Compreendendo a Miocardiopatia Hipertrófica: Um Guia Abrangente para o Paciente

Sumário

• O que é Miocardiopatia Hipertrófica?
• Qual a Frequência da MCH?
• Fatores Genéticos e Herança
• Como a MCH é Diagnosticada
• Sintomas e Evolução Clínica
• Entendendo o Risco de Morte Súbita
• Opções de Tratamento e Manejo
• O que Ainda Não Sabemos
• Recomendações ao Paciente
• Informações da Fonte

O que é Miocardiopatia Hipertrófica?

A miocardiopatia hipertrófica (MCH) é a doença cardiovascular hereditária mais comum causada por mutação em um único gene. Essa condição apresenta grande diversidade em sua apresentação e progressão, sendo frequentemente mal compreendida pelos médicos e subdiagnosticada na prática clínica. A doença foi descrita de forma abrangente há 55 anos por pesquisadores dos National Institutes of Health, onde inicialmente era chamada de estenose subaórtica hipertrófica idiopática.

Nossa compreensão da MCH melhorou dramaticamente nos últimos 15 anos, especialmente nas áreas de diagnóstico, fatores genéticos, evolução clínica e tratamento. Mais de 18.000 estudos de pesquisa foram publicados sobre essa condição, e a MCH moderna difere significativamente da doença descrita em épocas anteriores. Hoje, dispomos de melhores ferramentas para diagnóstico, tratamentos mais eficazes e uma compreensão aprimorada de como manejar essa condição complexa.

Qual a Frequência da MCH?

A MCH é diagnosticada quando exames de imagem mostram ventrículo esquerdo espessado e não dilatado, sem qualquer outra doença cardíaca, sistêmica, metabólica ou sindrômica que cause o espessamento. Estudos ecocardiográficos mostram que a doença afeta aproximadamente 1 em cada 500 pessoas na população geral. Entretanto, quando incluímos tanto os diagnósticos clínicos quanto os testes genéticos de familiares, a prevalência aumenta para cerca de 1 em cada 200 pessoas.

Pesquisadores estimam que cerca de 750.000 pessoas nos Estados Unidos podem ter MCH, mas apenas cerca de 100.000 foram realmente diagnosticadas. Isso significa que a grande maioria das pessoas com essa condição nunca recebe um diagnóstico durante a vida. Esse subdiagnóstico afeta desproporcionalmente mulheres e minorias carentes, com evidências mostrando que pacientes negros podem ser subencaminhados para tratamentos especializados de MCH.

A MCH foi identificada em 122 países, representando aproximadamente 90% da população mundial. É provável que cerca de 20 milhões de pessoas sejam afetadas globalmente, muito mais do que se pensava originalmente. Embora a doença ocorra igualmente em ambos os sexos e em todos os grupos étnicos, sua apresentação clínica e base genética não variam significativamente com base em características demográficas.

Fatores Genéticos e Herança

A MCH é herdada em padrão autossômico dominante, o que significa que se um dos pais tem a mutação genética, cada filho tem 50% de chance de herdá-la. A condição está associada a mutações em 11 ou mais genes que codificam proteínas do sistema contrátil cardíaco. Os genes da cadeia pesada da beta-miosina e da proteína C de ligação à miosina são os mais comumente envolvidos.

Testes genéticos revelaram uma tremenda variedade, com mais de 2.000 diferentes mutações do sarcômero identificadas. Algumas mutações são conhecidamente causadoras de doença (patogênicas), enquanto para outras o potencial de causar doença é incerto. Muitas mutações aparecem apenas em famílias isoladas. Esses insights genéticos agora permitem o diagnóstico da MCH por meio de testes laboratoriais em pacientes que, de outra forma, estariam inconscientes de seu status genético.

Entretanto, os testes genéticos têm limitações. A relação entre mutações genéticas específicas e como a doença se apresenta (correlações genótipo-fenótipo) tem sido inconsistente. Variantes únicas ou múltiplas do sarcômero não podem prever confiavelmente o prognóstico e não têm papel específico na avaliação de risco. Decisões importantes de tratamento para pacientes com MCH são baseadas apenas em critérios clínicos, não em resultados genéticos.

Testes genéticos são usados principalmente para triagem familiar, o que ajuda a identificar familiares com baixa probabilidade de herdar MCH, bem como familiares afetados que ainda não desenvolveram hipertrofia ventricular esquerda. Esses portadores genéticos tipicamente não apresentam eventos cardíacos ou sintomas, e muitos nunca desenvolverão MCH, mas ainda podem passar a mutação para seus filhos.

Atualmente, apenas cerca de um terço dos pacientes com MCH têm mutações patogênicas adequadas para triagem familiar. MCH esporádica (não familiar) pode ser mais comum do que se pensava anteriormente. Testes genéticos também podem identificar condições metabólicas e de armazenamento que mimetizam MCH, como doença de Fabry e amiloidose.

Como a MCH é Diagnosticada

A caracterização do fenótipo da MCH tem sido baseada em quase 50 anos de imagem ecocardiográfica. Ressonância magnética de alta resolução pode fornecer avaliação mais confiável do espessamento ventricular esquerdo em alguns pacientes e estratificação de risco aprimorada por meio da identificação de fibrose miocárdica.

Na maioria dos casos diagnosticados clinicamente, a espessura da parede ventricular esquerda mede 15 mm ou mais, com espessura média de 21 mm. Alguns casos mostram espessamento massivo de 30 a 50 mm. Espessura limítrofe (13-14 mm) frequentemente requer diferenciação de hipertensão arterial ou coração de atleta. Qualquer espessura da parede ventricular esquerda pode ser compatível com MCH, incluindo dimensões normais em portadores genéticos.

Maior espessura ventricular esquerda está associada ao aumento do risco de morte súbita, mas não necessariamente à progressão para insuficiência cardíaca. A expressão da MCH inclui muitos padrões de espessamento que podem ser difusos, segmentares, focais ou não contíguos, e podem até envolver extensão para o ventrículo direito.

Para triagem familiar, a abordagem preferida é imagem diagnóstica a cada 12 a 18 meses dos 12 aos 21 anos, uma vez que o espessamento ventricular esquerdo comumente se desenvolve durante a adolescência. Entretanto, a possibilidade de aparecimento tardio do fenótipo até a meia-idade justifica vigilância por imagem estendida em intervalos de 5 anos.

Avaliação ecocardiográfica com técnicas avançadas tem fornecido insights sobre disfunção diastólica e mecânica miocárdica, embora estas ainda não tenham afetado substancialmente o prognóstico ou tratamento da doença.

Sintomas e Evolução Clínica

A evolução clínica da MCH é notavelmente diversa. Muitos pacientes permanecem livres de sintomas significativos e eventos adversos, não requerem intervenções terapêuticas maiores e têm expectativa de vida normal ou estendida. Esses pacientes são cada vez mais identificados incidentalmente, geralmente com expressão leve da doença.

Outros pacientes experimentam progressão da doença ao longo de vias específicas marcadas por eventos clínicos que alteram a história natural da doença e requerem tratamentos direcionados. Aproximadamente 70% dos pacientes apresentam obstrução mecânica à saída do ventrículo esquerdo, com gradientes de 30 mm Hg ou mais em repouso ou com provocação fisiológica.

Esses gradientes subaórticos são tipicamente dinâmicos e podem mudar com condições fisiológicas como desidratação, consumo de álcool ou mudanças na posição corporal. Essas flutuações frequentemente explicam variações diárias nos sintomas. A obstrução de saída é usualmente produzida por movimento anterior sistólico da valva mitral e contato septal, o que também resulta em regurgitação mitral.

Entendendo o Risco de Morte Súbita

A MCH foi inicialmente descrita no contexto de morte súbita, que permanece a complicação mais visível, afetando pacientes com ou sem obstrução. Isso é particularmente destacado pela cobertura midiática de paradas cardíacas em atletas competitivos. Em casos de morte súbita por taquiarritmias ventriculares, o substrato arritmogênico imprevisível é definido por arquitetura miocárdica desorganizada e cicatrização.

Vários marcadores clínicos foram reunidos em um algoritmo de estratificação de risco de acordo com diretrizes de tratamento:

• História familiar de morte súbita relacionada à MCH (geralmente parente de primeiro grau)
• Desmaio inexplicado (síncope)
• Taquicardia ventricular não sustentada múltipla e repetitiva
• Hipertrofia ventricular esquerda massiva (≥30 mm)
• Aneurisma apical do ventrículo esquerdo
• Realce tardio extenso com gadolínio na ressonância magnética (≥15% da massa ventricular esquerda)
• Doença em estágio final (fração de ejeção <50%)

Essa estratégia de estratificação de risco tem sido altamente eficaz para identificar a maioria dos pacientes com risco aumentado para morte súbita. Paradoxalmente, pacientes com MCH que sobrevivem até os setenta anos e além, mesmo aqueles com marcadores de risco, estão amplamente protegidos de morte súbita (taxa de 0,2% ao ano, similar à população geral).

A MCH é a causa mais importante de morte súbita no campo esportivo nos Estados Unidos. Esportes competitivos intensos representam um marcador de risco primário que justifica desqualificação de jovens atletas estudantis com MCH dessas atividades. Entretanto, exercício recreativo moderado é aceitável, pois não há evidências de que aumente a suscetibilidade a arritmias perigosas.

Cardioversores-desfibriladores implantáveis (CDIs) revolucionaram a prevenção de morte súbita nos últimos 15 anos. Esses dispositivos efetivamente terminam taquicardia ventricular ou fibrilação em taxa média de 4% ao ano para prevenção primária e 10% ao ano para prevenção secundária após parada cardíaca.

Opções de Tratamento e Manejo

Para 90% dos pacientes com incapacidade crônica resistente a medicação por insuficiência cardíaca, a causa primária é obstrução da saída do ventrículo esquerdo. Isso leva a pressões ventriculares esquerdas marcadamente elevadas e regurgitação mitral secundária. Insuficiência cardíaca em pacientes com MCH é frequentemente acompanhada por hipertensão pulmonar e disfunção diastólica.

A taxa na qual gradientes subaórticos em repouso levam a insuficiência cardíaca progressiva é cerca de 5% ao ano, embora alguns pacientes tenham grandes gradientes com poucos ou nenhum sintoma por longos períodos, às vezes até idade avançada.

Abordagens de tratamento incluem:

1. Terapia medicamentosa como primeira opção, incluindo agentes bloqueadores do nó AV e disopiramida
2. Miotomia septal cirúrgica para pacientes elegíveis com obstrução
3. Ablação septal com álcool como alternativa cirúrgica seletiva
4. Desfibriladores implantáveis para pacientes de alto risco
5. Transplante cardíaco para insuficiência cardíaca avançada (necessário em 2-3% dos casos)
6. Medicações antiarrítmicas e ablação por cateter para fibrilação atrial
7. Terapia anticoagulante para prevenir acidente vascular cerebral em pacientes com fibrilação atrial

CDIs transvenosos têm amplamente substituído estratégias farmacológicas para prevenção de morte súbita e mudaram a evolução clínica para muitos pacientes adultos e pediátricos com MCH. A decisão de implantar um desfibrilador requer consideração das taxas de complicação do dispositivo (3-5% ao ano), mais frequentemente choques inadequados devido a taquicardia supraventricular e fraturas de eletrodo.

O que Ainda Não Sabemos

Apesar dos avanços significativos, várias limitações importantes persistem em nossa compreensão da MCH (miocardiopatia hipertrófica). O teste genético atualmente identifica mutações patogênicas em apenas cerca de um terço dos pacientes com MCH, o que significa que a maioria dos pacientes não apresenta mutações identificáveis adequadas para o rastreamento familiar. A interpretação de variantes genéticas de significado incerto tornou-se cada vez mais complexa com os avanços tecnológicos.

A estratificação de risco, embora aprimorada, não é perfeita. Uma pequena minoria de pacientes sem marcadores de risco convencionais ainda pode sofrer eventos arrítmicos fatais, destacando a necessidade de métodos expandidos de avaliação de risco. A calculadora europeia de escore de risco de morte súbita demonstrou baixa sensibilidade quando aplicada a pacientes individuais, potencialmente deixando pacientes de alto risco desprotegidos.

A relação entre mutações genéticas específicas e a apresentação da doença permanece inconsistente, e não podemos prever com confiabilidade o prognóstico com base apenas no teste genético. Decisões importantes de tratamento ainda devem ser baseadas em critérios clínicos, e não em resultados genéticos.

Recomendações ao Paciente

Se você recebeu o diagnóstico de MCH ou tem histórico familiar da doença, aqui estão recomendações importantes:

• Procure atendimento em um centro especializado em MCH com experiência no tratamento dessa condição complexa
• Submeta-se a uma avaliação de risco abrangente incluindo ecocardiograma, ressonância magnética e monitoramento Holter
• Discuta o teste genético com seu cardiologista e conselheiro genético
• Rastreie familiares de primeiro grau com exames de imagem clínicos e possivelmente teste genético
• Evite esportes competitivos intensos se você tem MCH diagnosticada com hipertrofia ventricular esquerda
• Mantenha atividade recreativa moderada conforme aprovado pelo seu cardiologista
• Relate quaisquer sintomas novos como dor no peito, falta de ar, palpitações ou desmaio
• Discuta o implante de CDI (cardiodesfibrilador implantável) se você tem fatores de risco para morte súbita
• Considere tratamentos especializados como miectomia cirúrgica se você tem sintomas obstrutivos
• Participe de acompanhamento regular para monitorar sua doença ao longo do tempo

Informações da Fonte

Título do Artigo Original: Clinical Course and Management of Hypertrophic Cardiomyopathy

Autores: Barry J. Maron, M.D.

Publicação: The New England Journal of Medicine, 2018;379:655-68

DOI: 10.1056/NEJMra1710575

Este artigo em linguagem acessível é baseado em pesquisa revisada por pares do The New England Journal of Medicine.