Compreendendo a Artrite Idiopática Juvenil: Tipos, Tratamentos e Novas Perspectivas

Sumário

• O que é Artrite Idiopática Juvenil?
• Classificação e Epidemiologia da AIJ
• Diagnóstico e Diagnóstico Diferencial
• Abordagens Gerais de Tratamento
• AIJ Oligoarticular
• AIJ Poliarticular
• Artrite Relacionada a Entesite
• AIJ Psoriásica
• AIJ Sistêmica
• Complicações Principais e Monitoramento
• Direções Futuras e Pesquisa
• Informações da Fonte

O que é Artrite Idiopática Juvenil?

A artrite idiopática juvenil (AIJ) compreende um grupo de doenças inflamatórias crônicas das articulações que se manifestam na infância. O termo "idiopática" indica que a causa exata é desconhecida, enquanto "artrite" se refere à inflamação articular. Antes dos anos 2000, essa condição tinha desfechos graves, com 25% a 40% das crianças diagnosticadas evoluindo para formas moderadas a severas, frequentemente resultando em complicações permanentes, como destruição articular, deformidades e incapacidade significativa.

O cenário do tratamento da AIJ mudou radicalmente a partir de 1999, com o desenvolvimento de novos anti-inflamatórios e medicamentos biológicos modificadores do curso da doença, conhecidos como DMARDs. Esses avanços terapêuticos reduziram substancialmente os danos articulares e a incapacidade antes comuns em pacientes com AIJ. Este artigo detalha os diferentes tipos de AIJ, suas abordagens de tratamento e o que as pesquisas recentes representam para as crianças que convivem com essas condições.

Classificação e Epidemiologia da AIJ

Apesar de ser uma doença crônica relativamente comum na infância, a incidência e a prevalência exatas da AIJ ainda são incertas, pois as estimativas variam conforme a metodologia de pesquisa, a região geográfica e a composição étnico-racial das populações estudadas. Os dados mais confiáveis sugerem uma prevalência de cerca de 30 casos por 100.000 crianças na Europa e na América do Norte, embora possa ser maior em outras regiões.

Os pesquisadores utilizam um sistema de classificação desenvolvido pela Liga Internacional de Associações de Reumatologia (ILAR) há cerca de 20 anos para agrupar os pacientes em categorias distintas. Esse sistema ajuda a padronizar as abordagens de pesquisa e tratamento. As principais categorias da AIJ incluem:

• AIJ Oligoarticular (40% a 50% dos casos): Atinge até quatro articulações
• AIJ Poliarticular fator reumatoide negativo (15% a 20% dos casos): Envolve cinco ou mais articulações
• AIJ Poliarticular fator reumatoide positivo (5% dos casos): Afeta múltiplas articulações com presença de anticorpos específicos
• Artrite relacionada a entesite (9% a 19% dos casos): Caracteriza-se pela inflamação nos pontos de inserção de tendões nos ossos
• AIJ Psoriásica (2% a 5% dos casos): Artrite associada à psoríase
• AIJ Sistêmica (10% a 20% dos casos): Apresenta sintomas sistêmicos, incluindo febre

Avanços recentes na compreensão da biologia dessas condições levaram a propostas de revisão desse sistema de classificação, embora os novos critérios ainda precisem ser finalizados e validados.

Diagnóstico e Diagnóstico Diferencial

O diagnóstico da AIJ pode ser desafiador, pois não existem exames específicos e definitivos para a condição. Em vez disso, os médicos precisam excluir outras doenças que podem simular a AIJ por meio de uma avaliação cuidadosa. As manifestações clínicas dependem da idade da criança e do tipo específico de AIJ, refletindo a complexa interação entre fatores genéticos, epigenéticos, ambientais e infecciosos.

Condições que devem ser descartadas antes do diagnóstico de AIJ incluem:

• Infecções: Endocardite bacteriana, artrite séptica, osteomielite bacteriana, infecções virais (parvovírus, vírus Epstein-Barr, hepatite B, rubéola, chikungunya) e artrite de Lyme
• Distúrbios pós-infecciosos: Febre reumática aguda, artrite reativa pós-estreptocócica e outros tipos de artrite reativa
• Doenças oncológicas/neoplásicas: Leucemia aguda, neuroblastoma, linfoma, histiocitose e tumores ósseos e sinoviais benignos ou malignos
• Outras doenças autoimunes: Lúpus eritematoso sistêmico, doença mista do tecido conjuntivo, síndrome de Sjögren, dermatomiosite juvenil, várias vasculites, sarcoidose, artrite relacionada à doença inflamatória intestinal e doença celíaca
• Distúrbios autoinflamatórios: Síndromes de febre periódica monogênicas e osteomielite não bacteriana
• Distúrbios não inflamatórios: Trauma (acidental ou não), síndromes de sobrecarga, osteocondrose e síndromes de hipermobilidade
• Doenças ósseas: Necrose avascular, osteocondrite dissecante, displasias esqueléticas e deficiências vitamínicas
• Imunodeficiências primárias: Diversos erros inatos da imunidade
• Síndromes de amplificação da dor: Fibromialgia juvenil e síndrome da dor regional complexa tipo 1

Abordagens Gerais de Tratamento

O tratamento da AIJ foi revolucionado por novos medicamentos desenvolvidos desde 1999. Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) são comumente usados para aliviar a dor musculoesquelética, mas a maioria dos pacientes necessita de terapias mais avançadas, como DMARDs sintéticos convencionais, DMARDs biológicos, DMARDs sintéticos direcionados ou combinações dessas medicações para um controle adequado da doença.

Glicocorticoides sistêmicos (esteroides) são geralmente evitados, exceto como terapia temporária de transição durante o início do tratamento com DMARDs em casos graves de AIJ. A estratégia terapêutica moderna visa alcançar o controle precoce e a supressão sustentada da inflamação para prevenir o envolvimento articular adicional, danos nas articulações, complicações extra-articulares e recidivas.

Inibidores do fator de necrose tumoral (TNF) foram os primeiros DMARDs biológicos a demonstrar eficácia na redução da atividade da doença na maioria das categorias de AIJ. Recentemente, desenvolveram-se terapias ainda mais direcionadas, baseadas nas vias biológicas específicas de cada tipo de AIJ, incluindo:

• Inibidores de interleucina-1 e interleucina-6 para AIJ sistêmica
• Inibidores de interleucina-17 para artrite relacionada a entesite

Para formas limitadas da doença, a terapia local intra-articular ou intraocular com glicocorticoide pode ser apropriada como tratamento inicial. As abordagens específicas baseiam-se em estudos clínicos e diretrizes de consenso elaboradas por especialistas.

AIJ Oligoarticular

A AIJ oligoarticular é a forma mais comum, representando 40% a 50% dos casos. Caracteriza-se pelo envolvimento de até quatro articulações nos primeiros seis meses de doença. Afeta principalmente meninas entre 1 e 5 anos, que frequentemente apresentam anticorpos antinucleares (ANA) positivos — autoanticorpos que atacam componentes do núcleo celular.

Cerca de 50% dos pacientes com AIJ oligoarticular têm monoartrite (artrite em uma única articulação), mais comumente no joelho. A evolução da doença varia significativamente:

• 50% dos pacientes têm curso oligoarticular persistente, com até quatro articulações envolvidas e alta probabilidade de alcançar remissão sem medicação
• Os outros 50% desenvolvem AIJ oligoarticular estendida (poliartrite com cinco ou mais articulações) seis meses após o início e têm menor chance de remissão

O envolvimento precoce do punho ou tornozelo e a elevação da velocidade de hemossedimentação (VHS) estão associados a um maior risco de evolução para a forma estendida. Uma complicação grave, a uveíte anterior crônica (inflamação da camada média do olho), ocorre em 30% dos pacientes com AIJ oligoarticular.

O tratamento de primeira linha geralmente inclui injeções intra-articulares de glicocorticoides, que podem eliminar a inflamação e prevenir danos articulares e ósseos. Se as injeções não controlarem os sintomas ou evitarem complicações, administram-se DMARDs sintéticos convencionais (como metotrexato) com ou sem DMARDs biológicos (como inibidores de TNF).

AIJ Poliarticular

A AIJ poliarticular divide-se em duas formas principais: fator reumatoide negativo e positivo. A forma fator reumatoide negativo responde por 15% a 20% dos casos, com picos de incidência entre 1–3 anos e após os 8 anos. A maioria dos pacientes são meninas com artrite em mais de quatro articulações.

Assim como na AIJ oligoarticular, pacientes jovens com a forma poliarticular fator reumatoide negativo têm alto risco de desenvolver uveíte anterior crônica. Testes para ANA são positivos em até 50% dos casos, mas o fator reumatoide é, por definição, negativo. Muitos pacientes apresentam curso recidivante ou crônico.

Propostas de classificação mais recentes consideram a AIJ oligoarticular estendida, a AIJ poliarticular fator reumatoide negativo e a artrite reumatoide soronegativa do adulto como parte de um continuum, devido às suas semelhanças clínicas, biológicas e genéticas. O tratamento geralmente começa com DMARDs sintéticos convencionais, como o metotrexato, logo após o diagnóstico.

Se o DMARD sintético não for eficaz em 2–3 meses, adiciona-se um DMARD biológico (geralmente um inibidor de TNF). Se o controle não for alcançado em 3–6 meses, pode-se substituir por um DMARD sintético direcionado ou outro DMARD biológico, mantendo o DMARD sintético convencional.

A AIJ poliarticular fator reumatoide positivo responde por apenas 5% dos casos e é rara em crianças menores de 9 anos. O diagnóstico exige teste positivo para fator reumatoide. Anticorpos antiproteína citrulinada (ACPAs) estão frequentemente presentes, e os testes para ANA também podem ser positivos.

Essa forma pode ser agressiva e destrutiva se não tratada, assemelhando-se à artrite reumatoide do adulto com fator reumatoide e ACPA positivos. Pode haver envolvimento extra-articular, como nódulos reumatoides. A abordagem terapêutica é similar à da forma fator reumatoide negativo, embora o tratamento com DMARDs sintéticos e biológicos seja iniciado mais precocemente devido ao pior prognóstico.

Artrite Relacionada a Entesite

A artrite relacionada a entesite define-se pela presença de entesite — inflamação nos locais onde tendões e ligamentos se inserem nos ossos. Essa categoria corresponde a 9% a 19% dos casos (chegando a 33% em partes da Ásia Oriental e Sudeste). Entesite e sinovite de articulações periféricas frequentemente coexistem, com as enteses ao redor da patela e do calcanhar sendo as mais afetadas.

Essa condição integra um espectro que inclui espondiloartrite juvenil e espondilite anquilosante juvenil. É mais comum em meninos e rara antes dos 6 anos. O envolvimento axial sintomático (sacroileíte — inflamação das articulações sacroilíacas — doença inflamatória da coluna, ou ambos) desenvolve-se em 40% a 60% dos pacientes, geralmente na adolescência.

Vale destacar que a ressonância magnética (RM) identificou sacroileíte assintomática em 30% dos pacientes no início da doença. A positividade para HLA-B27 (um marcador genético específico) associa-se a formas mais graves, sacroileíte, espondilite anquilosante juvenil e uveíte anterior aguda.

Os AINEs geralmente aliviam os sintomas, e a sulfassalazina ou um inibidor de TNF podem ser usados para entesite não controlada. Se houver sacroileíte, deve-se iniciar um DMARD biológico (geralmente um inibidor de TNF). Inibidores de interleucina-17 podem ser empregados em casos refratários aos inibidores de TNF.

AIJ Psoriásica

A AIJ psoriásica tem distribuição etária bimodal, com picos de incidência entre 2–4 anos e após os 10 anos. A proporção entre meninas e meninos é de aproximadamente 3:1 para o início precoce, mas quase 1:1 para o tardio. Essa forma corresponde a 2% a 5% dos casos e representa a contraparte infantil da artrite psoriásica do adulto.

A apresentação clínica varia amplamente. Algumas crianças têm artrite semelhante à AIJ oligoarticular, enquanto outras apresentam características mais próximas da artrite relacionada a entesite. A artrite frequentemente precede as manifestações cutâneas da psoríase, dificultando o diagnóstico. Alterações ungueais (pitting, onicólise) e dactilite (dedos em "salsicha") são típicas.

As abordagens de tratamento assemelham-se às da AIJ oligoarticular e poliarticular fator reumatoide negativo, embora a presença de entesite possa exigir terapias adicionais direcionadas. Recomenda-se triagem oftalmológica regular devido ao risco de uveíte, similar a outras categorias de AIJ.

AIJ Sistêmica

A AIJ sistêmica corresponde a 10% a 20% dos casos na Europa, EUA e Canadá, mas parece mais comum na Ásia, América Latina, África e Oriente Médio. Diferente de outras formas, afeta meninos e meninas igualmente e pode começar em qualquer idade, com leve predomínio entre 1–5 anos.

Caracteriza-se por aspectos sistêmicos proeminentes, incluindo:

• Febres altas intermitentes (frequentemente acima de 39°C)
• Exantema salmão que surge com os picos febris
• Serosite (inflamação das membranas que revestem órgãos)
• Hepatoesplenomegalia (aumento do fígado e baço)
• Linfadenopatia (aumento de linfonodos)
• Anormalidades laboratoriais significativas, com marcadores inflamatórios muito elevados

A AIJ sistêmica difere fundamentalmente das outras categorias em seus mecanismos biológicos, sendo primariamente autoinflamatória rather than autoimune. Está associada a complicações potencialmente fatais, especialmente a síndrome de ativação macrofágica (SAM) — um estado hiperinflamatório grave que constitui uma emergência médica.

O tratamento foi transformado por inibidores de interleucina-1 e interleucina-6, que atuam nas citocinas específicas da inflamação sistêmica. Esses agentes biológicos melhoraram dramaticamente os desfechos, embora muitos pacientes necessitem de terapia prolongada para manter o controle.

Complicações Principais e Monitoramento

Diversas complicações graves podem ocorrer em todas as categorias de AIJ, exigindo monitoramento rigoroso. A uveíte anterior crônica é especialmente preocupante, pois frequentemente é assintomática inicialmente, mas pode levar a danos visuais permanentes se não tratada. Essa complicação afeta cerca de 30% dos pacientes com AIJ oligoarticular e é comum em outras formas, principalmente em meninas jovens com ANA positivo.

Triagem oftalmológica regular (a cada 3–6 meses para pacientes de alto risco) é essencial para detecção e tratamento precoces. Deformidades esqueléticas são outra preocupação significativa, com envolvimento da articulação temporomandibular (ATM) sendo comum e podendo resultar em assimetria facial e dificuldades de mastigação.

Distúrbios de crescimento podem ocorrer devido à doença ou aos tratamentos, especialmente ao uso crônico de glicocorticoides. Osteoporose (redução da densidade óssea) é outra complicação potencial, exigindo atenção à saúde óssea por meio de ingestão adequada de cálcio/vitamina D e exercícios com carga, quando possível.

O conceito de "remissão sem medicação" permanece distante para muitos pacientes, sendo necessários cuidados contínuos até a idade adulta. Programas de transição que ajudam adolescentes a migrar da reumatologia pediátrica para a adulta são cada vez mais importantes para manter o controle da doença nesse período crítico.

Direções Futuras e Pesquisa

A pesquisa em AIJ avança rapidamente, com redes colaborativas internacionais desempenhando papel crucial na aceleração do conhecimento e no desenvolvimento de tratamentos. Os estudos atuais concentram-se em várias áreas importantes:

• Abordagens de medicina de precisão: Personalizar tratamentos com base nas características biológicas individuais
• Descoberta de biomarcadores: Identificar indicadores que possam prever a evolução da doença, a resposta ao tratamento e as complicações
• Estratégias de suspensão de tratamento: Determinar quando e como reduzir ou interromper medicamentos com segurança em pacientes em remissão
• Desfechos de longo prazo: Compreender as consequências na idade adulta da artrite infantil e seus tratamentos
• Novos alvos terapêuticos: Desenvolver medicamentos que atuem com maior precisão em vias inflamatórias específicas

O progresso notável no tratamento da AIJ nas últimas duas décadas oferece esperança de que pesquisas contínuas melhorarão ainda mais os desfechos e a qualidade de vida das crianças com essas condições crônicas. A transformação de uma doença frequentemente incapacitante para uma condição geralmente controlável representa um dos grandes êxitos da pediatria moderna.

Informações da Fonte

Título do Artigo Original: Artrite Idiopática Juvenil
Autores: Christy I. Sandborg, M.D., Grant S. Schulert, M.D., Ph.D., e Yukiko Kimura, M.D.
Publicação: The New England Journal of Medicine, 2025;393:162-74
DOI: 10.1056/NEJMra2402073

Este artigo de linguagem acessível baseia-se em pesquisa revisada por pares originalmente publicada no The New England Journal of Medicine. Mantém todos os achados significativos, dados e informações clínicas do material fonte, traduzindo conceitos médicos complexos para uma linguagem compreensível para pacientes e famílias.