A urticária crônica (também conhecida como urticária) afeta cerca de 500.000 pessoas nos Estados Unidos, com uma prevalência de 0,23%, sendo mais comum em mulheres acima de 40 anos. A condição provoca um comprometimento significativo da qualidade de vida, comparável ao de pacientes com doença arterial coronariana em espera por cirurgia de revascularização. O diagnóstico baseia-se na presença de vergões espontâneos ou induzíveis e angioedema com duração superior a 6 semanas. O tratamento segue uma abordagem escalonada, iniciando com anti-histamínicos de segunda geração e podendo evoluir para medicamentos biológicos, como o omalizumab. A maioria dos casos é idiopática, embora existam associações com doenças autoimunes, infecções e desencadeantes físicos. Cerca de 35% dos pacientes alcançam a remissão dos sintomas dentro de um ano de tratamento.
Compreendendo a Urticária Crônica: Um Guia Abrangente para Pacientes
Sumário
- O que é Urticária Crônica?
- Quão Comum é Este Diagnóstico?
- Tipos de Urticária Crônica
- O que Causa as Urticas?
- Reconhecendo os Sintomas
- Como os Médicos Diagnosticam a Urticária
- Condições Associadas à Urticária Crônica
- Opções de Tratamento e Manejo
- O que Esperar a Longo Prazo
- Direções Futuras de Pesquisa
- Principais Pontos para Pacientes
- Informações da Fonte
O que é Urticária Crônica?
A urticária crônica é caracterizada por urticas (pápulas), inchaço (angioedema) ou ambos que persistem por pelo menos 6 semanas. Diferencia-se da urticária aguda, que dura menos de 6 semanas e geralmente tem causas identificáveis, como alimentos, medicamentos ou infecções.
Pacientes com essa condição costumam ser acompanhados por especialistas em alergia-imunologia ou dermatologia, mas os profissionais de atenção primária geralmente são o primeiro contato para avaliação e tratamento. A doença envolve episódios recorrentes que podem afetar significativamente a vida diária devido aos surtos imprevisíveis e à coceira intensa.
Quão Comum é Este Diagnóstico?
Estima-se que 500.000 pessoas nos Estados Unidos tenham urticária crônica, o que representa uma prevalência de 0,23% na população. Embora possa ocorrer em qualquer idade, a maioria dos pacientes são mulheres, e pessoas de ambos os sexos tendem a ter mais de 40 anos.
O impacto na qualidade de vida é considerável. A ocorrência imprevisível dos episódios, a coceira intensa que atrapalha o sono e as limitações físicas e emocionais prejudicam significativamente o dia a dia. Pesquisas mostram que o grau de comprometimento em pacientes com urticária crônica é comparável ao de pacientes com doença arterial coronariana aguardando cirurgia de revascularização miocárdica.
Pacientes com urticária crônica também apresentam taxas mais altas de condições psiquiátricas em comparação com a população geral ou pessoas com outras doenças crônicas. A validação de medidas relatadas pelos pacientes tem ajudado os profissionais de saúde a entender melhor essa carga significativa nos últimos anos.
Tipos de Urticária Crônica
Especialistas categorizam a urticária crônica em dois tipos principais, baseados em diretrizes de consenso. A urticária espontânea (anteriormente chamada de urticária idiopática crônica) envolve urticas, inchaço ou ambos sem desencadeantes óbvios. A urticária induzível (anteriormente conhecida como urticária física) é provocada por fatores específicos, como frio, calor ou pressão.
As formas mais comuns de urticária induzível incluem dermografismo ("escrita na pele") e urticária colinérgica. O dermografismo afeta até 5% da população geral, embora poucas pessoas tenham sintomas graves o suficiente para necessitar de atenção médica. A urticária colinérgica representa cerca de 5% de todos os casos de urticária crônica e até 30% dos casos induzíveis.
O que Causa as Urticas?
As lesões resultam da desgranulação dos mastócitos cutâneos, o que leva à liberação de histamina – o principal mediador das pápulas pruriginosas e do angioedema. O processo também envolve a liberação de leucotrienos cisteinílicos, prostaglandinas, fator ativador de plaquetas e outras substâncias.
Citocinas pró-inflamatórias e fatores vasoativos também são liberados, causando vasodilatação e extravasamento de plasma dos vasos sanguíneos para a pele e tecidos subcutâneos. As lesões mostram um infiltrado predominantemente linfocítico, com possível presença de eosinófilos e neutrófilos.
Enquanto a urticária aguda geralmente tem causas identificáveis, como medicamentos, alimentos ou infecções, a urticária crônica normalmente não tem uma causa específica. Nos tipos induzíveis, estímulos físicos provocam a liberação de histamina, criando a característica resposta de pápula-eritema pruriginosa. Algumas formas, como a urticária aquagênica (desencadeada por água), têm mecanismos pouco claros, mas podem envolver a interação da água com componentes da pele para formar compostos que ativam os mastócitos.
Reconhecendo os Sintomas
A urticária crônica é caracterizada por pápulas pruriginosas com vermelhidão ao redor, que podem aparecer em qualquer parte do corpo. As lesões variam de alguns milímetros a vários centímetros de diâmetro e geralmente desaparecem em até 24 horas, sem deixar hematomas.
Pesquisas mostram que aproximadamente dois terços dos pacientes apresentam tanto urticas quanto angioedema, enquanto o terço restante tem apenas um ou outro. O angioedema envolve inchaço mais profundo, que normalmente afeta o rosto, extremidades ou tronco.
A aparência pode variar conforme o tom de pele. Em peles negras ou morenas, as lesões eritematosas (avermelhadas) e elevadas podem ser menos visíveis devido à semelhança de tonalidade com a pele ao redor, embora permaneçam igualmente sintomáticas. Pacientes podem não ter lesões ativas durante as consultas, mas o diagnóstico pode ser baseado no histórico e em fotos tiradas durante os surtos.
Como os Médicos Diagnosticam a Urticária
A avaliação inicial envolve uma história clínica detalhada para determinar a duração, frequência e natureza dos episódios. Os médicos verificam se a aparência das lesões corresponde às características da urticária crônica. Sensações dolorosas ou de queimação, combinadas com lesões não branqueáveis que persistem por mais de 24 horas e deixam hematomas, podem sugerir diagnósticos alternativos, como vasculite cutânea.
Para urticária induzível, os médicos podem confirmar o diagnóstico por meio de testes de provocação. Testes comuns incluem:
- Dermografismo: Friccionar a pele com um objeto firme produz pápulas em 1-3 minutos
- Urticária ao frio: Aplicação de cubo de gelo ou bolsa de gelo por 5 minutos causa urticária durante o reaquecimento
- Urticária colinérgica: Injeção de metacolina ou imersão em água quente produz pequenas pápulas "puntiformes"
- Urticária por pressão tardia: Aplicação de peso causa angioedema 2-12 horas depois
A urticária induzida por exercício requer atenção especial, pois pode evoluir para anafilaxia. Pacientes com essa condição devem se exercitar com acompanhante e telefone celular, e podem precisar de prescrição de epinefrina.
Condições Associadas à Urticária Crônica
Embora a maioria dos casos de urticária crônica seja idiopática, associações foram relatadas com várias condições, incluindo:
- Infecções (hepatite B e C, vírus Epstein-Barr, herpes simplex, mycoplasma, Helicobacter pylori, infestações por helmintos)
- Doenças reumatológicas (lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatoide juvenil)
- Doença tireoidiana (tanto hipotireoidismo quanto hipertireoidismo)
- Neoplasias (especialmente cânceres linforreticulares e distúrbios linfoproliferativos)
- Tumores ovarianos e uso de contraceptivos orais
No entanto, essas associações são raras. Para pacientes com histórico médico e exame físico inexpressivos, exames laboratoriais extensos de rotina não são recomendados, pois não são custo-efetivos e raramente alteram o tratamento. Em um estudo com 356 casos, apenas um paciente teve resultados que levaram a mudanças significativas no tratamento.
Opções de Tratamento e Manejo
O tratamento segue uma abordagem escalonada, semelhante para adultos e crianças. Fatores que podem baixar o limiar para episódios incluem álcool, estresse, opioides e ciclos menstruais. Pacientes devem evitar AINEs (medicamentos anti-inflamatórios não esteroidais), que podem piorar os sintomas, usando paracetamol em vez disso para alívio da dor ou febre.
Etapa 1: Iniciar com monoterapia de anti-histamínico H1 de segunda geração, tomado regularmente, e não apenas quando necessário. Esses medicamentos causam menos efeitos colaterais que os anti-histamínicos de primeira geração. No entanto, essa abordagem alcança controle completo em menos de 50% dos pacientes.
Etapa 2: Aumentar a dose de anti-histamínicos de segunda geração até quatro vezes a dose aprovada pela FDA. Terapias adjuvantes podem incluir anti-histamínicos H1 adicionais ou agentes antileucotrienos. Glicocorticoides orais de curto prazo podem restaurar o controle, mas podem levar à recaída após a suspensão.
Etapa 3: Para casos resistentes ao tratamento, as opções incluem:
- Omalizumabe: O único biológico aprovado pela FDA para urticária crônica resistente a anti-histamínicos, com respaldo de evidências de alta qualidade de múltiplos ensaios clínicos randomizados. Na dose de 300 mg a cada 4 semanas, mostra melhorias clinicamente significativas nos sintomas e na qualidade de vida.
- Ciclosporina: Demonstrou eficácia em vários ensaios clínicos randomizados se o omalizumabe falhar após 6 meses.
- Agentes alternativos: Incluindo dapsona, hidroxicloroquina, estanozolol, micofenolato, sulfassalazina e colchicina, embora as evidências variem para essas opções.
Ensaios clínicos em andamento estão investigando novos tratamentos direcionados a interleucina-4/interleucina-13, interleucina-5, linfopoietina estromal tímica, Siglec-8, anticorpos anti-IgE mais potentes e inibidores da tirosina quinase de Bruton.
O que Esperar a Longo Prazo
Estudos prospectivos mostram que, um ano após iniciar o tratamento, 35% dos pacientes com urticária crônica ficam livres de sintomas, enquanto 29% experimentam sintomas reduzidos. As taxas de remissão variam significativamente entre os tipos: 47% para urticária espontânea crônica, mas apenas 16% para urticária induzível crônica.
Fatores associados a maior duração da doença incluem presença de angioedema, maior gravidade da doença e doença tireoidiana autoimune. O curso imprevisível e as respostas variáveis ao tratamento significam que os pacientes devem manter acompanhamento regular com seus profissionais de saúde.
Direções Futuras de Pesquisa
A pesquisa continua a explorar por que alguns pacientes desenvolvem urticária crônica. Um subgrupo de pacientes tem vários autoanticorpos, mas seu papel exato em causar a doença, orientar o tratamento ou prever resultados permanece pouco claro.
Dados emergentes sugerem que a responsividade ao tratamento e o curso da doença podem estar relacionados à presença de autoanticorpos, marcadores inflamatórios, marcadores clínicos e níveis séricos de IgE. Testes laboratoriais futuros podem ajudar a prever a duração da doença e a probabilidade de resposta a terapias específicas, embora, atualmente, exames extensivos de rotina não sejam recomendados.
Principais Pontos para Pacientes
Embora os profissionais de saúde muitas vezes não consigam identificar uma causa específica para a urticária crônica, estratégias eficazes de manejo podem melhorar significativamente a qualidade de vida. O tratamento segue uma abordagem escalonada, e os pacientes devem:
- Tomar os medicamentos regularmente, conforme prescrito, e não apenas durante os surtos
- Evitar desencadeantes conhecidos, incluindo AINEs, álcool e estresse, quando possível
- Trabalhar com seu profissional de saúde para identificar quaisquer desencadeantes induzíveis por meio de testes
- Manter expectativas realistas sobre prazos e resultados do tratamento
- Considerar carregar epinefrina se tiverem urticária induzida por exercício ou risco de anafilaxia
O campo continua a evoluir, com novos tratamentos em investigação, oferecendo esperança para pacientes com sintomas de difícil controle.
Informações da Fonte
Artigo Original: Urticária Crônica
Autor: David M. Lang, M.D.
Publicação: The New England Journal of Medicine 2022;387:824-31
DOI: 10.1056/NEJMra2120166
Este artigo voltado para o paciente baseia-se em pesquisa revisada por pares do The New England Journal of Medicine. Ele mantém todos os achados significativos, pontos de dados e recomendações clínicas da publicação original, ao mesmo tempo que traduz a terminologia médica para facilitar a compreensão do paciente.