Transplante de Células-Tronco para Esclerose Múltipla: Um Guia Abrangente para Pacientes

Sumário

• Introdução: Compreendendo a EM e a Evolução do Tratamento
• O que é o Transplante Autólogo de Células-Tronco Hematopoiéticas?
• Visão Geral dos Estudos de Pesquisa
• Resultados de Ensaios Clínicos: Regimes Mieloablativos
• Resultados de Regimes Linfoablativos
• Estudos Utilizando Regimes de Condicionamento Misto
• Achados de Estudos Observacionais e Retrospectivos
• Principais Achados e Fatores de Sucesso
• Riscos de Doenças Autoimunes Após o Transplante
• O que Isso Significa para os Pacientes
• Limitações e Considerações dos Estudos
• Recomendações para Pacientes
• Informações da Fonte

Introdução: Compreendendo a EM e a Evolução do Tratamento

A esclerose múltipla (EM) é uma doença neurológica complexa que surge da combinação de predisposição genética e fatores ambientais. Essa interação leva a uma disfunção do sistema imunológico, em que as células de defesa do próprio organismo atacam erroneamente a bainha protetora dos nervos no sistema nervoso central (cérebro e medula espinhal).

Nos últimos 28 anos, houve avanços significativos no tratamento da EM, especialmente para a forma remitente-recorrente (EMRR). As primeiras terapias modificadoras da doença (TMDs), aprovadas na década de 1990, foram os medicamentos à base de interferon-beta e acetato de glatirâmer, que demonstraram que o direcionamento de células imunes pode controlar efetivamente as recaídas.

Pesquisas identificaram várias células imunes-chave envolvidas na progressão da EM, incluindo células T (especialmente as Th1 e Th17), células B, células natural killer (NK) e células T reguladoras (Tregs). O desenvolvimento recente de tratamentos direcionados a células B reforçou ainda mais o papel crucial da disfunção imunológica na EM.

As abordagens terapêuticas atuais incluem a terapia de escalonamento (iniciando com tratamentos mais suaves e avançando para opções mais potentes, se necessário) e a estratégia de "tratar com força desde o início", usando terapias altamente eficazes para casos agressivos. A escolha depende das características individuais do paciente e do perfil da doença.

O que é o Transplante Autólogo de Células-Tronco Hematopoiéticas?

O transplante autólogo de células-tronco hematopoiéticas (TACTH) é um procedimento em várias etapas que visa reiniciar o sistema imunológico de pacientes com EM. O processo envolve cinco fases principais:

1. Otimização pré-transplante: Avaliação completa da saúde, medidas de prevenção de infecções e preparação, como hidratação
2. Mobilização de células-tronco: Coleta das próprias células-tronco formadoras de sangue do paciente a partir da corrente sanguínea
3. Condicionamento: Administração de quimioterapia, com ou sem terapia com anticorpos, para eliminar células imunes disfuncionais
4. Reinfusão de células-tronco: Retorno das células-tronco coletadas anteriormente para reconstruir o sistema imunológico
5. Cuidados pós-transplante: Monitoramento rigoroso e suporte durante a recuperação

Os regimes de condicionamento variam em intensidade e são classificados pela Sociedade Europeia de Transplante de Sangue e Medula Óssea (EBMT) em quatro categorias:

• Alta intensidade: Destruição completa da medula óssea, exigindo resgate com células-tronco (usando irradiação corporal total em alta dose ou busulfano)
• Mieloablativo de intensidade intermediária: Inclui BEAM + ATG (carmustina, etoposídeo, citarabina, melfalano com globulina antitimocítica)
• Linfoablativo de intensidade intermediária: Inclui CY + ATG (ciclofosfamida com globulina antitimocítica) ou CY + ALEM (ciclofosfamida com alemtuzumabe)
• Baixa intensidade: Quimioterapia sem terapia com anticorpos

Originalmente proposto em 1995 apenas para EM progressiva em estágio terminal, o TACTH agora é estudado para uso precoce em pacientes com doença agressiva que não responderam adequadamente a tratamentos convencionais.

Visão Geral dos Estudos de Pesquisa

A pesquisa revisada incluiu dados de 2.574 pacientes em 46 estudos realizados entre 1999 e 2022. Esses estudos abrangeram ensaios clínicos e observacionais/retrospectivos de vários países, como Estados Unidos, Itália, Brasil, Canadá, Países Baixos e outros.

Desses pacientes, 831 (32,3%) participaram de 28 ensaios clínicos, enquanto 1.743 (67,7%) foram incluídos em 18 estudos retrospectivos ou observacionais. Os estudos variaram significativamente em desenho, populações e métodos de relato, o que dificulta comparações diretas.

Os períodos de acompanhamento variaram de 6 meses a 11,3 anos, com diferentes estudos relatando desfechos em momentos distintos. A medida de desfecho mais comum foi a sobrevida livre de progressão (SLP), fornecida por apenas 24 dos 46 estudos (52,2%).

As características dos pacientes variaram, mas geralmente incluíram pessoas com doença ativa que havia progredido no ano anterior ao transplante e que haviam tentado pelo menos uma terapia modificadora da doença convencional sem resposta adequada.

Resultados de Ensaios Clínicos: Regimes Mieloablativos

Catorze ensaios clínicos utilizaram regimes de condicionamento mieloablativos, sendo quatro de alta intensidade e dez de intensidade intermediária. Todos foram estudos de fase inicial (Fase I, II ou I/II), não randomizados e não controlados.

Os regimes de alta intensidade incluíram principalmente pacientes com EM secundariamente progressiva (EMSP), com exceção do ensaio de Atkins et al. (2016), que incluiu números iguais de pacientes com EMRR e EMSP. Esses pacientes geralmente tinham escores de incapacidade mais altos, com EDSS basal variando de 6 a 7.

O ensaio de Atkins de 2016 mostrou os melhores resultados entre os regimes de alta intensidade, com 70% dos pacientes alcançando doença estável. Outros ensaios relataram taxas de estabilidade de 54% (Nash et al. 2003), 19% (Burt et al. 2003) e 21% (Samijn et al. 2006). As taxas de melhora variaram de 4% a 14% entre esses estudos.

Vale destacar que o ensaio de Nash et al. acompanhou pacientes pelo maior período (mediana de 12 anos), fornecendo dados valiosos de longo prazo. Esses resultados sugerem que, embora os regimes de alta intensidade possam trazer benefícios, são mais adequados para populações específicas.

Resultados de Regimes Linfoablativos

Ensaios randomizados controlados ofereceram evidências de maior qualidade para regimes linfoablativos. O ensaio de Burt et al. (2019) comparou o TACTH usando ciclofosfamida e ATG contra terapias modificadoras da doença convencionais em 110 pacientes com EM remitente-recorrente.

Este estudo mostrou resultados notáveis: após três anos, 94,5% dos pacientes transplantados permaneceram estáveis ou melhoraram, contra apenas 25,9% no grupo de terapia convencional. O escore EDSS médio melhorou de 2,3 para 1,3 no grupo transplantado, enquanto piorou de 2,3 para 2,9 no grupo controle.

Ensaios não randomizados com regimes linfoablativos também apresentaram resultados promissores. O ensaio de Burt et al. (2009) relatou que 100% dos pacientes estavam estáveis ou melhoraram em três anos, com o EDSS melhorando de 3,1 para 1,3. Outros estudos mostraram taxas de melhora entre 32,1% e 90,5%.

Esses resultados demonstram consistentemente que regimes linfoablativos de intensidade intermediária podem produzir melhorias clínicas significativas, especialmente para pacientes com EM remitente-recorrente e escores basais de incapacidade mais baixos.

Estudos Utilizando Regimes de Condicionamento Misto

Alguns estudos utilizaram regimes de condicionamento heterogêneos, incluindo protocolos de diferentes intensidades. Esses estudos ofereceram insights adicionais sobre como a intensidade do tratamento afeta os resultados em diversos tipos de EM.

O ensaio de Fassas et al. (2002) incluiu pacientes com EM progressiva e recidivante usando regimes de alta e intensidade intermediária. Eles observaram que 44% dos pacientes melhoraram e 44% permaneceram estáveis, com uma taxa de sobrevida livre de progressão de 75% em 3,5 anos.

O estudo de Fassas et al. (2011) com acompanhamento mais longo (15 anos) mostrou que 6% dos pacientes melhoraram e 20% permaneceram estáveis, com sobrevida livre de progressão de 25% em 15 anos. Isso indica que, embora os benefícios possam ser duradouros, a progressão da doença ainda pode ocorrer em prazos prolongados.

Esses estudos de regime misto destacam que a eficácia do tratamento não depende apenas da intensidade do condicionamento, e que a seleção de pacientes pode ser um fator mais determinante para o sucesso.

Achados de Estudos Observacionais e Retrospectivos

Estudos observacionais e retrospectivos incluíram um número maior de pacientes e forneceram dados do mundo real sobre os resultados do TACTH. Esses estudos confirmaram os achados dos ensaios clínicos, agregando insights práticos da experiência clínica.

O estudo de Mariottini et al. (2018) com 125 pacientes mostrou que 22% melhoraram e 22% permaneceram estáveis, com resultados particularmente bons para pacientes com EM remitente-recorrente. O estudo multicêntrico de Muraro et al. (2017) com 281 pacientes encontrou possível redução da incapacidade em 66% dos casos, com 73% sem evidência de atividade da doença em dois anos.

O estudo de Boffa et al. (2022) com 210 pacientes demonstrou que o EDSS médio diminuiu 0,90 pontos por ano em pacientes com EM remitente-recorrente após o transplante. Isso representa uma melhora funcional significativa que pode impactar substancialmente a qualidade de vida.

Esses estudos do mundo real fornecem fortes evidências de que o TACTH pode ser eficaz fora das condições controladas de ensaios, embora a seleção criteriosa de pacientes permaneça crucial para resultados ótimos.

Principais Achados e Fatores de Sucesso

A pesquisa identificou consistentemente vários fatores associados a melhores resultados após o TACTH. Os pacientes que mais se beneficiaram geralmente apresentavam:

• Escores basais de incapacidade mais baixos: EDSS abaixo de 5,5-6,0 previram melhores resultados
• EM remitente-recorrente: Pacientes com EMRR responderam melhor que formas progressivas
• Idade mais jovem: Geralmente abaixo de 45 anos
• Duração mais curta da doença: Menos anos desde o diagnóstico
• Doença inflamatória ativa: Evidência de atividade recente da doença

Esses fatores alinham-se com as diretrizes de seleção de pacientes propostas pela EBMT. As evidências sugerem que a intervenção precoce, antes do acúmulo de incapacidade significativa, oferece a melhor chance de sucesso.

Curiosamente, alguns estudos também relataram resultados promissores para pacientes com EM secundariamente progressiva (EMSP), especialmente aqueles com doença ativa. Isso indica que o TACTH pode ser considerado para certos pacientes com EM progressiva que continuam apresentando atividade inflamatória.

Riscos de Doenças Autoimunes Após o Transplante

Um achado importante em múltiplos estudos foi o desenvolvimento de novas doenças autoimunes após o TACTH. Uma proporção significativa de pacientes desenvolveu condições autoimunes após o tratamento, o que representa uma consideração crucial na avaliação de riscos e benefícios.

O risco pareceu maior com regimes contendo alemtuzumabe. As complicações autoimunes incluíram distúrbios da tireoide, trombocitopenia imune e outras condições, tipicamente surgindo meses ou anos após o transplante.

Esse fenômeno sugere que, embora o TACTH possa reiniciar efetivamente o sistema imunológico para reduzir a atividade da EM, também pode revelar ou desencadear outras tendências autoimunes em indivíduos suscetíveis. O monitoramento regular de longo prazo é essencial para detectar e tratar essas possíveis complicações.

O risco de complicações autoimunes deve ser ponderado com os benefícios potenciais do tratamento, especialmente para pacientes com EM agressiva que não respondeu a terapias convencionais.

O que Isso Significa para os Pacientes

Para pacientes com EM remitente-recorrente altamente ativa que não responderam adequadamente a tratamentos convencionais, o TACTH representa uma opção potencialmente transformadora. O procedimento oferece a possibilidade de controle da doença a longo prazo sem medicação contínua, com muitos pacientes ficando sem evidência de atividade da doença por anos após o tratamento.

As evidências indicam que a intervenção precoce, antes do acúmulo de incapacidade significativa, proporciona os melhores resultados. Pacientes com escores EDSS mais baixos (geralmente abaixo de 5,5-6,0), idade mais jovem e menor tempo de doença tendem a responder melhor.

Embora estudado principalmente na EM remitente-recorrente, alguns pacientes com EM secundária progressiva ativa também podem se beneficiar do TACTH. Isso é particularmente relevante para pacientes progressivos que continuam apresentando recaídas ou atividade inflamatória na ressonância magnética.

O tratamento, no entanto, envolve riscos significativos, incluindo infecção durante a reconstituição imunológica, infertilidade e o desenvolvimento de outras doenças autoimunes. Esses riscos devem ser discutidos detalhadamente com os profissionais de saúde ao considerar as opções.

Limitações e Considerações dos Estudos

A base de evidências atual tem várias limitações importantes. A maioria dos estudos foi não randomizada e não controlada, ou seja, não havia grupos de comparação recebendo tratamentos alternativos. Isso dificulta estabelecer definitivamente a superioridade sobre outras terapias de alta eficácia.

Houve heterogeneidade significativa nos regimes de condicionamento, populações de pacientes e relato de desfechos entre os estudos. Essa variabilidade complica a comparação direta dos resultados e a identificação do protocolo ideal.

Dados de longo prazo além de 10-15 anos são limitados, portanto, os efeitos em prazos muito longos do TACTH ainda não são totalmente compreendidos. Além disso, a maioria dos estudos focou em pacientes mais jovens (geralmente abaixo de 45 anos), então a segurança e eficácia em pacientes idosos com EM são menos estabelecidas.

Por fim, os estudos geralmente excluíram pacientes com comorbidades significativas ou incapacidade avançada, portanto, os resultados podem não se aplicar a todos os casos. Mais ensaios clínicos randomizados e controlados são necessários para estabelecer diretrizes definitivas.

Recomendações para Pacientes

Se você está considerando o TACTH para EM, aqui estão algumas etapas importantes:

1. Busque avaliação em um centro especializado: Procure centros com experiência tanto em EM quanto em transplante de células-tronco
2. Obtenha uma avaliação abrangente: Assegure uma avaliação detalhada do seu subtipo de EM, atividade da doença, nível de incapacidade e saúde geral
3. Discuta o momento: Avalie se a intervenção precoce pode ser mais benéfica que aguardar estágios posteriores
4. Compreenda os riscos: Revise cuidadosamente as possíveis complicações, incluindo infecções, infertilidade e doenças autoimunes
5. Considere alternativas: Discuta outras terapias modificadoras da doença de alta eficácia que possam ser adequadas
6. Planeje a recuperação: Prepare-se para o período estendido de recuperação e os sistemas de suporte necessários
7. Organize o acompanhamento de longo prazo: Garanta que haja planos para monitoramento contínuo após o tratamento

O TACTH representa uma opção de tratamento promissora, porém séria, que requer consideração cuidadosa e acompanhamento médico especializado. Embora não seja adequado para todos, pode oferecer benefícios significativos para pacientes selecionados com doença agressiva refratária a tratamentos convencionais.

Informações da Fonte

Título do Artigo Original: The current standing of autologous haematopoietic stem cell transplantation for the treatment of multiple sclerosis

Autores: A. G. Willison, T. Ruck, G. Lenz, H. P. Hartung, S. G. Meuth

Publicação: Journal of Neurology (2022) 269:3937–3958

Recebido: 4 de fevereiro de 2022 / Revisado: 2 de março de 2022 / Aceito: 3 de março de 2022 / Publicado online: 11 de abril de 2022

Este artigo de linguagem acessível é baseado em pesquisa revisada por pares publicada no Journal of Neurology. Mantém todos os dados e achados originais, tornando a informação acessível para pacientes e cuidadores.