Compreendendo o Câncer do Colo do Útero: Prevenção, Rastreamento e Opções de Tratamento

Sumário

• Impacto Global e Epidemiologia
• Fatores de Risco e Causas
• Biologia do HPV e Desenvolvimento do Câncer
• Estratégias de Rastreamento e Prevenção
• Diagnóstico e Estadiamento
• Tratamento da Doença em Estágio Inicial
• Tratamento da Doença Localmente Avançada
• Considerações Especiais
• Implicações Clínicas para as Pacientes
• Limitações do Estudo
• Recomendações para as Pacientes
• Informações da Fonte

Impacto Global e Epidemiologia

O câncer do colo do útero afeta mulheres em todo o mundo, com disparidades regionais significativas. Em 2020, estimaram-se 604.127 novos casos globalmente e 341.831 óbitos relacionados a essa doença. A carga recai desproporcionalmente sobre regiões de baixa renda, incluindo América Latina, África Subsaariana e Sudeste Asiático (particularmente a Índia), onde o acesso aos serviços de saúde e programas de rastreamento pode ser limitado.

Há uma clara correlação entre o status socioeconômico e os desfechos do câncer do colo do útero. À medida que o Índice de Desenvolvimento Humano de um país aumenta, as taxas de incidência e mortalidade diminuem progressivamente. Em nações desenvolvidas, os números são menores, mas ainda significativos: os Estados Unidos anteciparam 13.820 novos casos e 4.360 óbitos em 2024, enquanto a União Europeia esperava 58.169 casos (com 56% provenientes da Europa central e oriental) e 22.989 óbitos.

A idade mediana ao diagnóstico é de 50 anos, o que significa que afeta principalmente mulheres em meia-idade. No entanto, o processo da doença começa muito antes, com infecções pelo papilomavírus humano (HPV) tipicamente ocorrendo na adolescência ou juventude e levando anos para evoluir para alterações cancerosas.

Fatores de Risco e Causas

A maioria dos fatores de risco para câncer do colo do útero relaciona-se ao comportamento sexual e à exposição ao HPV. Estes incluem:

• Idade precoce na primeira relação sexual
• Múltiplos parceiros sexuais
• Parceiros que tiveram múltiplos parceiros
• Falta de acesso a rastreamento regular
• Histórico de exames de Papanicolaou anormais
• Infecção prévia por HPV
• Displasia cervical (alterações pré-cancerosas)
• Histórico de infecções sexualmente transmissíveis

Fatores adicionais que aumentam o risco incluem tabagismo e uso prolongado de contraceptivos orais. Esses fatores parecem atuar em combinação com a infecção por HPV para aumentar o risco de câncer, em vez de causar câncer independentemente.

Biologia do HPV e Desenvolvimento do Câncer

O papilomavírus humano (HPV) é um vírus de DNA de fita dupla que infecta células cervicais. Existem múltiplos subtipos com diferentes níveis de risco:

Subtipos de baixo risco (mais comumente tipos 6 e 11) podem causar verrugas anogenitais, mas raramente levam ao câncer. Subtipos de alto risco (tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 e 59) carregam oncogenes que podem desencadear alterações cancerosas.

O processo de desenvolvimento do câncer começa quando o vírus se integra ao DNA celular do hospedeiro. Essa integração interrompe a proteína regulatória E2, levando ao aumento da produção das proteínas virais E6 e E7. Essas proteínas inativam os supressores tumorais naturais do corpo (p53 e pRb, respectivamente), permitindo crescimento celular descontrolado e eventualmente levando ao câncer.

Estratégias de Rastreamento e Prevenção

O HPV é extremamente comum—a maioria das pessoas sexualmente ativas terá uma infecção transitória em algum momento. O fator crítico é se a infecção desaparece ou persiste. Em mulheres com infecções persistentes por HPV de alto risco que não desapareceram aos 30 anos, pode desenvolver-se neoplasia intraepitelial cervical (NIC), ou displasia. Essa condição pré-cancerosa pode levar 10-15 anos para progredir para câncer invasivo, proporcionando uma longa janela para detecção e intervenção.

A vacinação profilática é altamente eficaz quando administrada antes da exposição ao HPV. O CDC recomenda:

• Idades 11-14: Duas doses da vacina contra HPV, com a segunda dose 6-12 meses após a primeira
• Idades 15-26: Três doses da vacina contra HPV (segunda dose 1-2 meses após a primeira, terceira dose 6 meses após a primeira)
• Idades 27-45: A vacinação pode ser considerada se não totalmente vacinada anteriormente

Três vacinas estão disponíveis nos EUA: bivalente (tipos 16, 18), quadrivalente (tipos 6, 11, 16, 18) e nonavalente (tipos 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58). Vacinar homens também reduz as taxas de transmissão para mulheres.

O desempenho do rastreamento varia conforme o método:

• Teste de Papanicolaou: 55,4% de sensibilidade e 96,8% de especificidade para detectar displasia moderada a grave
• Teste de HPV de alto risco: 94,6% de sensibilidade e 94,1% de especificidade

Um estudo marcante na Índia rural envolvendo 34.126 mulheres saudáveis mostrou que o teste de HPV reduziu as taxas de mortalidade por câncer do colo do útero em 48% comparado à ausência de rastreamento (razão de risco 0,52; IC 95%, 0,33 a 0,83).

A Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA recomenda:

• Abaixo de 21: Nenhum rastreamento
• 21-29: Teste citológico isolado a cada 3 anos
• 30-65: Teste citológico a cada 3 anos, co-teste (HPV + Papanicolaou) a cada 5 anos, ou teste primário de HPV a cada 5 anos
• Acima de 65: Nenhum rastreamento após resultados negativos prévios adequados

Diagnóstico e Estadiamento

Quando o rastreamento identifica anormalidades, a colposcopia (exame ampliado do colo do útero com coloração por ácido acético) ajuda a identificar áreas suspeitas de displasia ou câncer inicial. A biópsia então confirma o diagnóstico.

A doença pré-invasiva é tratada com:

• Técnicas ablativas: laser de dióxido de carbono ou crioterapia
• Técnicas excisional: excisão da zona de transformação com alça grande ou conização

A inspeção visual com ácido acético seguida de crioterapia imediata foi endossada pela Organização Mundial da Saúde para ambientes de baixa renda, após um estudo na Índia mostrar redução de 30% na mortalidade por câncer do colo do útero com essa abordagem.

A regressão espontânea ocorre em aproximadamente 50-75% das pacientes com displasia leve a moderada (NIC 1 ou NIC 2), permitindo conduta conservadora com acompanhamento em alguns casos.

O estadiamento segue os critérios da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) atualizados em 2018 para incluir avaliação patológica ou radiográfica de linfonodos. Pacientes com doença inicial podem não apresentar sintomas, enquanto aquelas com doença mais avançada podem experimentar:

• Sangramento anormal
• Dor e pressão pélvicas
• Dor no flanco (se houver hidronefrose)
• Edema de membros inferiores
• Trombose venosa profunda (TVP)
• Hematúria ou sangramento retal

A investigação diagnóstica inclui exame físico, exames sanguíneos, urinálise e estudos de imagem. Tomografias por PET/CT aumentam a sensibilidade para detectar metástases nodais paraaórticas maiores que 1 cm, enquanto a ressonância magnética ajuda a avaliar os planos teciduais entre vagina, bexiga e reto.

Tratamento da Doença em Estágio Inicial

Para câncer do colo do útero em estágio inicial (estágios IA a IB₂), as opções de tratamento incluem cirurgia ou radioterapia. A cirurgia oferece a vantagem de preservação ovariana para hormônios endógenos e possível preservação da fertilidade através de captação de oócitos para fertilização in vitro.

A histerectomia radical com linfadenectomia pélvica envolve a remoção do útero, vagina superior, paramétrios e linfonodos pélvicos. Este procedimento carrega um risco menor que 5% de complicações, incluindo hemorragia, constipação, TVP, embolia pulmonar, formação de linfocisto, linfedema e lesão ureteral.

O estudo marcante LACC comparou histerectomia radical minimamente invasiva à cirurgia aberta e encontrou desfechos significativamente piores com abordagens minimamente invasivas: maiores taxas de recorrência e menor sobrevida livre de doença em 3 anos (91,2% vs. 97,1%; razão de risco 3,74; IC 95%, 1,63 a 8,58). Consequentemente, o FDA e a National Comprehensive Cancer Network recomendam contra histerectomia radical minimamente invasiva para câncer do colo do útero.

Para mulheres que desejam preservar a fertilidade, a traquelectomia radical (remoção do colo do útero, vagina superior e paramétrios enquanto preserva o útero) surgiu como uma opção. Embora as taxas de gravidez bem-sucedida excedam 60% entre aquelas que tentam concepção, cerca de 30% têm parto prematuro. Novas pesquisas do estudo SHAPE sugerem que cirurgia menos radical pode ser suficiente para tumores pequenos.

Técnicas de biópsia de linfonodo sentinela (usando corante azul, tecnécio-99 ou verde de indocianina) mostram promessa para reduzir complicações comparado à linfadenectomia completa, embora dados de sobrevida de estudos em andamento estejam pendentes.

Tratamento da Doença Localmente Avançada

Para câncer do colo do útero localmente avançado (estágios IB₃ a IVA), o tratamento tipicamente envolve quimiorradioterapia mais braquiterapia. A abordagem combinada baseia-se em cinco estudos randomizados mostrando que adicionar quimioterapia à radiação reduz a recorrência da doença em aproximadamente 50%, apesar de aumentar efeitos colaterais hematológicos e gastrointestinais grau 3 ou 4.

O protocolo padrão envolve cisplatina semanal (40 mg/m²) com radioterapia pélvica diária (1,8-2,0 Gy por dia para 45,0-50,4 Gy total), seguida por braquiterapia intracavitária de alta taxa de dose. O planejamento de radiação evoluiu de marcos ósseos tradicionais para técnicas conformacionais tridimensionais guiadas por TC que poupam melhor órgãos saudáveis enquanto direcionam tecido tumoral.

A radioterapia com modulação de intensidade mostrou benefícios significativos em uma meta-análise de mais de 1000 pacientes, reduzindo toxicidade gastrointestinal grau 3 ou 4 (razão de chances 0,55) e toxicidade geniturinária (razão de chances 0,31) sem comprometer a sobrevida global em 3 anos.

Para pacientes selecionadas com doença estágio III a IVA da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO), incorporar imunoterapia proporciona benefício de sobrevida. Pacientes com doença recorrente ou metastática podem beneficiar-se de quimioterapia mais imunoterapia, com ou sem bevacizumabe. Para aquelas com progressão da doença após esses tratamentos, conjugados anticorpo-medicamento representam uma nova opção.

Considerações Especiais

A gravidez apresenta desafios únicos para o manejo do câncer do colo do útero. A displasia complica aproximadamente 1 em 1000 gestações. Embora a biópsia cervical durante o primeiro ou início do segundo trimestre seja segura para descartar doença invasiva, a amostragem endocervical deve ser evitada. Recomenda-se vigilância a cada trimestre por um colposcopista experiente, com tratamento definitivo adiado até após o parto.

Alguns dados sugerem que o parto vaginal pode induzir regressão da displasia. Para gestantes com câncer em estágio inicial (IA a IB₁) sem sangramento significativo, monitoramento conservador pode ser possível. Cesárea com histerectomia extrafascial em aproximadamente 34 semanas de gestação (após administração de glicocorticoides para acelerar a maturação pulmonar fetal) evita os riscos do parto vaginal, que incluem hemorragia, trabalho de parto obstruído e disseminação tumoral.

Para doença localmente avançada no início da gravidez, quimioterapia neoadjuvante após a organogênese do primeiro trimestre pode permitir avanço gestacional enquanto controla o crescimento canceroso.

Implicações Clínicas para as Pacientes

Esta revisão abrangente destaca vários pontos críticos para as pacientes. Primeiro, o câncer do colo do útero é amplamente evitável por meio da vacinação contra o HPV (papilomavírus humano) e do rastreamento regular. As vacinas são altamente eficazes quando administradas antes do início da vida sexual, e os métodos de rastreamento melhoraram significativamente com o advento do teste primário para HPV.

Para aquelas diagnosticadas com alterações pré-cancerosas, existem múltiplas opções de tratamento eficazes, e muitas lesões de baixo grau regridem espontaneamente. Para o câncer invasivo, as abordagens de tratamento tornaram-se mais refinadas com uma melhor compreensão de quais pacientes necessitam de terapia mais agressiva e quais podem se beneficiar de abordagens poupadoras de fertilidade.

A descoberta de que a cirurgia minimamente invasiva resulta em desfechos piores do que a cirurgia aberta para a histerectomia radical é particularmente importante para pacientes que estão tomando decisões sobre o tratamento. Este resultado inesperado destaca como a técnica cirúrgica pode impactar significativamente os desfechos oncológicos.

Para a doença avançada, a integração da imunoterapia representa um grande avanço, oferecendo nova esperança para pacientes que anteriormente tinham opções limitadas. O contínuo desenvolvimento de terapias-alvo, como os conjugados anticorpo-medicamento, sugere que melhorias adicionais nos desfechos são prováveis.

Limitações do Estudo

Embora esta revisão sintetize as evidências atuais sobre o câncer do colo do útero, várias limitações devem ser observadas. As recomendações são baseadas em dados de ensaios clínico