Compreendendo o Carcinoma Espinocelular Cutâneo: Um Guia Abrangente para Pacientes

Sumário

• Introdução: A Prevalência do Câncer de Pele
• Epidemiologia e Apresentação Clínica
• Fatores de Risco Ambientais, Clínicos e Genéticos
• Estadiamento, Investigação e Prognóstico
• Abordagens de Tratamento
• Prevenção e Proteção Solar
• Implicações Clínicas para Pacientes
• Limitações do Estudo
• Recomendações para Pacientes
• Informações da Fonte

Introdução: A Prevalência do Câncer de Pele

O câncer de pele é o tipo de câncer mais diagnosticado nos Estados Unidos e no mundo, afetando cerca de um em cada cinco americanos ao longo da vida. Entre os cânceres de pele, os não melanoma (também chamados carcinomas de queratinócitos) são os mais comuns nos Estados Unidos, com mais de 5 milhões de novos casos por ano.

O carcinoma espinocelular cutâneo (CEC) é o segundo tipo mais comum de câncer de pele, com mais de 1 milhão de novos casos anuais. Esse número supera a soma dos cinco principais cânceres de notificação obrigatória tratados nos Estados Unidos. A condição não é rotineiramente rastreada em registros nacionais de câncer, o que dificulta estimativas precisas de incidência.

A maioria dos pacientes com CEC tem excelentes resultados, mas certos grupos de alto risco enfrentam desafios significativos. O câncer se espalha para linfonodos em 1,9% a 5,2% dos casos, com taxas de mortalidade geral variando de 1,5% a 3,4%. No entanto, pacientes que desenvolvem metástases tendem a ter desfechos muito piores.

Pacientes imunossuprimidos têm risco particularmente elevado, com chance de desenvolver CEC aumentada em 65 a 250 vezes em comparação à população geral. Entre esses pacientes, 6% a 15% apresentam recorrência local e metástase. Notavelmente, o CEC responde por um número crescente de mortes por câncer de pele nos Estados Unidos, com números absolutos de pacientes com metástase nodal e óbitos agora equivalentes ou superiores aos do melanoma ou da leucemia.

Epidemiologia e Apresentação Clínica

O carcinoma espinocelular cutâneo corresponde a cerca de 20% de todos os cânceres de pele. A incidência tem aumentado globalmente nas últimas décadas entre populações brancas, o que pesquisadores atribuem a múltiplos fatores, incluindo população envelhecida, maior exposição solar, uso de câmaras de bronzeamento e melhores práticas de detecção de câncer de pele.

A doença apresenta padrões demográficos distintos, afetando homens três vezes mais que mulheres. O risco aumenta dramaticamente com a idade, com taxas de incidência em pessoas acima de 75 anos sendo 5 a 10 vezes maiores que em menores de 55 anos. Os pacientes geralmente apresentam lesões descamativas, vermelhas ou sangrantes, mais comuns em áreas expostas ao sol.

A distribuição do CEC varia significativamente por raça e etnia:

• Câncer de pele mais comum em pessoas negras
• Segundo mais comum em pessoas brancas, asiáticas e hispânicas
• Incidência geral em pessoas negras: aproximadamente 3 casos por 100.000 pessoas
• Incidência em pessoas brancas não hispânicas: 150 a 360 casos por 100.000 pessoas

Em populações não brancas, o CEC aparece mais frequentemente em áreas não expostas ao sol, incluindo palmas, plantas, unhas, regiões anogenitais e áreas de inflamação crônica ou cicatrizes. A maioria dos casos permanece localizada na pele sem se espalhar para outras áreas.

Fatores de Risco Ambientais, Clínicos e Genéticos

Múltiplos fatores aumentam o risco de desenvolver carcinoma espinocelular cutâneo. Os fatores de risco mais significativos incluem exposição cumulativa à radiação ultravioleta (UV), idade e imunossupressão sistêmica.

A radiação UV é o fator de risco ambiental mais importante. Padrões específicos de exposição UV total e cumulativa levam às maiores taxas de desenvolvimento de CEC. A ultravioleta B (UVB) causa dano direto ao DNA através da formação de dímeros de pirimidina que levam à transformação maligna. A ultravioleta A (UVA) também contribui com dano indireto ao DNA e formação de radicais livres.

Fatores de risco ambientais notáveis incluem:

• Bronzeamento artificial: Pessoas que se submeteram a bronzeamento artificial de qualquer duração têm 1,67 vezes maior risco comparado àquelas que nunca se bronzearam artificialmente
• Tratamentos com psoraleno mais UVA
• Câmaras de bronzeamento (emissores primários de UVA)
• Exposição à radiação ionizante
• Exposição a arsênico ou radônio

Fatores genéticos também desempenham papéis significativos no desenvolvimento do CEC. Características herdadas como pele clara, cabelo ruivo ou loiro e olhos claros aumentam o risco. Histórico familiar de CEC associa-se a duas a quatro vezes maior risco. Distúrbios genéticos específicos, incluindo xeroderma pigmentoso, epidermólise bolhosa, albinismo e outras síndromes raras, aumentam dramaticamente o risco, frequentemente com idade de início mais precoce.

Estudos de associação genômica identificaram mutações germinativas (polimorfismos de nucleotídeo único) que podem aumentar o risco. O CEC tipicamente apresenta alta carga mutacional tumoral, com mutações comuns em TP53, NOTCH1 ou NOTCH2, CDKN2A, PI3K e vias do ciclo celular.

A imunossupressão eleva significativamente o risco, seja inata, adquirida ou induzida por medicação. Imunossupressão adquirida, mais comumente de transplante de órgãos, infecção por HIV, leucemia linfocítica crônica, linfoma ou terapia imunossupressora de longo prazo, aumenta substancialmente o risco. Receptores de transplante de órgãos apresentam 5 a 113 vezes maior incidência comparado a indivíduos imunocompetentes.

Fatores de risco adicionais incluem:

• Inflamação crônica (de cicatrizes de queimaduras, úlceras crônicas, fístulas ou condições inflamatórias da pele)
• Tabagismo
• Hipotireoidismo
• Certas medicações (voriconazol, hidroclorotiazida, inibidores de BRAF, inibidores do fator de necrose tumoral)
• Papilomavírus humano (HPV), particularmente para carcinoma espinocelular periungueal e anogenital

Estadiamento, Investigação e Prognóstico

O estadiamento do carcinoma espinocelular cutâneo evoluiu significativamente na última década, com vários refinamentos que integram fatores de risco clínicos e patológicos para recorrência local e metástase. Essa estratificação de risco melhorada ajuda a identificar pacientes que podem se beneficiar de estratégias aprimoradas de investigação, tratamento e vigilância.

Quatro sistemas de estadiamento tumoral usam características clínicas e patológicas para prever desfechos, incluindo recorrência local e desenvolvimento de metástase. A National Comprehensive Cancer Network (NCCN) também estratifica o CEC em categorias de risco para orientar tratamento e vigilância, embora não forneça informações prognósticas.

O Manual de Estadiamento de Câncer da American Joint Committee on Cancer (AJCC), 8ª edição, é o sistema de estadiamento mais amplamente utilizado para tumores de órgãos sólidos. No entanto, os refinamentos do Brigham and Women's Hospital (BWH) e Salamanca da definição AJCC de tumores T3 demonstraram estratificação de risco melhorada tanto em estudos de centro único quanto baseados em população.

O refinamento BWH apresenta a maior especificidade, valor preditivo positivo e índice de concordância entre sistemas de estadiamento. Tumores BWH estágio T2a, T2b e T3 associam-se a aumento do risco de metástase nodal, com taxas de incidência cumulativa em 10 anos de 5%, 24% e 60%, respectivamente. Em um estudo de validação, tumores BWH estágio T2b representaram apenas 5% dos casos, mas foram responsáveis por 72% das metástases nodais e 83% das mortes relacionadas ao CEC.

Pacientes imunossuprimidos enfrentam risco aumentado de metástase, com uma revisão sistemática mostrando estimativas de risco agrupado para metástase entre receptores de transplante de órgãos de 7,3% (IC 95%: 6,2 a 8,4) no corpo e 11,0% (IC 95%: 7,7 a 14,8) em áreas de cabeça e pescoço. Um estudo populacional com mais de 11.000 pacientes mostrou que imunossupressão em receptores de transplante de órgãos e pacientes com câncer hematológico associou-se a razões de hazard multivariáveis de 5,0 e 2,7, respectivamente, para metástase.

Fatores de risco adicionais não incluídos em sistemas de estadiamento atuais, mas relevantes para prever desfechos ruins, incluem recorrência, invasão linfovascular e metástase em trânsito. Sistemas de estadiamento atuais baseados apenas em características clínicas e patológicas podem ter limitações em estratificar com precisão todos os pacientes.

O perfil de expressão gênica emergiu como preditor independente de risco metastático, mostrando valor preditivo positivo significativamente melhorado comparado ao estadiamento tradicional, mantendo valor preditivo negativo, sensibilidade e especificidade similares. Um teste de perfil de expressão de 40 genes foi desenvolvido e validado para estratificar CEC primário em três classes com taxas de metástase em 3 anos de 8,9%, 20,4% e 60,0%, respectivamente.

Atualmente, não existem diretrizes baseadas em evidências ou de consenso para imagem no CEC. Indicações clínicas para imagem radiológica na linha de base incluem avaliação da extensão do tumor primário (invasão óssea, invasão orbital ou envolvimento de músculo, fáscia ou outras estruturas críticas) e avaliação para potencial disseminação perineural ou doença metastática.

Todos os pacientes com CEC, particularmente aqueles com características de alto risco, devem passar por estadiamento nodal clínico. Estudos retrospectivos sugerem que pacientes com tumores BWH estágio T2b ou maiores podem se beneficiar de imagem de base das bacias de drenagem linfática, já que 59% a 65% mostram resultados anormais, com tratamento alterado em 24% a 33% dos casos.

O estadiamento nodal segue classificação AJCC baseada em tamanho, número de linfonodos envolvidos e presença ou ausência de extensão extranodal. O estadiamento nodal patológico é provavelmente subutilizado no CEC de alto risco, com revisões sistemáticas mostrando taxas de positividade de biópsia de linfonodo sentinela de 13% a 21%, e taxas de metástase linfonodal subclínica tão altas quanto 30% em tumores BWH T2b.

Abordagens de Tratamento

As abordagens de tratamento para carcinoma espinocelular cutâneo variam conforme características tumorais e fatores do paciente. A National Comprehensive Cancer Network fornece diretrizes que delineiam abordagens gerais de tratamento.

Para o tumor primário, a maioria dos casos localizados de baixo risco pode ser tratada com técnicas destrutivas ou cirúrgicas realizadas sob anestesia local em ambientes ambulatoriais. Curetagem e electrodesecação é uma técnica destrutiva usada para lesões pequenas de baixo risco (excluindo áreas terminais pilosas), alcançando taxas de cura de até 95% para lesões apropriadamente selecionadas.

Excisão local ampla padrão pode ser realizada com margens cirúrgicas de 4 a 6 mm, resultando em taxas de cura de 90% a 98%. A cirurgia permanece a base para CEC localizado de alto risco, embora margens cirúrgicas mais amplas (6 a 10 mm) e avaliação histológica mais exaustiva sejam recomendadas.

Especificamente, cirurgia micrográfica de Mohs ou ressecção com avaliação exaustiva de margens periféricas e profundas é recomendada para alcançar controle local para CEC de alto e muito alto risco. A cirurgia de Mohs demonstra alta efetividade para controle de CEC primário, com taxas muito baixas de recorrência local (1,2% a 4,1%), metástase nodal e morte específica por doença.

Características de alto risco como margens positivas, envolvimento perineural extenso ou envolvimento de nervos grandes ou nomeados justificam consulta multidisciplinar e consideração de terapia adjuvante.

A radioterapia pode ser considerada para pacientes que não são candidatos à cirurgia. O uso de radioterapia adjuvante em pacientes com carcinoma espinocelular cutâneo (CEC), particularmente com margens histológicas livres, permanece em debate devido à escassez de diretrizes consensuais e à falta de dados prospectivos de longo prazo.

O National Comprehensive Cancer Network (NCCN) e o American College of Radiology recomendam considerar a radioterapia adjuvante na bacia tumoral após consulta multidisciplinar para pacientes com margens positivas após cirurgia de Mohs com avaliação exaustiva de margens e para pacientes com envolvimento extenso de nervos periféricos, envolvimento de nervos grandes (≥0,1 mm de diâmetro) ou nervos nomeados, ou outras características de alto risco.

Os dados sobre os benefícios da radioterapia adjuvante permanecem limitados. Um estudo retrospectivo de CEC de cabeça e pescoço mostrou que a radioterapia adjuvante esteve associada a uma melhora na sobrevida global (razão de risco: 0,59; IC 95%: 0,38 a 0,90) e a uma melhora na sobrevida livre de doença em tumores com envolvimento de nervos periféricos (razão de risco: 0,47; IC 95%: 0,23 a 0,93).

Outro estudo retrospectivo com 508 pacientes com CEC em estágio T alto mostrou que a radioterapia adjuvante após cirurgia com margens livres resultou em menor incidência cumulativa em 5 anos tanto de recorrência local (3,6% vs. 8,7%) quanto de recorrência locorregional (7,5% vs. 15,3%) em comparação com a cirurgia isolada com margens livres. No entanto, outros estudos não mostraram benefício da radioterapia adjuvante sobre a monoterapia cirúrgica em coortes com margens histológicas livres.

Para metástase nodal limitada a um linfonodo solitário e pequeno (≤3 cm de diâmetro) sem extensão extranodal, a cirurgia isolada pode ser suficiente. A radioterapia representa o padrão de cuidado para doença nodal inoperável, não completamente ressecada, ou que envolve múltiplos linfonodos ou linfonodos maiores que 3 cm com extensão extracapsular. A radioterapia adjuvante para doença nodal demonstrou melhorar tanto a sobrevida livre de doença quanto a sobrevida global.

A terapia sistêmica (quimioterapia convencional, imunoterapia e terapias-alvo) não é recomendada para a maioria dos tumores primários, a menos que nem a cirurgia curativa nem a radioterapia sejam viáveis. No entanto, a imunoterapia mudou drasticamente o cenário do tratamento sistêmico para o CEC nos últimos anos, com a aprovação pela FDA do cemiplimabe (2018) e do pembrolizumabe para doença avançada.

Prevenção e Proteção Solar

A prevenção é um componente crucial no manejo do risco de carcinoma espinocelular cutâneo. Dado que a radiação ultravioleta é o fator de risco ambiental mais importante, estratégias abrangentes de proteção solar são essenciais para todos os pacientes, particularmente aqueles com fatores de risco adicionais.

A proteção solar eficaz inclui:

1. Uso regular de protetor solar de amplo espectro com FPS 30 ou superior
2. Roupas protetoras, incluindo chapéus de aba larga e mangas compridas
3. Buscar sombra durante os horários de pico de sol (10h às 16h)
4. Evitar câmaras de bronzeamento e exposição artificial à UV
5. Autoexames regulares da pele
6. Exames dermatológicos profissionais baseados em fatores de risco individuais

Para pacientes de alto risco, incluindo aqueles com cânceres de pele prévios, imunossupressão ou susceptibilidade genética, recomenda-se monitoramento mais frequente e medidas de proteção reforçadas. A educação do paciente sobre o reconhecimento de sinais precoces de CEC, como lesões novas, em modificação ou que não cicatrizam, facilita a detecção e o tratamento precoces.

Implicações Clínicas para Pacientes

Esta revisão abrangente tem várias implicações importantes para pacientes com ou em risco de carcinoma espinocelular cutâneo. Compreender seu perfil de risco pessoal ajuda a orientar decisões apropriadas de prevenção, rastreamento e tratamento.

Principais pontos para pacientes incluem:

• A maioria dos casos de CEC tem excelentes desfechos com o tratamento adequado
• A detecção precoce melhora significativamente o sucesso do tratamento e reduz complicações
• Pacientes com imunossupressão requerem monitoramento e proteção mais vigilantes
• Existem múltiplas opções de tratamento, desde procedimentos em consultório até técnicas cirúrgicas avançadas
• Novas imunoterapias oferecem esperança para pacientes com doença avançada
• O acompanhamento regular é essencial, particularmente para pacientes de alto risco

Pacientes devem discutir seus fatores de risco individuais com seu dermatologista para desenvolver planos personalizados de vigilância e proteção. Aqueles com características de alto risco podem se beneficiar de encaminhamento a centros especializados com experiência no manejo de casos complexos de CEC.

Limitações do Estudo

Embora este artigo de revisão sintetize as evidências atuais sobre o carcinoma espinocelular cutâneo, várias limitações devem ser reconhecidas. O artigo baseia-se principalmente em estudos retrospectivos e revisões sistemáticas, em vez de ensaios clínicos randomizados prospectivos, que representam o padrão-ouro em evidência médica.

Limitações específicas incluem:

• Dados incompletos de registros de câncer, uma vez que o CEC não é rotineiramente notificado aos registros nacionais
• Dados prospectivos limitados sobre as abordagens de tratamento ideais, particularmente para terapias adjuvantes
• Sistemas de estadiamento em evolução que requerem validação adicional em populações diversas de pacientes
• Perfis de expressão gênica baseados em coortes retrospectivas que necessitam de validação prospectiva
• Dados de longo prazo limitados sobre imunoterapias mais recentes
• Potencial viés de publicação na literatura disponível

Essas limitações destacam áreas onde pesquisas adicionais são necessárias para otimizar o cuidado de pacientes com CEC, particularmente aqueles com características de doença de alto risco.

Recomendações para Pacientes

Com base nas evidências atuais, pacientes devem considerar as seguintes recomendações:

1. Proteção Solar: Implementar estratégias abrangentes de proteção solar independentemente do tipo de pele ou histórico prévio de exposição solar
2. Autoexames da Pele: Realizar autoexames regulares para identificar precocemente lesões novas ou em modificação
3. Avaliação Profissional: Buscar avaliação pronta para quaisquer alterações cutâneas preocupantes, particularmente feridas que não cicatrizam ou nódulos em crescimento
4. Avaliação de Risco: Discutir fatores de risco pessoais com um dermatologista para determinar a frequência apropriada de rastreamento
5. Adesão ao Tratamento: Completar os tratamentos recomendados e o acompanhamento, especialmente para lesões de alto risco
6. Cuidado Multidisciplinar: Para casos complexos, buscar cuidado em centros que ofereçam manejo multidisciplinar
7. Educação: Aprender a reconhecer os sinais de CEC e entender seu perfil de risco individual

Pacientes com imunossupressão, cânceres de pele prévios ou fatores de risco genéticos devem estabelecer cuidado regular com um dermatologista e podem requerer monitoramento mais frequente.

Informações da Fonte

Título do Artigo Original: Carcinoma Espinocelular da Pele
Autores: Ashley Wysong, M.D.
Publicação: The New England Journal of Medicine, 15 de junho de 2023
DOI: 10.1056/NEJMra2206348

Este artigo de linguagem acessível é baseado em pesquisa revisada por pares publicada no The New England Journal of Medicine. Mantém o conteúdo completo e os dados da revisão científica original enquanto torna a informação acessível para pacientes e cuidadores.