Esta revisão abrangente aborda o manejo de anticoagulantes após infarto do miocárdio e angina instável. Estudos demonstram que novos agentes antiplaquetários, como ticagrelor e prasugrel, reduzem complicações cardíacas com maior eficácia em comparação a opções tradicionais, porém elevam o risco de sangramento. As decisões terapêuticas devem equilibrar a prevenção de trombose com os potenciais eventos hemorrágicos, com evidências recentes favorecendo regimes mais curtos de terapia dupla e estratégias personalizadas conforme o perfil individual do paciente.
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Entendendo os Medicamentos Anticoagulantes Após Infarto do Miocárdio: Um Guia para o Paciente
Sumário
- Introdução: Por Que Isso é Importante
- Entendendo o Infarto do Miocárdio e os Coágulos Sanguíneos
- Tratamento Inicial no Hospital
- Terapia Antiplaquetária de Longo Prazo
- Por Quanto Tempo Continuar a Terapia Dupla
- Adicionando Anticoagulantes
- Situação Especial: Fibrilação Atrial
- Personalizando Seu Tratamento
- O Que Isso Significa para os Pacientes
- O Que a Pesquisa Não Nos Diz
- Passos de Ação para Pacientes
- Informações da Fonte
Introdução: Por Que Isso é Importante
Anualmente, cerca de 720 mil pessoas nos Estados Unidos são hospitalizadas com síndromes coronarianas agudas (infarto do miocárdio ou angina instável) ou apresentam eventos fatais de doença arterial coronariana. O manejo dos medicamentos anticoagulantes após esses eventos tornou-se cada vez mais complexo, devido às diretrizes em constante atualização e às novas opções de tratamento.
Pacientes e médicos precisam tomar decisões difíceis, equilibrando os benefícios da prevenção de coágulos sanguíneos com os riscos de sangramentos graves, às vezes fatais. Essas decisões devem ser personalizadas com base nas características individuais, achados do exame físico, resultados de exames e preferências pessoais.
Mais de 60% das internações por síndromes coronarianas agudas envolvem pacientes com mais de 65 anos, que frequentemente apresentam outras condições de saúde. Infelizmente, idosos, mulheres e grupos raciais/étnicos minoritários permanecem sub-representados em ensaios clínicos, o que torna a tomada de decisão personalizada ainda mais importante.
Entendendo o Infarto do Miocárdio e os Coágulos Sanguíneos
As síndromes coronarianas agudas ocorrem quando placas de colesterol nas artérias do coração se rompem ou sofrem erosão, ativando as plaquetas e o sistema de coagulação sanguínea. Isso pode causar isquemia miocárdica (redução do fluxo sanguíneo para o músculo cardíaco) ou infarto do miocárdio, dependendo do grau de obstrução da artéria.
Os médicos inicialmente categorizam esses eventos com base na leitura do eletrocardiograma (ECG):
- Supradesnivelamento do segmento ST (STE): Geralmente indica um infarto extenso, exigindo intervenção imediata
- Sem supradesnivelamento do segmento ST: Pode indicar um infarto menor ou angina instável
Essa classificação inicial orienta a maioria das decisões de tratamento durante a hospitalização e influencia as recomendações de longo prazo.
Tratamento Inicial no Hospital
Todos os pacientes com síndromes coronarianas agudas recebem cuidados iniciais semelhantes: diagnóstico rápido, avaliação de risco, tratamento dos sintomas e início imediato de terapias antitrombóticas. Isso inclui tanto medicamentos antiplaquetários (para evitar o agrupamento de plaquetas) quanto anticoagulantes (para afinar o sangue).
Durante essa fase crítica, os médicos usam esses medicamentos de forma agressiva para reduzir complicações trombóticas. As diretrizes atuais favorecem uma abordagem invasiva precoce para a maioria dos pacientes de alto risco, o que significa que eles são submetidos rapidamente ao cateterismo cardíaco para desobstruir as artérias.
A escolha do anticoagulante específico pode depender da rapidez com que você pode ir para o laboratório de cateterismo:
- Transição muito rápida (dentro de horas): Heparina não fracionada ou bivalirudina
- Tratamento clínico planejado: Enoxaparina ou fondaparinux
Terapia Antiplaquetária de Longo Prazo
A terapia antiplaquetária dupla (TAPD) é a base do tratamento após síndromes coronarianas agudas. Isso geralmente envolve aspirina combinada com um inibidor do P2Y₁₂, como:
- Clopidogrel (o mais comumente usado nos EUA)
- Prasugrel
- Ticagrelor
Vários ensaios clínicos demonstraram que essa combinação reduz significativamente o risco de eventos isquêmicos recorrentes, incluindo trombose de stent. No entanto, esse benefício vem com um aumento do risco de sangramento.
O estudo CURE estabeleceu que adicionar clopidogrel à aspirina beneficia pacientes com síndromes coronarianas agudas. No entanto, as diretrizes atuais favorecem os inibidores do P2Y₁₂ mais novos e potentes (ticagrelor e prasugrel), porque ensaios comparativos mostram que eles reduzem eventos isquêmicos melhor que o clopidogrel.
Esses agentes mais novos atuam mais rapidamente e fornecem inibição plaquetária mais previsível e potente, com menos interações medicamentosas. Alguns pacientes têm variações genéticas que tornam o clopidogrel menos eficaz, mas o teste genético de rotina não é atualmente recomendado devido à falta de evidências de que melhora os desfechos.
As diretrizes ACC-AHA de 2014 recomendam clopidogrel ou ticagrelor para síndromes coronarianas agudas sem supradesnivelamento do segmento ST, com preferência pelo ticagrelor. O prasugrel é recomendado principalmente quando a ICP (intervenção coronária percutânea) é planejada em pacientes sem alto risco de sangramento.
As diretrizes europeias de 2020 recomendam preferencialmente ticagrelor ou prasugrel como tratamento padrão para todos os pacientes com síndrome coronariana aguda (a menos que haja contraindicação). Muitos especialistas preferem o ticagrelor devido à sua população de estudo mais ampla e maior redução de mortalidade em comparação com o clopidogrel.
O estudo ISAR-REACT 5 randomizou 4.018 pacientes para ticagrelor ou prasugrel e encontrou o prasugrel superior, com menores taxas de morte, infarto ou acidente vascular cerebral em 1 ano, sem aumento de sangramento. No entanto, esse estudo teve limitações, incluindo seu desenho aberto e altas taxas de descontinuação do ticagrelor.
Por Quanto Tempo Continuar a Terapia Dupla
A duração recomendada da TAPD após síndromes coronarianas agudas e ICP continua a evoluir. Para a maioria dos pacientes, a TAPD é recomendada por pelo menos 12 meses após um evento, com exceções para aqueles que necessitam de cirurgia de urgência, anticoagulação para fibrilação atrial ou aqueles com alto risco de sangramento.
As recomendações de dosagem de aspirina variam: as diretrizes europeias sugerem 75-100 mg diários, enquanto as diretrizes ACC-AHA recomendam 81-325 mg diários. O estudo ADAPTABLE está atualmente investigando a dose ideal de aspirina para terapia de longo prazo, com resultados esperados para 2021.
Pacientes que interrompem a TAPD para cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) devem retomar a TAPD após a cirurgia por pelo menos 12 meses—uma etapa frequentemente negligenciada. Mesmo pacientes tratados clinicamente sem stent beneficiam-se da TAPD.
Estender a TAPD além de 12 meses diminui as complicações isquêmicas, mas aumenta o risco de sangramento. O estudo DAPT comparou 30 meses versus 12 meses de TAPD após stent coronário e encontrou:
- Maior redução em eventos cardiovasculares e cerebrovasculares adversos maiores (ECCAM) em pacientes que se apresentaram com síndromes coronarianas agudas versus aqueles com doença estável
- Maior redução de ECCAM no grupo de 30 meses
- Maiores taxas de sangramento no grupo de 30 meses
O estudo PEGASUS-TIMI 54 mostrou que continuar o ticagrelor além de 12 meses após o infarto reduziu ECCAM, mas aumentou o sangramento. Pacientes com anatomia coronária complexa, outra doença vascular ou doença coronariana residual não tratada que não estejam em alto risco de sangramento podem se beneficiar de uma duração mais longa da TAPD.
Estudos recentes investigaram a descontinuação da aspirina em vez do inibidor do P2Y₁₂:
- O estudo TWILIGHT comparou TAPD versus monoterapia com ticagrelor após 3 meses de TAPD
- Mais da metade dos pacientes havia apresentado síndrome coronariana aguda antes da ICP
- Em 1 ano, as taxas de sangramento foram menores com a monoterapia com ticagrelor, sem aumento de eventos isquêmicos
- O estudo TICO encontrou resultados semelhantes após 3 meses de TAPD com ticagrelor e aspirina
Uma meta-análise recente concluiu que descontinuar a aspirina com continuação da monoterapia com inibidor do P2Y₁₂ (após 1-3 meses de TAPD) reduziu o risco de sangramento sem aumentar eventos isquêmicos em pacientes com síndrome coronariana aguda. Isso sugere que a TAPD intensiva precoce pode ser seguramente desescalonada ao longo do tempo, retirando a aspirina e continuando o inibidor do P2Y₁₂.
A troca de inibidores do P2Y₁₂ mais potentes (prasugrel/ticagrelor) para clopidogrel pode ser considerada em certas circunstâncias, como alto risco de sangramento ou necessidade de anticoagulação oral. No entanto, a desescalonagem deve ser evitada nos primeiros 30 dias após síndrome coronariana aguda ou ICP devido ao alto risco de complicações trombóticas.
Adicionando Anticoagulantes
As diretrizes atuais recomendam combinar TAPD com terapia anticoagulante para pacientes hospitalizados com síndrome coronariana aguda, independentemente da estratégia de tratamento. Vários anticoagulantes injetáveis são recomendados durante o período inicial (até 48 horas após o evento ou até a ICP).
O valor da anticoagulação de longo prazo após a alta é menos claro. Adicionar terapia anticoagulante imediatamente após a síndrome coronariana aguda reduz eventos trombóticos recorrentes, mas aumenta o risco de sangramento.
Antes da era da TAPD, ensaios mostraram que adicionar varfarina à aspirina diminuiu ECCAM, mas aumentou o sangramento maior. Devido aos desafios de manter níveis terapêuticos de varfarina, ela não é recomendada para o manejo do risco trombótico residual após síndromes coronarianas agudas.
Vários estudos investigaram a adição de anticoagulantes orais diretos (DOACs) para o manejo de longo prazo:
- O estudo APPRAISE-2 comparou apixabana em dose padrão com placebo, mas foi interrompido precocemente devido ao aumento significativo do risco de sangramento sem redução de ECCAM
- O estudo ATLAS ACS 2-TIMI 51 testou rivaroxabana em dose baixa (2,5 mg ou 5 mg) versus placebo em pacientes que principalmente recebiam TAPD
- A rivaroxabana diminuiu morte, infarto e acidente vascular cerebral, mas aumentou complicações de sangramento maior
- O estudo COMPASS apoiou o benefício da rivaroxabana em dose baixa (2,5 mg duas vezes ao dia) mais aspirina em dose baixa em pacientes com doença arterial coronariana estável
As evidências sugerem risco de sangramento dose-dependente com DOACs após síndromes coronarianas agudas e diminuição do risco de ECCAM, mas a combinação de TAPD com DOACs em dose baixa não tem sido amplamente utilizada, exceto em pacientes de alto risco cuidadosamente selecionados.
Situação Especial: Fibrilação Atrial
Entre 5-10% dos pacientes com fibrilação atrial são submetidos à ICP, e a própria fibrilação atrial pode ser um fator de risco para infarto. Estima-se que 20% dos pacientes com síndrome coronariana aguda desenvolvam fibrilação atrial, e esses pacientes têm taxas mais altas de acidente vascular cerebral e mortalidade hospitalar.
Estudos observacionais mostram que pacientes que recebem terapia tripla (aspirina + inibidor do P2Y₁₂ + anticoagulante oral) após síndromes coronarianas agudas enfrentam altos riscos de sangramento. A terapia tripla com agentes antiplaquetários mais potentes, como prasugrel, carrega risco ainda maior.
O estudo WOEST comparou TAPD mais varfarina versus clopidogrel mais varfarina (sem aspirina) e encontrou menos complicações de sangramento sem aspirina, embora o estudo não tivesse poder para detectar diferenças em trombose de stent.
Vários ensaios documentaram sangramento reduzido quando DOACs são usados com inibidores do P2Y₁₂ em comparação com terapia tripla baseada em varfarina em pacientes com fibrilação atrial que necessitam de ICP:
- PIONEER AF-PCI mostrou menor sangramento com estratégias de rivaroxabana versus terapia tripla com varfarina
- RE-DUAL PCI encontrou menos sangramento com dabigatrana mais inibidor do P2Y₁₂ versus terapia tripla com varfarina
O estudo AUGUSTUS avaliou apixabana e aspirina em pacientes com fibrilação atrial com síndrome coronariana aguda recente ou ICP:
- O apixabano resultou em menor sangramento que a varfarina
- A aspirina levou a maior sangramento que o placebo
- A aspirina pareceu reduzir eventos isquêmicos apenas até 30 dias após síndrome coronariana aguda
O estudo ENTRUST-AF PCI apoia outra opção de anticoagulante oral direto (DOAC) para pacientes com fibrilação atrial que necessitam de terapia antiplaquetária após intervenção coronária percutânea (ICP). As diretrizes ACC-AHA de 2019 recomendam terapia antiplaquetária dupla (TAD) isolada após síndrome coronariana aguda em pacientes com fibrilação atrial e escores CHA₂DS₂-VASc de 0-1.
Para a maioria dos pacientes com síndrome coronariana aguda e fibrilação atrial, as evidências favorecem uma curta duração de terapia tripla seguida por terapia dupla com clopidogrel e um DOAC por pelo menos 12 meses. O estudo AFIRE sugere que a monoterapia com rivaroxabana pode ser segura para o tratamento de longo prazo da fibrilação atrial e doença arterial coronariana estável.
Personalizando Seu Tratamento
É importante lembrar que as diretrizes refletem dados em nível populacional, mas pacientes individuais têm características únicas que requerem consideração especial. Os pacientes podem ponderar os riscos de sangramento, isquêmico e tromboembólico de forma diferente dos clínicos.
Ferramentas estão disponíveis para auxiliar na tomada de decisão compartilhada, como o escore DAPT que pondera características do paciente e do procedimento para determinar se a continuação da TAD além de 12 meses oferece um equilíbrio risco-benefício favorável:
| Variável | Pontos |
|---|---|
| Idade ≥75 anos | -2 |
| Idade 65-74 anos | -1 |
| Idade ≤64 anos | 0 |
| Diabetes mellitus | 1 |
| Tabagista atual | 1 |
| IAM ou ICP prévio | 1 |
| IAM na apresentação | 1 |
| IC ou FEVE <30% | 2 |
Pacientes com escores DAPT abaixo de 2 beneficiam-se da monoterapia com aspirina além de 12 meses, enquanto aqueles com escores de 2 ou mais apresentam maior redução do risco isquêmico com TAD prolongada.
O Que Isso Significa para os Pacientes
Esta pesquisa destaca várias implicações importantes para pacientes em recuperação de infartos:
Primeiro, as decisões de tratamento devem equilibrar a prevenção de eventos cardíacos futuros contra os riscos de sangramento. Nos primeiros 30 dias após um evento, os benefícios da terapia antitrombótica intensiva geralmente superam os riscos de sangramento, mas este equilíbrio muda com o tempo.
Segundo, medicamentos mais recentes como ticagrelor e prasugrel geralmente fornecem melhor proteção contra eventos cardíacos futuros do que opções mais antigas como clopidogrel, mas também carregam maiores riscos de sangramento. Seu médico ajudará a determinar qual medicamento é mais apropriado para sua situação.
Terceiro, a duração do tratamento deve ser personalizada. Embora 12 meses de terapia dupla tenham sido padrão, alguns pacientes podem se beneficiar de durações mais curtas ou mais longas com base em seus riscos individuais de sangramento e coagulação.
Finalmente, se você tem tanto doença cardíaca quanto fibrilação atrial, o tratamento torna-se mais complexo. Novas evidências apoiam o uso de anticoagulantes mais recentes (DOACs) em vez de varfarina e durações mais curtas de terapia tripla para reduzir os riscos de sangramento mantendo a proteção.
O Que a Pesquisa Não Nos Diz
Embora esta revisão resuma pesquisas extensas, várias limitações permanecem:
Ensaios clínicos frequentemente não recrutam pacientes que representam a diversidade total vista na prática clínica. Idosos, mulheres e grupos raciais/étnicos minoritários continuam sub-representados em ensaios de síndrome coronariana aguda, tornando desafiador saber quão bem os resultados se aplicam a essas populações.
Dados de registro e observacionais ajudam a estudar terapias recomendadas por diretrizes em populações diversas, mas não fornecem o mesmo nível de evidência que ensaios controlados randomizados.
Para pacientes com fibrilação atrial que requerem anticoagulação, as estratégias de tratamento ideais continuam evoluindo. Embora as evidências apoiem durações mais curtas de terapia tripla seguidas por terapia dupla com DOACs, mais pesquisas são necessárias para refinar essas recomendações.
O estudo TICO teve capacidade limitada para quantificar os benefícios da redução de sangramento versus os riscos do aumento de eventos isquêmicos devido ao pequeno número de eventos observados.
Atualmente faltam dados de ensaios clínicos que forneçam orientação para protocolos de descalonamento (mudança de medicamentos antiplaquetários mais fortes para mais fracos).
Passos de Ação para Pacientes
Com base nesta revisão abrangente de pesquisa, aqui estão etapas importantes que você pode tomar:
- Tenha conversas detalhadas com seu médico sobre seus riscos individuais de sangramento e coagulação ao tomar decisões de tratamento
- Entenda que o tratamento envolve equilibrar riscos - prevenir eventos cardíacos futuros versus potenciais complicações hemorrágicas
- Pergunte sobre os medicamentos específicos sendo prescritos e por que foram escolhidos para sua situação
- Discuta a duração do tratamento e se terapia mais curta ou mais longa pode ser apropriada para você
- Se você tem fibrilação atrial além de doença cardíaca, certifique-se de que seus médicos se coordenem para desenvolver a estratégia antitrombótica mais segura
- Relate imediatamente qualquer sinal de sangramento à sua equipe de saúde
- Não interrompa medicamentos abruptamente sem consultar seu médico, pois isso pode aumentar o risco de infarto
- Mantenha todas as consultas de acompanhamento para que seu médico possa monitorar sua resposta à terapia e ajustar conforme necessário
Informações da Fonte
Artigo Original: Manejo da Terapia Antitrombótica após Síndromes Coronarianas Agudas
Autores: Fatima Rodriguez, M.D., M.P.H., e Robert A. Harrington, M.D.
Afiliação: Divisão de Medicina Cardiovascular, Departamento de Medicina, e o Instituto Cardiovascular de Stanford, Universidade de Stanford, Palo Alto, CA
Publicação: New England Journal of Medicine 2021;384:452-60
DOI: 10.1056/NEJMra1607714
Este artigo para pacientes é baseado em pesquisa revisada por pares do New England Journal of Medicine.