Compreendendo a Cirurgia do Câncer de Mama: Um Guia Completo para Pacientes sobre Opções de Tratamento

Sumário

• Princípios Essenciais da Prática: Fundamentos da Cirurgia do Câncer de Mama
• Lumpectomia: Cirurgia Conservadora da Mama
• Mastectomia: Remoção Completa da Mama
• Procedimentos Linfonodais: Biópsia do Linfonodo Sentinela e Dissecção
• Preparação Pré-operatória: Preparando-se para a Cirurgia
• Técnicas Cirúrgicas: O que Acontece Durante o Procedimento
• Reconstrução Mamária: Restaurando sua Aparência
• Manejo da Mama Contralateral: Reduzindo o Risco Futuro
• Cuidados Pós-operatórios: Recuperação e Acompanhamento
• Complicações Potenciais: Entendendo os Riscos
• Diretrizes Clínicas: Recomendações Baseadas em Evidências
• Informações da Fonte

Princípios Essenciais da Prática: Fundamentos da Cirurgia do Câncer de Mama

A cirurgia é o tratamento principal para o câncer de mama, sendo que muitas pacientes em estágio inicial são curadas apenas com esse procedimento. Os objetivos centrais incluem a remoção completa do tumor com margens livres de células cancerosas (margens negativas) para reduzir o risco de recorrência, além do estadiamento patológico do tumor e dos linfonodos axilares, fornecendo informações prognósticas essenciais.

Diversas abordagens cirúrgicas estão disponíveis, e a escolha depende de fatores como tamanho e localização do tumor, tipo de câncer e preferências da paciente. As duas principais categorias são a cirurgia conservadora da mama (lumpectomia) e a mastectomia (remoção total da mama). Estudos demonstram que, para candidatas adequadas, ambas as técnicas oferecem resultados equivalentes de sobrevida quando combinadas com tratamentos complementares.

Lumpectomia: Cirurgia Conservadora da Mama

A lumpectomia, também conhecida como mastectomia parcial ou segmentar, remove completamente o tumor primário, buscando margens amplamente negativas—idealmente, 1 centímetro de tecido saudável ao redor da lesão. Essa abordagem é indicada para a maioria das pacientes com câncer de mama invasivo em estágio I ou II.

O estudo histórico National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-06 (NSABP-B06) estabeleceu que a cirurgia conservadora da mama com radioterapia oferece resultados equivalentes à mastectomia radical modificada. Esse ensaio prospectivo acompanhou 2.163 pacientes randomizadas em três grupos: mastectomia radical modificada, lumpectomia com radioterapia ou lumpectomia sem radioterapia. Após 20 anos, não houve diferença significativa na sobrevida global, sobrevida livre de doença ou sobrevida livre de metástases entre os grupos.

No entanto, o estudo revelou diferenças importantes nas taxas de recorrência local. Pacientes submetidas apenas à lumpectomia sem radioterapia apresentaram uma taxa de recorrência local de 39,2%, comparada a 14,3% naquelas que receberam radioterapia. No grupo da mastectomia radical modificada, o risco de recorrência na parede torácica foi de 10,2%.

Contraindicações para Lumpectomia

Nem todas as pacientes são candidatas à lumpectomia. Contraindicações relativas incluem:

• Mama pequena em relação ao tamanho do tumor
• Tumor grande (maior que 5 centímetros)
• Doença do colágeno vascular

Contraindicações absolutas incluem:

• Doença multifocal (câncer em várias áreas da mama)
• Histórico de radioterapia prévia na região
• Impossibilidade de realizar radioterapia para doença invasiva
• Gravidez no primeiro ou segundo trimestre
• Margens positivas persistentes após tentativas de conservação

Fatores como envolvimento de linfonodos axilares e localização do tumor não devem desencorajar a consideração da lumpectomia. Aspectos cosméticos, embora relevantes, nunca devem sobrepor a prioridade clínica de obter margens cirúrgicas negativas.

Técnicas Cirúrgicas e Taxas de Reexcisão

As lumpectomias podem ser guiadas por palpação ou por técnicas de imagem, como localização por fio, ultrassom ou semente radioativa. A taxa de reexcisão varia de 20% a 60% na literatura, indicando que muitas pacientes necessitam de cirurgia adicional para garantir margens livres.

Segundo diretrizes de 2018 da Sociedade Americana de Cirurgiões de Mama, estratégias para reduzir as taxas de reoperação incluem:

• Realização completa de imagem pré-operatória com modalidade adequada
• Biópsia mamária minimamente invasiva para diagnóstico
• Planejamento multidisciplinar antes de procedimentos conservadores
• Uso de shaves da cavidade para margens (reduz a reexcisão em 50%)
• Técnicas de avaliação de margens intraoperatórias
• Conformidade com diretrizes de margens da Sociedade de Oncologia Cirúrgica–Sociedade Americana de Oncologia por Radiação

Mastectomia: Remoção Completa da Mama

A mastectomia total remove todo o tecido mamário, estendendo-se à clavícula superiormente, ao esterno medialmente, ao sulco inframamário inferiormente e à linha axilar anterior lateralmente, incluindo a fáscia do peitoral maior. O complexo aréolo-papilar é removido com um retalho de pele para permitir fechamento plano da parede torácica.

Variações da mastectomia incluem:

• Mastectomia radical modificada: Mastectomia total com dissecção de linfonodos axilares
• Mastectomia radical: Mastectomia total com remoção do peitoral maior e dissecção de linfonodos axilares
• Mastectomia radical estendida: Mastectomia radical com ressecção de linfonodos mamários internos
• Mastectomia total com preservação de pele (SSM): Preserva o envelope cutâneo natural
• Mastectomia total com preservação do mamilo (NSM): Preserva o complexo aréolo-papilar

SSM e NSM são técnicas mais complexas, indicadas para pacientes que optam por reconstrução imediata. Essas abordagens preservam o envelope cutâneo e a posição do sulco inframamário, mantendo a eficácia oncológica equivalente à mastectomia tradicional.

Procedimentos Linfonodais: Biópsia do Linfonodo Sentinela e Dissecção

Diretrizes atualizadas da Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO) para procedimentos linfonodais no câncer de mama em estágio inicial incluem:

• Mulheres sem metástases no linfonodo sentinela (LNS) não devem realizar dissecção de linfonodos axilares (DLNA)
• DLNA geralmente não é indicada para mulheres com 1-2 LNS metastáticos que farão cirurgia conservadora com radioterapia
• DLNA deve ser oferecida a mulheres com metástases no LNS que serão submetidas à mastectomia
• Biópsia do LNS pode ser considerada para mulheres com tumores multicêntricos operáveis, carcinoma ductal in situ (CDIS) com mastectomia planejada, cirurgia prévia de mama/axila ou tratamento sistêmico pré-operatório
• Biopisia do LNS não é recomendada para tumores invasivos grandes (T3/T4), câncer de mama inflamatório, CDIS com cirurgia conservadora planejada ou gestantes

A biópsia do linfonodo sentinela é preferida para estadiamento axilar, pois oferece acurácia equivalente à DLNA com menor morbidade. É considerada adequada para a maioria das pacientes com câncer invasivo T1-2 e linfonodos clinicamente negativos.

A DLNA remove completamente os linfonodos de nível I e II, com os de nível III ressecados apenas se houver suspeita. Suas complicações incluem:

• Linfedema (~25% das pacientes)
• Disfunção do ombro
• Infecção da ferida
• Seroma
• Lesão nervosa
• Dormência
• Dor crônica
• Lesão rara do plexo braquial

Preparação Pré-operatória: Preparando-se para a Cirurgia

A preparação deve abordar aspectos psicossociais e cirúrgicos. É comum que pacientes tenham preocupações não expressas sobre recorrência, tratamentos adicionais, vigilância, reabilitação e resultados cosméticos. Discussões devem incluir opções de reconstrução imediata versus tardia.

Testes pré-operatórios devem basear-se na idade, sintomas e condições coexistentes. A administração pré-operatória de antibióticos (cefalosporina de primeira geração) é prática comum, embora as evidências de benefício sejam limitadas.

Técnicas Cirúrgicas: O que Acontece Durante o Procedimento

Uma cirurgia mamária bem-sucedida exige conhecimento anatômico detalhado, avaliação precisa da doença e consideração de possíveis intervenções futuras. A localização da incisão é crucial—incisões de biópsia devem ser planejadas considerando uma eventual mastectomia, sem comprometer margens cirúrgicas por razões cosméticas.

Nos procedimentos axilares, a dissecção inicia-se com a incisão da fáscia clavipeitoral e identificação de estruturas-chave. O tecido linfático de nível I e II é removido com técnicas que priorizam a preservação nervosa. A eletrocauterização é geralmente evitada em dissecções profundas para reduzir complicações.

Na mastectomia, a incisão elíptica padrão inclui o complexo aréolo-papilar. O retalho deve ter espessura de aproximadamente 1,0 cm, criado em plano avascular. O tecido mamário é removido com a fáscia peitoral, com cuidado no manejo vascular.

Um estudo randomizado de 2018 com 66 mulheres mostrou que bloqueios paravertebrais multiníveis guiados por ultrassom com anestesia intravenosa melhoraram a recuperação, o controle da dor e aceleraram a alta hospitalar comparado à anestesia geral tradicional com opioides.

Reconstrução Mamária: Restaurando sua Aparência

A reconstrução mamária pode ser imediata ou tardia. A maioria das pacientes submetidas à mastectomia profilática ou por câncer em estágio inicial são candidatas. A reconstrução imediata geralmente oferece melhores resultados cosméticos, pois técnicas de preservação de pele ou mamilo mantêm o envelope cutâneo natural e o sulco inframamário.

Opções de reconstrução incluem:

• Métodos com implantes: Expansores de tecido seguidos por implantes salinos ou de silicone
• Métodos com tecido autólogo (retalhos):
  • Retalho TRAM (miocutâneo transverso do reto abdominal)
  • Retalho do latíssimo do dorso
  • Retalho DIEP (perfurador epigástrico inferior profundo)
• Abordagens combinadas: Uso de implantes e tecido autólogo

Apesar da exigência legal de cobertura por planos de saúde, a maioria das pacientes mastectomizadas não realiza reconstrução devido a preferências pessoais, viés dos profissionais ou falta de serviços especializados. É importante ter expectativas realistas—múltiplas cirurgias são frequentemente necessárias para revisões, simetria e reconstrução do mamilo.

Complicações potenciais da reconstrução incluem:

• Infecção ou ruptura de implante
• Contratura capsular
• Necrose ou perda do retalho
• Necrose gordurosa
• Assimetria
• Cicatrização inadequada

Estudos multivariados indicam que a mastectomia poupadora de mamilo e o peso da ressecção mamária são fatores de risco significativos para necrose do retalho cutâneo, enquanto o peso da ressecção associa-se à necrose do complexo aréolo-mamilar.

Manejo da Mama Contralateral: Reduzindo o Risco Futuro

Pacientes com câncer de mama sem mutação BRCA conhecida têm risco anual de aproximadamente 0,7% de desenvolver câncer na mama oposta. Portadoras de mutação BRCA enfrentam risco anual de 3%.

A decisão pela mastectomia profilática contralateral é pessoal, influenciada por estágio do câncer, desejo de simetria, comorbidades, fatores de risco histológicos, histórico familiar, dificuldades de vigilância e aversão ao risco. Pacientes com doença localmente avançada devem discutir essas opções detalhadamente com sua equipe.

Cuidados Pós-Operatórios: Recuperação e Acompanhamento

Os cuidados imediatos envolvem monitoramento da cicatrização, manejo de complicações (seroma, infecção, sangramento, dano nervoso), acompanhamento dos resultados patológicos e incentivo à mobilidade precoce com exercícios de amplitude de movimento.

Recomendações de acompanhamento a longo prazo:

• Mamografia basal de ambas as mamas (ou mama remanescente) 6 meses após a cirurgia
• Avaliação clínica a cada 4 meses nos primeiros 2 anos
• Avaliação clínica a cada 6 meses até o quinto ano
• Avaliações clínicas anuais thereafter, por toda a vida
• Mamografia e radiografia de tórax anuais
• Exames adicionais apenas se surgirem sintomas (dor óssea, cefaleia, alterações laboratoriais)

Complicações Potenciais: Entendendo os Riscos

Todas as cirurgias envolvem riscos. Após mastectomia total, complicações podem incluir:

• Risco de recidiva local (5-10%)
• Infecção da ferida
• Seroma
• Necrose do retalho cutâneo
• Hematoma
• Dor crônica
• Orelhas de cachorro incisionais
• Linfedema
• Fibrose

A dissecção de linfonodos axilares apresenta riscos significativos, incluindo linfedema (~25%), disfunção do ombro, dano nervoso e dor crônica.

Diretrizes Clínicas: Recomendações Baseadas em Evidências

Diretrizes atuais enfatizam tratamento personalizado baseado em características tumorais, fatores do paciente e evidências científicas. Princípios-chave:

• Terapia conservadora com radioterapia é oncologicamente equivalente à mastectomia para candidatas adequadas
• Biópsia de linfonodo sentinela substituiu a dissecção axilar de rotina para linfonodos negativos
• Margens de 2mm ou mais são geralmente consideradas livres
• Planejamento multidisciplinar melhora resultados e reduz reoperações
• Opções de reconstrução devem ser discutidas com todas as pacientes mastectomizadas
• Acompanhamento vitalício com imagens de vigilância apropriadas

Informações da Fonte

Título do Artigo Original: Tratamento Cirúrgico do Câncer de Mama
Autores: Mary Jo Wright, MD; James Neal Long, MD, FACS
Detalhes da Publicação: Atualizado em 10 de abril de 2020, seção Drugs & Diseases > Cirurgia Plástica
Nota: Este artigo de linguagem acessível baseia-se em pesquisas revisadas por pares e diretrizes clínicas de fontes médicas autorizadas.