Compreendendo a Terapia Neoadjuvante para Câncer de Mama: Um Guia Abrangente para Pacientes

Sumário

• Resumo e Recomendações
• Introdução à Terapia Neoadjuvante
• Objetivos do Tratamento
• Compreendendo a Terminologia Médica
• Critérios de Seleção de Pacientes
• Processo de Avaliação Pré-Tratamento
• Opções de Tratamento Neoadjuvante
• Avaliação e Conduta Pós-Tratamento
• Conduta da Axila (Região Axilar)
• Considerações Especiais
• Implicações Clínicas para Pacientes
• Limitações do Estudo
• Informações da Fonte

Introdução à Terapia Neoadjuvante

A terapia neoadjuvante consiste no tratamento sistêmico do câncer de mama administrado antes da cirurgia definitiva. Geralmente, envolve quimioterapia, embora o uso da terapia endócrina neoadjuvante esteja ganhando espaço em determinados grupos de pacientes. Originalmente indicada para casos localmente avançados, essa abordagem passou a ser considerada também para muitas pacientes com câncer de mama operável.

O objetivo principal é tratar o câncer de forma sistêmica antes da intervenção cirúrgica local. Essa sequência permite avaliar a resposta ao tratamento, fornecendo informações valiosas para o planejamento das etapas seguintes. A abordagem discutida aqui segue o sistema de estadiamento anatômico da oitava edição do Manual de Estadiamento do American Joint Committee on Cancer (AJCC).

Objetivos do Tratamento

Embora todo tratamento sistêmico para câncer de mama invasivo não metastático vise reduzir o risco de recorrência à distância, sua administração antes da cirurgia tem objetivos específicos. Os principais incluem reduzir o estadiamento do tumor (diminuindo seu tamanho) e obter informações sobre a resposta ao tratamento, que orientam decisões futuras.

A redução do tumor pode permitir cirurgias mamária e axilar menos extensas, possibilitando a conservação da mama em vez da mastectomia, com melhores resultados estéticos e menor risco de complicações como linfedema. Estudos mostram que a quimioterapia neoadjuvante aumenta as taxas de cirurgia conservadora de 49% para 65%, em comparação com a abordagem adjuvante.

Além disso, a terapia neoadjuvante permite avaliar a eficácia do tratamento sistêmico. A presença e a extensão de doença invasiva residual após o tratamento são fortes indicadores do risco de recorrência, especialmente em casos de câncer de mama triplo-negativo (TNBC) ou HER2-positivo. Essa abordagem também possibilita a coleta de amostras tumorais e sanguíneas para identificar biomarcadores de resposta ou resistência ao tratamento.

Apesar da expectativa inicial de que a terapia neoadjuvante pudesse melhorar a sobrevida global ao antecipar o tratamento sistêmico, ensaios randomizados mostram taxas de mortalidade equivalentes, independentemente de a terapia ser administrada antes ou após a cirurgia. Uma ampla análise com 4.756 mulheres em 10 ensaios realizados entre 1983 e 2002 revelou taxas idênticas de recorrência à distância em 15 anos (38% em ambos os grupos) e de mortalidade por câncer de mama (34% em ambos os grupos).

Compreendendo a Terminologia Médica

Esta discussão utiliza tanto o estadiamento clínico quanto o patológico. A terminologia-chave inclui:

• Estadiamento patológico após terapia neoadjuvante: utiliza a designação "y" (ycTN para estágio clínico, ypTN ou ypTNM para estágio patológico)
• Resposta patológica completa (RPC): ausência de doença invasiva residual na mama e nos linfonodos axilares amostrados (ypT0/is ypN0)
• Carcinoma in situ residual não afeta o risco de recorrência à distância na ausência de doença invasiva residual

Critérios de Seleção de Pacientes

Discussões entre oncologistas cirúrgicos e clínicos são essenciais para identificar as pacientes que podem se beneficiar da terapia neoadjuvante. Candidatas em potencial incluem:

• Pacientes com câncer de mama localmente avançado (estágio III, lesões T3 ou T4): muitas vezes não são passíveis de ressecção inicial, e o alto risco de recorrência à distância justifica o tratamento sistêmico
• Pacientes selecionadas com câncer de mama em estágio inicial (estágio I ou II): indicado quando a cirurgia conservadora não é possível devido à relação tumor-mama desfavorável ou localização que compromete o resultado estético
• Pacientes com câncer triplo-negativo ou HER2-positivo: mesmo tumores menores (T1c) podem se beneficiar, especialmente se a identificação de doença residual orientar tratamentos adicionais
• Pacientes com doença linfonodal clinicamente positiva limitada (cN1): a terapia neoadjuvante pode reduzir o estadiamento dos linfonodos, possivelmente evitando dissecção axilar extensa
• Pacientes com contraindicações temporárias à cirurgia: como gestantes ou aquelas que necessitam de anticoagulação de curto prazo

O papel da terapia neoadjuvante em cânceres positivos para receptor hormonal e HER2-negativos é menos definido. Embora a quimioterapia raramente alcance resposta patológica completa nesses casos (geralmente menos de 10-15%), frequentemente induz redução tumoral suficiente para permitir a conservação da mama.

Processo de Avaliação Pré-Tratamento

Antes de iniciar a terapia neoadjuvante, são realizadas avaliações abrangentes para confirmar a patologia e documentar a extensão da doença:

Avaliação tumoral: requer confirmação histopatológica e avaliação do status dos receptores (estrogênio, progesterona e HER2). Um clipe radiopaco deve ser colocado no tumor durante a biópsia para marcar o local e orientar a cirurgia e a avaliação patológica futuras.

Estudos de imagem: documentam a extensão da doença antes do tratamento. A ultrassonografia geralmente basta para medir o tamanho do tumor, mas a ressonância magnética mamária pode auxiliar na avaliação de doença multifocal/multicêntrica, especialmente em mamas densas. Tomografias, cintilografias ósseas ou PET/CT são tipicamente omitidas em estágios clínicos I/II, mas indicadas para estágio III ou câncer inflamatório.

Avaliação linfonodal: inclui exame físico axilar em todas as pacientes recém-diagnosticadas. Para linfonodos palpáveis, punção aspirativa por agulha fina (PAAF) ou biópsia por agulha grossa (BAG) guiadas por ultrassom confirmam o envolvimento patológico. Para linfonodos não palpáveis, a ultrassonografia axilar é rotineira. Linfonodos suspeitos são submetidos a PAAF ou BAG, com taxas de falso-negativo de 20-25% para PAAF e um pouco menores para BAG.

Para linfonodos comprometidos confirmados por biópsia, recomenda-se a colocação de um clipe radiopaco ou marcador para permitir sua identificação após a terapia neoadjuvante. A remoção de linfonodos marcados durante a biópsia do linfonodo sentinela pós-tratamento reduz as taxas de falso-negativo de 10,1% para 1,4%, conforme estudos prospectivos.

Opções de Tratamento Neoadjuvante

A quimioterapia permanece a abordagem padrão para a maioria das pacientes, incluindo aquelas com doença localmente avançada positiva para receptor hormonal. No entanto, a terapia endócrina pode ser apropriada para alguns casos.

A escolha do tratamento depende do subtipo de câncer:

• Cânceres HER2-negativos: recebem regimes de quimioterapia neoadjuvante adaptados às circunstâncias individuais
• Cânceres HER2-positivos: recebem agentes direcionados ao HER2 em conjunto com parte ou toda a quimioterapia

A decisão entre quimioterapia e terapia endócrina neoadjuvante para pacientes positivas para receptor hormonal considera fatores como idade, comorbidades, estágio clínico, grau tumoral, intensidade da expressão do receptor hormonal e índices de proliferação (Ki-67 ou resultados de ensaios de expressão gênica).

Avaliação e Conduta Pós-Tratamento

A cirurgia definitiva deve ser realizada assim que as pacientes se recuperarem das toxicidades do tratamento, geralmente dentro de 3-6 semanas após o término da terapia neoadjuvante. A avaliação pós-tratamento inclui exame físico e estudos de imagem usando a modalidade que melhor demonstrou a extensão inicial da doença.

A correlação entre as medidas do tumor por exame físico, imagem (mamografia, ultrassom ou ressonância) e análise patológica final é moderada, devido aos padrões variáveis de resposta tumoral. Esses padrões variam desde retração simétrica em torno de um núcleo central até aparente resolução completa, apesar de focos microscópicos persistentes de câncer.

Novas imagens mamárias podem não ser necessárias para pacientes com contraindicações claras à cirurgia conservadora ou que optam pela mastectomia independentemente da elegibilidade. PET scans não são suficientemente sensíveis para avaliação rotineira de doença residual após terapia neoadjuvante.

Conduta da Axila (Região Axilar)

A conduta axilar pós-terapia neoadjuvante depende do status linfonodal pré-tratamento, resultados de biópsia e status linfonodal clínico pós-tratamento:

Axila clinicamente negativa antes do tratamento: Pacientes sem evidência de envolvimento linfonodal antes ou durante a terapia neoadjuvante devem ser submetidas à biópsia do linfonodo sentinela (BLS) pós-tratamento. Uma meta-análise de 16 estudos (1.456 mulheres) mostrou taxa de identificação do linfonodo sentinela de 96% e taxa de falso-negativo de 6% nessa população.

A BLS geralmente ocorre junto com a cirurgia mamária. As pacientes devem ser informadas de que a dissecção de linfonodos axilares (DLA) pode ser realizada durante a mesma operação se a análise intraoperatória mostrar doença persistente nos linfonodos amostrados.

• Se a BLS pós-tratamento for negativa (ypN0), nenhum tratamento axilar adicional é necessário
• Se for positiva (ypN+), a dissecção de linfonodos axilares é tipicamente recomendada

Considerações Especiais

Pacientes com BLS antes do tratamento: Embora geralmente desencorajada, se a biópsia do linfonodo sentinela foi realizada antes da terapia neoadjuvante, os resultados impactam a conduta pós-tratamento. A remoção de linfonodos sentinela positivos antes do tratamento impede a avaliação completa da resposta axilar.

Resposta pobre ou progressão: Pacientes com resposta inadequada ou progressão da doença durante a terapia neoadjuvante requerem planos individualizados, podendo incluir mudança de regimes de quimioterapia ou cirurgia imediata.

Considerações da pandemia de COVID-19: Protocolos de tratamento podem ser ajustados durante pandemias para equilibrar as necessidades do tratamento do câncer com a mitigação do risco de infecção.

Implicações Clínicas para Pacientes

A terapia neoadjuvante oferece vários benefícios potenciais:

1. Maiores taxas de conservação mamária: A quimioterapia neoadjuvante aumenta a cirurgia conservadora de 49% para 65% em comparação com a abordagem adjuvante
2. Redução de complicações da cirurgia axilar: Converter linfonodos clinicamente positivos em patologicamente negativos pode permitir BLS em vez de DLA, reduzindo o risco de linfedema
3. Orientação de tratamento personalizado: A resposta à terapia neoadjuvante fornece informações prognósticas valiosas para adaptar tratamentos subsequentes
4. Tratamento sistêmico mais precoce: Aborda possíveis micrometástases mais cedo

No entanto, as pacientes devem estar cientes de que a terapia neoadjuvante está associada a um risco ligeiramente maior de recorrência local (taxa de 21,4% versus 15,9% com terapia adjuvante em 15 anos), atribuído principalmente ao maior uso de cirurgia conservadora.

Limitações do Estudo

Várias limitações devem ser consideradas ao interpretar dados sobre terapia neoadjuvante:

• A maioria dos estudos utilizou edições anteriores de sistemas de estadiamento para definir as populações
• A meta-análise incluiu ensaios realizados entre 1983-2002, anteriores a muitos avanços recentes no tratamento
• As taxas de falso-negativo para avaliação linfonodal variam de 20-25% para PAAF e são um pouco menores para BAG
• A correlação entre imagens e achados patológicos é moderada devido aos padrões variáveis de resposta tumoral
• Ensaios randomizados adicionais comparando terapia neoadjuvante versus adjuvante na sobrevida global podem não ser viáveis

Informações da Fonte

Título do Artigo Original: Princípios gerais do manejo neoadjuvante do câncer de mama
Autores: William M Sikov, MD, FACP, FNCBC; Judy C Boughey, MD, FACS; Zahraa Al-Hilli, MD, FACS, FRCSI
Editor de Seção: Harold J Burstein, MD, PhD
Editores Adjuntos: Sadhna R Vora, MD; Wenliang Chen, MD, PhD
Revisão da Literatura Atualizada Até: Fevereiro de 2021
Tópico Atualizado Pela Última Vez: 10 de fevereiro de 2021

Este artigo de linguagem acessível baseia-se em pesquisas revisadas por pares da UpToDate, um recurso de apoio à decisão clínica baseado em evidências. O conteúdo não se destina a substituir aconselhamento médico, diagnóstico ou tratamento. Sempre consulte seu médico em relação a qualquer questão ou condição médica.