Compreendendo os Carcinoides Pulmonares e Tímicos: Guia do Paciente para Diagnóstico e Tratamento

Sumário

• Incidência e Epidemiologia
• Diagnóstico e Patologia/Biologia Molecular
• Estadiamento e Avaliação de Risco
• Tratamento da Doença Local/Locorregional
• Tratamento da Doença Avançada/Metastática
• Informações da Fonte

Incidência e Epidemiologia

Os carcinoides pulmonares (CPs) e carcinoides tímicos (CTs) são tumores neuroendócrinos raros com características distintas. Os carcinoides pulmonares afetam aproximadamente 0,2 a 2 pessoas por 100.000 a cada ano, tanto nos Estados Unidos quanto na Europa. Esses tumores correspondem a 20%-25% de todos os tumores neuroendócrinos e apenas 1%-2% de todos os cânceres de pulmão.

Curiosamente, os números de incidência vêm aumentando, provavelmente devido à maior conscientização e aprimoramento das técnicas diagnósticas, embora também possa haver um aumento real. Os carcinoides pulmonares afetam ligeiramente mais mulheres do que homens, geralmente surgindo na quinta ou sexta década de vida para os típicos, e cerca de uma década depois para os atípicos.

Os carcinoides tímicos são extremamente raros, com uma taxa ajustada por idade de 0,02 a 0,18 casos por 100.000 pessoas por ano nas populações europeia e norte-americana, respectivamente. Eles representam menos de 0,5% de todas as neoplasias neuroendócrinas e cerca de 5% dos tumores tímicos. A incidência de carcinoide tímico está aumentando na população norte-americana, é mais comum em homens, e a idade média ao diagnóstico é de 55 anos.

Tanto os carcinoides pulmonares quanto os tímicos podem ocorrer em pacientes com síndrome de neoplasia endócrina múltipla tipo 1 (MEN-1) ou com histórico familiar de tumores carcinoides. Os carcinoides pulmonares também podem aparecer em pacientes com hiperplasia difusa de células neuroendócrinas pulmonares (HDCNP).

Recomendação: A raridade desses tumores justifica o tratamento por equipes multidisciplinares especializadas em centros de referência, integrados a redes nacionais ou europeias, para garantir cuidados otimizados e avanço na pesquisa [Evidência Nível V, Recomendação Grau A].

Diagnóstico e Patologia/Biologia Molecular

Os carcinoides pulmonares geralmente se manifestam com sintomas respiratórios inespecíficos (principalmente tumores centrais) ou são descobertos incidentalmente (principalmente tumores periféricos). Uma minoria dos casos (7,6% em um estudo com 3.002 pacientes) apresenta sintomas relacionados à superprodução hormonal, incluindo:

• Síndrome do carcinoide, devido à secreção de serotonina e outros compostos
• Síndrome de Cushing, devido à secreção de hormônio adrenocorticotrófico (ACTH)
• Acromegalia, devido à secreção de hormônio liberador de hormônio do crescimento (GHRH)

O diagnóstico envolve técnicas broncoscópicas, biópsia transtorácica ou, menos frequentemente, mediastinoscopia ou ultrassonografia endoscópica endobrônquica (USEEB). A investigação diagnóstica para carcinoides pulmonares e tímicos inclui múltiplas etapas específicas, conforme delineado nas diretrizes.

Os carcinoides tímicos são tipicamente revelados por sintomas relacionados ao tumor, sintomas de tumor funcionalmente ativo ou descobertos por acaso. Os procedimentos diagnósticos podem incluir biópsia de agulha grossa guiada por ultrassom ou, preferencialmente, por tomografia computadorizada (TC) torácica.

O diagnóstico histopatológico baseia-se em características morfológicas típicas e na demonstração da natureza neuroendócrina por meio da detecção de marcadores específicos, como cromogranina A (CgA) e sinaptofisina. Carcinoides típicos (CTs) e carcinoides atípicos (CAs) são distinguidos com base na contagem mitótica e na presença ou ausência de necrose.

Embora o índice Ki-67 (uma medida de proliferação celular) não esteja incluído nos critérios diagnósticos formais, pode ser útil para o diagnóstico diferencial. A proporção entre carcinoides típicos e atípicos é de aproximadamente 6:10 em séries cirúrgicas, mas pode ser próxima de 1:1 em casos avançados.

Os carcinoides tímicos seguem o mesmo sistema de classificação dos tumores neuroendócrinos pulmonares, com quatro categorias. O padrão de alterações genéticas difere dos carcinoides pulmonares, e um subgrupo com características proliferativas elevadas foi recentemente reconhecido. A proporção entre carcinoides tímicos atípicos e típicos é de cerca de 2:1.

Recomendações:

• O tratamento requer uma abordagem padronizada e multidisciplinar em centros especializados [Evidência Nível IV, Grau A]
• Análises de biomarcadores Ki-67 (MIB 1) [Nível IV, Grau A], TTF1 [Nível IV, Grau B], p53/RB1 [Nível IV, Grau B] são recomendadas em casos selecionados para diagnóstico diferencial

Estadiamento e Avaliação de Risco

A avaliação de risco depende da patologia e do estadiamento TNM (tumor, linfonodo, metástase), baseado na combinação de imagens seccionais com contraste intravenoso, incluindo fase arterial tardia hepática, e imagem funcional com tomografia por emissão de pósitrons (PET)-TC com análogos de somatostatina marcados com gálio-68.

A cromogranina A sérica é medida em todos os pacientes, enquanto biomarcadores específicos são avaliados conforme a presença de síndromes funcionantes. A aplicação da 8ª Edição do Estadiamento TNM da União Internacional para o Controle do Câncer (UICC) é recomendada.

Mais de 80% dos carcinoides pulmonares são diagnosticados no estágio TNM I ou II. Os locais mais comuns de metástase incluem fígado, osso e pulmão. A classificação da OMS e o estadiamento patológico TNM estão intrinsecamente conectados. Em pacientes submetidos à ressecção adequada de linfonodos (10 ou mais linfonodos), a frequência de linfonodos positivos foi de 17% (incluindo 6% N2-N3) para carcinoides típicos e 46% (incluindo 23% N2-N3) para carcinoides atípicos.

A maioria dos carcinoides tímicos é diagnosticada em estágios avançados. Os locais mais comuns para metástases incluem pleura, pericárdio, osso, pulmão e fígado.

A sobrevida global é principalmente influenciada pela patologia da OMS e classificações pTNM. Em pacientes com carcinoide pulmonar estágio I, II, III ou IV, a sobrevida específica por doença em 10 anos é:

• 96%, 85%, 81%, 59% para carcinoides típicos
• 88%, 75%, 47%, 18% para carcinoides atípicos

Isso demonstra a grande influência prognóstica da classificação da OMS. Após a ressecção, a classificação da OMS e o status patológico dos linfonodos constituem os dois principais parâmetros prognósticos.

No estágio metastático, a classificação da OMS, estado de performance, níveis de cromogranina A, carga tumoral, captação na imagem de receptores de somatostatina, taxa de crescimento tumoral e síndrome funcionante devem ser considerados para uma avaliação adequada de risco. A sobrevida prolongada da maioria dos pacientes com carcinoide pulmonar (incluindo 60% de sobrevida global em 5 anos para casos metastáticos) torna o perfil de toxicidade ajustado das intervenções terapêuticas um fator crítico.

O prognóstico de pacientes com tumores neuroendócrinos tímicos permanece ruim: em séries retrospectivas, a sobrevida global em 5 ou 10 anos foi de 28%-72% ou 26%-60%, respectivamente. Nenhum sistema de estadiamento específico foi validado para carcinoides tímicos, portanto, tanto os sistemas de estadiamento TNM quanto Masaoka-Koga são recomendados, juntamente com a classificação da OMS e status de ressecção.

Recomendações:

• As classificações da OMS e pTNM formam a base da classificação prognóstica [Nível II, Grau B]
• Imagens seccionais com contraste IV, incluindo fase arterial tardia hepática, e PET-TC com análogos de somatostatina marcados com gálio-68 formam a base da avaliação TNM [Nível II, Grau B]
• Fatores prognósticos específicos, incluindo taxa de crescimento tumoral ou presença de síndromes funcionantes, são considerados em casos de estágio avançado [Nível IV, Grau B]
• A sobrevida prolongada da maioria dos pacientes com carcinoide pulmonar torna o perfil de toxicidade ajustado das intervenções terapêuticas crítico [Nível V, Grau A]

Tratamento da Doença Local/Locorregional, Recorrência Local e Terapia Adjuvante

O controle da síndrome funcionante deve ser considerado antes de qualquer intervenção terapêutica invasiva. A cirurgia representa o tratamento de escolha para carcinoides pulmonares típicos e atípicos, mesmo com metástases em linfonodos N2.

A abordagem cirúrgica depende do tamanho do tumor, localização e avaliação pré-operatória da biópsia. A escolha entre cirurgia aberta e abordagens minimamente invasivas depende da experiência do cirurgião. A abordagem preferida inclui ressecção pulmonar anatômica e ressecção de linfonodos com um mínimo de seis estações linfonodais.

A ressecção em cunha pode aumentar o risco de recorrências tumorais, especialmente em carcinoides típicos com linfonodos positivos ou carcinoides atípicos de grau intermediário. Em carcinoides atípicos e carcinoides típicos com linfonodos positivos, a lobectomia é relatada como superior à segmentectomia em termos de sobrevida global em alguns estudos.

Procedimentos broncoplásticos são preferidos para tumores centrais adequados, a fim de evitar pneumonectomia. A transferência de pacientes para centros especializados para ressecção em manguito deve ser discutida. A dissecção sistemática de linfonodos é recomendada, pois metástases linfonodais podem ser observadas em até 27% dos carcinoides típicos e até 47% dos carcinoides atípicos.

A ressecção completa (R0) é alcançada em mais de 85% dos casos. O acompanhamento radiológico vigilante pode ser considerado para tumores pequenos sem envolvimento linfonodal em certas situações, incluindo HDCNP, pacientes com MEN-1 e pacientes com condições comórbidas.

Após um seguimento mediano de 54-121 meses, recorrências ocorrem em até 7% dos carcinoides típicos e até 35% dos carcinoides atípicos, com um terço sendo recorrências locais. Para recorrência local, a ressecção cirúrgica com intenção radical é recomendada quando tecnicamente viável.

Grandes estudos retrospectivos relataram nenhum benefício da terapia adjuvante tanto em carcinoides típicos quanto atípicos. Portanto, a terapia adjuvante de rotina não é recomendada, embora possa ser considerada em pacientes selecionados em bom estado geral com risco particularmente alto de recidiva, após discussão multidisciplinar.

Para carcinoides tímicos, a literatura disponível sugere nenhum benefício da terapia adjuvante. A maioria dos especialistas sugere discutir individualmente terapias pós-operatórias com pacientes que tiveram ressecção em estágio avançado.

Recomendações:

• Controle da síndrome funcionante antes de qualquer intervenção invasiva [Nível V, Grau A]
• Ressecção pulmonar anatômica com dissecção de linfonodos recomendada [Nível IV, Grau B]
• Acompanhamento vigilante ou ressecção sublobar considerados para certos subgrupos de pacientes [Nível V, Grau C]
• Nenhuma terapia adjuvante de rotina recomendada [Nível IV, Grau C para CA; Nível IV, Grau D para CT]
• Timectomia com dissecção de linfonodos recomendada para carcinoides tímicos [Nível IV, Grau B]

Tratamento da Doença Avançada/Metastática

Os objetivos do tratamento para doença avançada são o controle do crescimento tumoral e das síndromes funcionantes, visando melhorar tanto a qualidade de vida quanto a sobrevida. A estratégia e sequenciamento de tratamento ideais permanecem desconhecidos devido ao baixo número de ensaios dedicados e à ausência de preditores de resposta.

Esta informação deve ser compartilhada com os pacientes. Fatores prognósticos (mas não fatores preditivos) orientam a tomada de decisão. As abordagens de tratamento devem equilibrar eficácia com considerações de toxicidade, dada a sobrevida prolongada de muitos pacientes.

Informações da Fonte

Artigo Original: Carcinoides pulmonares e tímicos: Diretrizes de Prática Clínica da ESMO para diagnóstico, tratamento e acompanhamento

Autores: E. Baudin, M. Caplin, R. Garcia-Carbonero, N. Fazio, P. Ferolla, P.L. Filosso, A. Frilling, W.W. de Herder, D. Hörsch, U. Knigge, C.M. Korse, E. Lim, C. Lombard-Bohas, M. Pavel, J.Y. Scoazec, A. Sundin, A. Berruti em nome do Comitê de Diretrizes da ESMO

Publicação: Annals of Oncology, Volume 32, Edição 4, 2021

Este artigo voltado para pacientes baseia-se em pesquisas revisadas por pares das diretrizes de prática clínica da Sociedade Europeia de Oncologia Médica.