Compreendendo um Caso Médico Complexo: Síncope, Edema de Tornozelo e Achados Torácicos

Sumário

• Apresentação do Caso
• Histórico Médico e Fatores de Risco
• Achados do Exame Físico
• Resultados Laboratoriais
• Exames de Imagem
• Abordagem Diagnóstica
• Diagnóstico Diferencial
• Diagnóstico Final
• Implicações Clínicas
• Informações da Fonte

Apresentação do Caso

Um homem de 41 anos foi admitido no Massachusetts General Hospital com edema bilateral nos tornozelos e episódios de síncope (desmaios). Os sintomas começaram cerca de 4,5 meses antes, quando ele desenvolveu dispneia aos esforços (falta de ar durante atividades) e uma sensação de queimação no peito.

Esses sintomas iniciais persistiram por várias semanas, levando à internação em outro hospital. Na ocasião, os exames de imagem do tórax não mostraram alterações, mas a angiografia coronariana revelou estenose grave (estreitamento) da artéria coronária direita. Foi implantado um stent, e os sintomas desapareceram completamente após o procedimento.

Dez dias antes da admissão atual, o paciente começou a apresentar fadiga progressiva. Nos três dias seguintes, desenvolveu febre, mialgia generalizada (dor muscular), anorexia (perda de apetite), cefaleia leve, equimoses disseminadas (hematomas) e artralgia (dor articular) nos punhos e tornozelos.

Apesar de um teste negativo para SARS-CoV-2, os sintomas persistiram. No quinto dia de doença, ele apresentou temperatura de 38,2°C (100,8°F) e sofreu um episódio de síncope ao levantar-se de uma cadeira, resultando em uma queda com lesão no joelho direito. Na manhã seguinte, ao urinar, sentiu náuseas, sudorese e tontura antes de ter outro episódio de síncope testemunhado, no qual bateu a cabeça.

Histórico Médico e Fatores de Risco

O paciente tinha várias condições prévias, incluindo doença arterial coronariana, hipertensão, dislipidemia, intolerância à glicose, obesidade, disfunção erétil, esteatose hepática (fígado gorduroso), rosácea e ansiedade. Fazia uso de aspirina, ticagrelor, atorvastatina, metoprolol, anlodipino e escitalopram.

Fatores de risco relevantes incluíam:

• Funcionário de escritório residente em área urbana da Nova Inglaterra, com um gato
• Arranhadura de gato no punho esquerdo cerca de 6 meses antes
• Histórico de tabagismo (meio maço por dia durante 12 anos)
• Uso prévio de maconha, sem consumo atual de tabaco, álcool ou outras substâncias
• Viagens recentes para o litoral da Nova Inglaterra, estados do Atlântico Médio e sudeste dos EUA
• Residência no Reino Unido por 2 anos no passado

Histórico familiar incluía dislipidemia, hipertensão, esclerose sistêmica na mãe, fibrose pulmonar em uma tia materna, câncer de pulmão relacionado ao tabagismo na avó materna e câncer de pâncreas no avô materno.

Achados do Exame Físico

No pronto-socorro, os sinais vitais do paciente eram:

• Temperatura: 36,3°C (97,3°F)
• Frequência cardíaca: 79 bpm
• Pressão arterial: 121/72 mmHg
• Saturação de oxigênio: 99% em ar ambiente

Apresentava mucosas secas, sugerindo desidratação. O joelho direito estava dolorido, com amplitude de movimento limitada durante a flexão. Equimoses (hematomas) foram observadas no quadril esquerdo e no bíceps direito. Quatro dias depois, com piora dos sintomas, sua temperatura era de 37,6°C (99,7°F), frequência cardíaca de 88 bpm, pressão arterial de 132/62 mmHg e saturação de oxigênio de 96%.

Seu índice de massa corporal era 31,4, indicando obesidade. Os punhos estavam inchados e doloridos, com desconforto à extensão e flexão. Havia edema (inchaço) nos tornozelos, com máculas eritematosas (manchas vermelhas). A rosácea facial estava presente, sem outras alterações cutâneas ou ungueais.

Resultados Laboratoriais

Exames laboratoriais revelaram várias alterações:

Cinco Dias Antes da Admissão:

• Hemoglobina: 13,3 g/dl (normal 13,5-17,5)
• Hematócrito: 39,6% (normal 41,0-53,0)
• Leucócitos: 8840/μl (normal 4500-11.000)
• Plaquetas: 262.000/μl (normal 150.000-400.000)
• Sódio: 130 mmol/l (normal 135-145)
• Potássio: 5,0 mmol/l (normal 3,4-5,0)

Na Admissão Atual:

• Hemoglobina: 11,7 g/dl (redução em relação ao anterior)
• Hematócrito: 35,5% (redução em relação ao anterior)
• Leucócitos: 9500/μl
• Plaquetas: 297.000/μl
• Sódio: 132 mmol/l (ainda baixo)
• Potássio: 4,0 mmol/l
• Peptídeo natriurético tipo B pró-terminal: 107 pg/ml (normal <900)
• VHS: 42 mm/h (normal 0-14) – indicando inflamação
• Proteína C reativa: 113,7 mg/l (normal <8,0) – significativamente elevada, indicando inflamação

Outros exames, incluindo testes de função hepática, urinálise, hemoculturas, teste molecular para SARS-CoV-2, influenza, doença de Lyme, HIV e sífilis, foram normais ou negativos.

Exames de Imagem

A radiografia de tórax inicial no pronto-socorro foi considerada normal, mas uma reavaliação retrospectiva mostrou proeminência hilar bilateral. A radiografia do joelho direito revelou derrame articular (líquido na articulação) sem fratura ou luxação.

A tomografia computadorizada com contraste de tórax e abdome mostrou:

• Linfadenopatia mediastinal difusa e hilar bilateral (linfonodos aumentados)
• Múltiplos nódulos pulmonares, incluindo nódulos perifissurais
• Nódulo de 8 mm no lobo inferior direito, com aumento desde o exame de 4,5 meses antes
• Espessamento dos septos interlobulares no lobo inferior direito
• Espessamento difuso da parede brônquica
• Esteatose hepática (fígado gorduroso)
• Calcificação da artéria coronária

Esses achados não estavam presentes na tomografia realizada 4,5 meses antes, indicando alterações recentes.

Abordagem Diagnóstica

A equipe médica utilizou duas abordagens complementares: a sindrômica e a de lista de verificação.

A abordagem sindrômica identifica conjuntos de sintomas que ocorrem em padrões característicos. Neste caso, a combinação de febre, linfadenopatia hilar bilateral, artrite inflamatória e rash nos membros inferiores sugeriu fortemente a síndrome de Löfgren, uma manifestação aguda da sarcoidose.

A abordagem de lista de verificação consistiu em elaborar um diagnóstico diferencial para cada sintoma principal e identificar condições que pudessem explicar todos os achados simultaneamente. Esse método restringiu as possibilidades a três categorias: infecção, câncer e doença autoimune.

Diagnóstico Diferencial

Causas Infecciosas:

• Infecções por micobactérias tuberculosas e não tuberculosas: Podem causar febre, nódulos pulmonares e linfadenopatia hilar bilateral, mas o paciente não apresentava fatores de risco epidemiológicos evidentes.
• Infecções fúngicas (blastomicose, criptococose): Possíveis devido às viagens ao sudeste dos EUA, mas a progressão foi muito rápida, e o paciente não era imunossuprimido.
• Bartonelose (doença da arranhadura do gato): Considerada devido à arranhadura há 6 meses, mas manifestações pulmonares e oligoartrite simétrica são raras nessa infecção.

Câncer:

• Distúrbios linfoproliferativos: Como doença de Hodgkin e linfoma difuso de grandes células B, podem causar febre e linfadenopatia hilar, mas a evolução foi muito rápida, sem sintomas típicos como sudorese noturna ou perda de peso.

Doenças Autoimunes:

• Lúpus eritematoso sistêmico, vasculites, miopatias inflamatórias: Podem manifestar doença pulmonar, linfadenopatia, artrite e febre.
• Doenças cristalinas (gota): Podem causar febre e sintomas articulares, mas não explicam os achados torácicos.
• Sarcoidose: A melhor opção, considerando a temporalidade e a constelação de achados simultâneos.

Diagnóstico Final

O paciente foi diagnosticado com sarcoidose, especificamente síndrome de Löfgren. O diagnóstico baseou-se na tríade clássica:

1. Eritema nodoso: Manchas eritematosas dolorosas nas pernas
2. Linfadenopatia hilar bilateral: Linfonodos aumentados em ambos os lados do tórax
3. Dor articular inflamatória: Periartrite de tornozelo e sinovite de punho

A síndrome de Löfgren é uma forma distinta de sarcoidose aguda que, em apresentações clássicas como esta, não requer biópsia para confirmação. Foi descrita inicialmente por Sven Halvar Löfgren e Holger Lundbeck em 1946, ao revisarem casos de eritema nodoso.

Os episódios de síncope levantaram suspeita de possível envolvimento cardíaco pela sarcoidose, que pode se manifestar com alterações de condução, arritmias ventriculares ou disfunção ventricular esquerda. Isso motivou a recomendação de avaliação cardíaca adicional, incluindo ressonância magnética cardíaca e PET-CT com FDG.

Implicações Clínicas

Este caso ilustra pontos importantes:

Reconhecimento de Padrões Sintomáticos: Certas combinações de sintomas podem indicar diagnósticos específicos. A tríade de artrite de tornozelo, rash cutâneo (eritema nodoso) e linfonodos torácicos aumentados é altamente sugestiva da síndrome de Löfgren.

Histórico Médico Abrangente: O histórico de arranhadura de gato, viagens e condições prévias foi crucial no processo diagnóstico, destacando a importância de perguntas detalhadas sobre fatores aparentemente não relacionados.

Síncope como Sinal de Alerta: Episódios de desmaio em contextos inflamatórios exigem avaliação para envolvimento cardíaco, pois a sarcoidose pode afetar o sistema elétrico e a função muscular do coração.

Abordagens Diagnósticas: Médicos utilizam tanto o reconhecimento de padrões (abordagem sindrômica) quanto a exclusão sistemática de possibilidades (lista de verificação) para chegar a diagnósticos precisos, especialmente em casos complexos.

Considerações de Tratamento: Pacientes com síndrome de Löfgren geralmente têm bom prognóstico, com muitos casos resolvendo espontaneamente. Em sintomas graves, pode-se iniciar terapia com glicocorticoides. O envolvimento cardíaco requer manejo especializado.

Informações da Fonte

Título do Artigo Original: Caso 4-2025: Um Homem de 41 Anos com Síncope, Edema de Tornozelo e Imagem Torácica Anormal

Autores: Daniel Restrepo, M.D., Sadia Sultana, M.B., B.S., Sanjay Divakaran, M.D., M.P.H., e Jeffrey A. Sparks, M.D., M.M.Sc.

Publicação: The New England Journal of Medicine, 30 de janeiro de 2025; 392:495-503

DOI: 10.1056/NEJMcpc2412513

Este artigo em linguagem acessível é baseado em pesquisa revisada por pares dos registros de casos do Massachusetts General Hospital.