Trata-se de uma mulher de 65 anos que desenvolveu fraqueza intensa, dor nas costas e pancitopenia grave após um pequeno acidente de trabalho. Apesar do tratamento inicial para a dor lombar, seu quadro clínico deteriorou-se rapidamente, com fadiga profunda, perda de peso e alterações hematológicas sugestivas de disfunção medular severa. Após extensa investigação, os médicos identificaram um carcinoma neuroendócrino agressivo com metástase para a medula óssea, causando microangiopatia trombótica associada ao câncer — uma complicação rara em que as células tumorais comprometem a produção de células sanguíneas e desencadeiam alterações sistêmicas destrutivas.
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Compreendendo um Caso Médico Complexo: Quando Dor nas Costas e Fadiga Revelam Câncer Oculto
Sumário
- Apresentação do Caso: Sintomas de uma Mulher de 65 Anos
- Histórico Médico e Fatores de Risco
- Achados Iniciais ao Exame e Laboratoriais
- Diagnóstico Diferencial: Considerando Todas as Possibilidades
- Processo Diagnóstico e Resultados de Imagem
- Diagnóstico Final e Explicação
- Implicações Clínicas para Pacientes
- Limitações deste Estudo de Caso
- Recomendações e Lições para Pacientes
- Informações da Fonte
Apresentação do Caso: Sintomas de uma Mulher de 65 Anos
Uma mulher de 65 anos foi encaminhada ao Massachusetts General Hospital para investigação de pancitopenia (níveis perigosamente baixos de todas as células sanguíneas) e dor lombar intensa. Os sintomas começaram três semanas antes, quando ela desenvolveu dor cervical, torácica e lombar na linha média após virar um paciente durante seu trabalho como cuidadora domiciliar.
Inicialmente, o exame neurológico mostrou força preservada, marcha normal e ausência de sensibilidade vertebral. Ela foi tratada com prednisona, tramadol e ciclobenzaprina, além de fisioterapia, mas a dor persistiu. As radiografias da coluna revelaram apenas osteopenia difusa (densidade óssea reduzida) e doença discal degenerativa moderada, sem fratura aguda.
Quatro dias antes da transferência, sua irmã a encontrou deitada no chão de casa, imobilizada pela dor nas costas. Ela foi levada ao pronto-socorro de outro hospital, onde foram detectadas anormalidades laboratoriais críticas: plaquetas em 14.000 por microlitro (normal: 150.000-450.000), hemoglobina em 8,9 g/dL (normal: 12,0-16,0) e leucócitos em 5.100 por microlitro (normal: 4.500-11.000). O esfregaço sanguíneo mostrou granulócitos imaturos e eritrócitos nucleados — ambos achados anormais que indicam estresse medular.
Histórico Médico e Fatores de Risco
A paciente tinha histórico médico relevante, incluindo hipotireoidismo primário, diabetes tipo 2, enxaquecas e neoplasia papilar mucinosa intraductal conhecida (um tipo de cisto pancreático). Ela havia passado por colectomia sigmoide e ressecção parcial do intestino delgado devido a diverticulite complicada, além de histerectomia e colecistectomia no passado.
Suas medicações incluíam escitalopram, topiramato, levotiroxina e terapia de reposição de enzimas pancreáticas. Um dado crucial: ela tinha histórico de 80 anos-maço de tabagismo (fumava dois maços por dia durante 40 anos), mas havia parado três anos antes. Não fazia uso de álcool ou drogas recreativas.
Seu histórico familiar era marcado por câncer de mama na mãe (diagnosticado aos 70 anos) e câncer colorretal em uma sobrinha (aos 40 anos). Ela realizara colonoscopia 18 meses antes, que revelou pólipos hiperplásicos e adenomas tubulares ressecados, e mamografia normal cinco anos antes.
Achados Iniciais ao Exame e Laboratoriais
Na admissão ao Massachusetts General Hospital, seus sinais vitais mostraram temperatura de 36,2°C, frequência cardíaca de 89 bpm, frequência respiratória de 16 irpm, pressão arterial de 167/71 mmHg e saturação de oxigênio de 95% em ar ambiente. Ela parecia pálida e cansada, com sensibilidade epigástrica, mas sem equimoses ou petéquias (hematomas ou pequenos pontos hemorrágicos sob a pele).
Suas contagens sanguíneas pioraram: plaquetas caíram para 10.000 por microlitro, hemoglobina para 7,5 g/dL e leucócitos para 2.860 por microlitro. A contagem diferencial manual mostrou 9,4% de eritrócitos nucleados (normal: 0%), 1,0% de plasmócitos (normal: 0%) e 1,0% de metamielócitos (normal: 0%). A contagem de reticulócitos foi de 1,9% (normal: 0,7-2,5%).
Outros achados laboratoriais anormais incluíram:
- LDH maior que 2500 U/L (normal: 110-210)
- Ferritina 24.325 μg/L (normal: 10-200)
- Haptoglobina 91 mg/dL (normal: 30-200)
- AST 102 U/L (normal: 9-32)
- ALT 64 U/L (normal: 7-33)
- Fosfatase alcalina 308 U/L (normal: 45-115)
- Lipase maior que 3000 U/L (normal: 13-60)
O esfregaço de sangue periférico mostrou pontilhado basofílico, neutrófilos hipolobados com grânulos proeminentes e trombocitopenia com plaquetas grandes ocasionais. Não foram observados blastos ou esquistócitos (eritrócitos fragmentados).
Diagnóstico Diferencial: Considerando Todas as Possibilidades
Os médicos consideraram uma lista extensa de possíveis causas para a pancitopenia, organizada em categorias:
Deficiências Nutricionais: Deficiências de vitamina B12 e folato podem causar anemia megaloblástica com pancitopenia, mas seus níveis estavam normais. A deficiência de cobre também foi descartada.
Tóxicos: Medicamentos, álcool ou outras substâncias podem causar supressão medular, mas ela não usava drogas associadas à pancitopenia e não tinha consumo significativo de álcool.
Infecções: Infecções virais (EBV, CMV, HIV, hepatite) podem causar pancitopenia, mas os testes para essas e doenças transmitidas por carrapatos foram negativos.
Doenças Autoimunes: Doenças autoimunes podem causar citopenias, mas ela não apresentava manifestações sistêmicas típicas, além de a ferritina muito elevada sugerir inflamação.
Microangiopatia Trombótica: Inclui condições como púrpura trombocitopênica trombótica (PTT), em que pequenos coágulos se formam pelo corpo, destruindo eritrócitos e plaquetas. Ela foi inicialmente encaminhada para avaliação de PTT, mas a ausência de esquistócitos no esfregaço tornou isso menos provável.
Cânceres Hematológicos Primários: Leucemias ou linfomas podem comprometer a produção de células sanguíneas, mas a apresentação não era típica.
Mieloftise: Refere-se à invasão e substituição da medula óssea por células não sanguíneas, geralmente de câncer metastático. O sangue periférico com eritrócitos nucleados, perda de peso, dor óssea e histórico tabágico tornaram essa uma forte possibilidade.
Processo Diagnóstico e Resultados de Imagem
A tomografia computadorizada do tórax revelou vários achados preocupantes:
- Linfonodomegalia supraclavicular, mediastinal e hilar, com linfonodos de até 26 mm
- Um nódulo sólido lobulado de 11 mm no lobo médio direito
- Espessamento septal interlobular nodular e opacidades em vidro fosco no lobo superior direito
Diante desses resultados e da piora do quadro, os médicos realizaram uma biópsia de medula óssea em busca de infiltração cancerosa.
Diagnóstico Final e Explicação
A biópsia de medula óssea revelou extensa infiltração por células atípicas com cromatina salpicada, moldagem nuclear e áreas de necrose. A coloração imuno-histoquímica mostrou que essas células eram positivas para CD56 e sinaptofisina — marcadores que indicam diferenciação neuroendócrina.
O diagnóstico final foi infiltração da medula óssea por carcinoma neuroendócrino metastático com microangiopatia trombótica associada ao câncer. Isso significa que um câncer neuroendócrino agressivo (provavelmente originado no pulmão, dado seu extenso histórico tabágico) havia se espalhado para a medula óssea, comprometendo a produção normal de células sanguíneas e causando alterações destrutivas por todo o corpo.
A microangiopatia trombótica associada ao câncer ocorre quando células tumorais danificam pequenos vasos sanguíneos, causando fragmentação de eritrócitos, consumo de plaquetas e lesão tecidual. Isso explicou a combinação de pancitopenia, LDH elevado e outras anormalidades laboratoriais.
Implicações Clínicas para Pacientes
Este caso ilustra vários pontos importantes para pacientes:
Primeiro, sintomas aparentemente comuns, como dor nas costas e fadiga, podem às vezes indicar condições graves, especialmente quando persistem apesar do tratamento ou são acompanhados de outros sinais, como perda de peso ou suores noturnos.
Segundo, uma história clínica completa, incluindo histórico tabágico, familiar de câncer e revisão de medicações, é crucial para o diagnóstico. Seu histórico de 80 anos-maço de tabagismo foi uma pista essencial para câncer de pulmão.
Terceiro, a pancitopenia (contagens baixas de todos os tipos celulares) exige avaliação detalhada, pois pode indicar infiltração da medula óssea por câncer, mesmo quando massas tumorais não são visíveis inicialmente na imagem.
Por fim, a microangiopatia trombótica associada ao câncer é uma complicação rara, porém grave, de cânceres avançados, que pode simular outros distúrbios sanguíneos. O reconhecimento precoce é vital, pois o tratamento deve focar no câncer subjacente, e não apenas nas anormalidades do sangue.
Limitações deste Estudo de Caso
Embora este caso ofereça insights valiosos, é importante reconhecer suas limitações como um relato isolado:
A apresentação descrita é uma manifestação incomum e grave de câncer. A maioria dos pacientes com dor nas costas ou fadiga não tem câncer subjacente, e a maioria dos cânceres não se manifesta com anormalidades sanguíneas tão dramáticas.
A paciente tinha múltiplos fatores de risco (tabagismo extenso, cirurgias abdominais prévias, histórico familiar de câncer) que podem não se aplicar a outros com sintomas similares.
Como relato de caso, representa experiência clínica, e não pesquisa sistemática. Os achados não devem ser generalizados sem considerar as circunstâncias individuais.
O processo diagnóstico ocorreu em um grande centro médico acadêmico com recursos amplos. Hospitais comunitários podem abordar casos similares de forma diferente, dependendo da expertise e capacidade de testes disponíveis.
Recomendações e Lições para Pacientes
Com base neste caso, os pacientes devem:
- Relatar sintomas persistentes que não melhoram com o tratamento inicial, especialmente se acompanhados de perda de peso, suores noturnos ou fadiga excessiva
- Fornecer históricos médicos completos, incluindo tabagismo, histórico familiar de câncer e todas as medicações e suplementos
- Seguir os rastreamentos de câncer recomendados conforme idade, gênero e fatores de risco
- Buscar avaliação rápida para sintomas preocupantes, como hematomas fáceis, sangramento ou fadiga severa inexplicada
- Entender que a avaliação abrangente às vezes exige múltiplos testes para identificar condições raras ou incomuns
Para pacientes com quadros similares, este caso ressalta que uma avaliação minuciosa, incluindo exame de medula óssea, pode ser necessária quando anormalidades sanguíneas persistem sem explicação clara, principalmente na presença de fatores de risco para câncer.
Informações da Fonte
Título do Artigo Original: Caso 7-2025: Uma Mulher de 65 Anos com Fraqueza, Dor nas Costas e Pancitopenia
Autores: Rebecca K. Leaf, MD; Brandon H. Messick, DO; Catherine B. Meador, MD, PhD; Derek Loneman, MD
Publicação: The New England Journal of Medicine, 27 de fevereiro de 2025; 392:903-914
DOI: 10.1056/NEJMcpc2412515
Este artigo de linguagem acessível baseia-se em pesquisa revisada por pares do The New England Journal of Medicine. Preserva todos os achados médicos significativos, valores laboratoriais e detalhes clínicos do relato original, tornando as informações acessíveis a pacientes com diferentes níveis de formação.