos de câncer epitelial não serosos
• Os níveis podem estar elevados em muitas condições benignas, incluindo gravidez, endometriose, doença inflamatória intestinal e insuficiência renal

Para mulheres na pós-menopausa, os médicos geralmente recomendam encaminhamento a um oncologista ginecológico se os níveis de CA-125 atingirem 35 U/mL ou mais com uma massa suspeita. Para mulheres na pré-menopausa, não há um ponto de corte estabelecido, embora níveis muito elevados devam levantar preocupação.

Outros Marcadores Tumorais

A proteína 4 do epidídimo humano (HE4) é outro marcador tumoral aprovado para determinar a probabilidade de câncer ovariano. Mostra sensibilidade semelhante ao CA-125, mas melhor especificidade. O HE4 está incluído em duas ferramentas de avaliação:

• ROMA (Risk of Malignancy Algorithm) – Uma calculadora online não proprietária usando CA-125, HE4 e idade
• Teste Overa – Um ensaio de índice multivariado comercial usando cinco biomarcadores

Outro teste chamado OVA1 também é aprovado pela FDA para este propósito. No entanto, estudos econômicos sugerem que esses testes multimodais são tanto mais caros quanto menos eficazes do que simplesmente encaminhar mulheres com lesões indeterminadas ou suspeitas diretamente para oncologistas ginecológicos.

Abordagens de Tratamento

Uma vez que os médicos determinam que a cirurgia de emergência não é necessária e avaliam o risco de câncer, as decisões de tratamento dependem de os pacientes apresentarem sintomas e de suas preferências pessoais em relação à cirurgia, preservação da fertilidade e produção hormonal.

Cistos Simples

As lesões mais simples são os cistos uniloculares (cistos com uma única câmara). Quase nunca são cancerosos. As opções de tratamento incluem:

• Observação com monitoramento periódico
• Repetição de exames de imagem para garantir estabilidade
• Remoção cirúrgica se causar sintomas ou ocorrerem alterações preocupantes

A abordagem varia conforme o status menopausal, o tamanho do cisto e as preferências da paciente.

O Que Isso Significa para as Pacientes

Esta pesquisa tem várias implicações importantes para pacientes com massas anexiais:

Primeiro, compreender que muitos cânceres ovarianos na verdade se originam nas trompas de Falópio revolucionou as estratégias preventivas. Mulheres com mutações BRCA devem discutir a remoção completa das trompas usando o protocolo SEE-FIM durante qualquer cirurgia ginecológica.

Segundo, o desenvolvimento de sistemas sofisticados de classificação por imagem (IOTA e O-RADS) significa que os médicos podem estratificar melhor o risco de câncer sem cirurgia imediata para lesões de baixo risco. Isso evita procedimentos desnecessários enquanto garante que casos de alto risco recebam cuidados especializados apropriados.

Terceiro, as pacientes devem entender as limitações tanto dos exames físicos quanto dos exames de sangue. Os exames pélvicos não detectam muitas massas, especialmente em mulheres com índices de massa corporal mais elevados. O teste CA-125 tem limitações significativas, particularmente em mulheres na pré-menopausa, onde muitas condições benignas podem elevar os níveis.

Finalmente, a pesquisa enfatiza que o tratamento deve ser individualizado com base nos sintomas, no risco de câncer e nas prioridades pessoais em relação à fertilidade e preservação hormonal.

Compreendendo as Limitações

Embora esta revisão forneça informações abrangentes, várias limitações devem ser reconhecidas:

As regras simples do IOTA foram validadas principalmente em centros médicos de alto volume com clínicos experientes. Elas podem não ter o mesmo desempenho em centros de menor volume com operadores menos experientes.

O sistema de classificação O-RADS é relativamente novo e, embora os dados iniciais mostrem excelente desempenho, mais estudos de validação são necessários em diversos contextos de saúde.

Para mulheres na pré-menopausa, ainda não há um nível de corte claro do CA-125 que distinga confiavelmente massas benignas de malignas, criando desafios clínicos.

Testes laboratoriais multimodais como ROMA e OVA1 mostram promessa, mas são caros e seu benefício clínico em comparação com o encaminhamento a especialistas permanece incerto de acordo com análises econômicas.

Finalmente, embora o protocolo SEE-FIM para exame das trompas seja recomendado para mulheres de alto risco, sua adoção permanece inconsistente entre oncologistas ginecológicos (91%) e ginecologistas-obstetras gerais (41%).

Recomendações para Pacientes

Com base nesta revisão abrangente, aqui estão recomendações-chave para pacientes:

1. Compreenda seus fatores de risco – A idade é o fator de risco mais forte, mas o histórico familiar é criticamente importante, já que 20% dos cânceres ovarianos/tubais vêm de mutações herdadas.
2. Escolha o exame de imagem apropriado – O ultrassom transvaginal deve ser seu primeiro exame de imagem para massas anexiais devido ao seu excelente equilíbrio entre precisão, segurança e custo-efetividade.
3. Interprete os resultados do CA-125 adequadamente – Entenda que este teste tem limitações, especialmente se você estiver na pré-menopausa ou tiver condições como endometriose que podem elevar os níveis.
4. Considere o encaminhamento a um especialista – Se você tiver uma massa complexa ou características preocupantes, pergunte sobre encaminhamento a um oncologista ginecológico, o que modelos econômicos sugerem ser mais eficaz do que testes adicionais de biomarcadores.
5. Discuta opções preventivas – Se você tem mutações BRCA ou histórico familiar forte, converse com seu médico sobre cirurgia redutora de risco com remoção completa das trompas usando o protocolo SEE-FIM.
6. Defenda cuidados apropriados – Se você estiver na pós-menopausa com uma massa suspeita e CA-125 acima de 35 U/mL, as diretrizes atuais recomendam avaliação por um oncologista ginecológico.
7. Considere suas prioridades pessoais – As decisões de tratamento devem incorporar seus desejos em relação à preservação da fertilidade e manutenção da produção hormonal natural quando possível.

Informações da Fonte

Título do Artigo Original: Lesões do Ovário e da Trompa de Falópio
Autores: Rachel C. Sisodia, M.D., e Marcela G. del Carmen, M.D., M.P.H.
Publicação: The New England Journal of Medicine, 25 de agosto de 2022
DOI: 10.1056/NEJMra2108956

Este artigo de linguagem acessível para pacientes é baseado em pesquisa revisada por pares do Massachusetts General Hospital e da Harvard Medical School. Preserva todos os dados originais, estatísticas e recomendações clínicas, traduzindo as informações para uma linguagem acessível para pacientes.