Tratamento dos Efeitos Adversos dos Diuréticos: Hipocalemia, Hiponatremia e Depleção Volêmica

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• Visão Geral dos Efeitos Adversos dos Diuréticos
• Reações Alérgicas e Alergia a Sulfa
• Diurético Tiazídico e Hipocalemia
• Hiponatremia Induzida por Tiazídicos
• Complicações dos Diuréticos de Alça
• Riscos da Terapia com Combinação de Diuréticos
• Transcrição Completa

Visão Geral dos Efeitos Adversos dos Diuréticos

O Dr. David Ellison, MD, inicia destacando que todas as medicações podem apresentar efeitos adversos. Ele ressalta que os diuréticos prolongam a vida em casos de hipertensão e insuficiência cardíaca, e orienta os médicos a incentivarem os pacientes a enxergarem esses tratamentos como benéficos. O essencial é equilibrar os benefícios significativos com o manejo dos efeitos adversos previsíveis.

Reações Alérgicas e Alergia a Sulfa

O Dr. David Ellison, MD, aborda a preocupação com reações alérgicas aos diuréticos, observando que são muito raras. Um ponto importante é que os diuréticos de alça contêm um grupamento sulfa, mas um histórico de alergia a antibióticos sulfonamidas raramente leva a reação cruzada. Portanto, os clínicos não devem hesitar em prescrever diuréticos de alça para esses pacientes.

Diurético Tiazídico e Hipocalemia

O Dr. David Ellison, MD, identifica a hipocalemia como um efeito adverso relevante dos diuréticos tiazídicos. Ele explica que a queda no potássio sérico é um resultado previsível com doses eficazes, frequentemente exigindo tratamento ou ajuste dietético para evitar complicações. Apesar disso, observa que a hipocalemia geralmente não resulta em desfechos significativos quando adequadamente manejada.

Hiponatremia Induzida por Tiazídicos

Um efeito adverso particularmente relevante é a hiponatremia induzida por tiazídicos. O Dr. David Ellison, MD, descreve isso como um efeito idiossincrático, mais comum em mulheres idosas e potencialmente grave ou fatal. Ele explica que o mecanismo frequentemente envolve pessoas com dieta pobre em solutos, as chamadas "pessoas do chá e torrada". Se um paciente apresentar queda no sódio com um tiazídico, o Dr. Ellison recomenda evitar esse diurético no futuro.

Complicações dos Diuréticos de Alça

O Dr. David Ellison, MD, discute as principais complicações dos diuréticos de alça. Esses diuréticos de "teto alto" podem causar depleção significativa do volume extracelular, manifestando-se como hipocalemia, alcalose metabólica e hipotensão ortostática. O Dr. Ellison alerta que, embora uma elevação moderada da creatinina seja comum, a diurese excessiva pode levar a depleção volêmica perigosa, especialmente em pacientes com insuficiência cardíaca.

Riscos da Terapia com Combinação de Diuréticos

O risco mais significativo surge da combinação de um diurético de alça com um diurético do tipo tiazídico. O Dr. David Ellison, MD, explica que essa estratégia é usada para insuficiência cardíaca resistente a diuréticos. Adicionar metolazona pode ser muito eficaz, mas acarreta alto custo. Os riscos incluem depleção volêmica grave, hipocalemia profunda, alcalose metabólica e azotemia pré-renal. O Dr. Ellison enfatiza que essa combinação potente deve ser usada com cautela nas circunstâncias clínicas apropriadas.

Transcrição Completa

Dr. Anton Titov, MD: Quais são os principais efeitos adversos dos diuréticos? Como evitar esses efeitos adversos? Como escolher o diurético certo para a indicação correta, na dose certa e para o paciente certo?

Esta é uma pergunta realmente importante. Todos os medicamentos têm efeitos adversos. E, francamente, a maioria dos meus pacientes preferiria tomar menos medicamentos do que mais. Então, uma das coisas que tento dizer ao meu paciente é: se você tem pressão alta, os medicamentos são realmente seus amigos, porque há muitas evidências de que tratar a hipertensão com medicamentos prolonga a vida, melhora a qualidade de vida das pessoas e previne o acidente vascular cerebral.

A primeira coisa é tentar incentivar as pessoas a enxergarem dessa forma. Estes são medicamentos que salvam vidas e prolongam a vida. Por outro lado, todos têm efeitos adversos potenciais.

Número um, sempre há risco de uma reação alérgica. Essas são muito, muito raras. E, de fato, um dos pontos importantes a destacar é este.

Dr. Anton Titov, MD: Ao usar diuréticos de alça, especialmente para pacientes com insuficiência cardíaca, eles realmente têm um grupamento sulfa. Mas, francamente, pessoas com alergias a antibióticos do tipo sulfa raramente têm uma reação cruzada com diurético de alça.

Dr. David Ellison, MD: E, portanto, não hesitamos em usar diuréticos de alça em pacientes com histórico de alergias a antibióticos sulfonamidas. Então, esse é um ponto realmente importante. Porque raramente os pacientes com histórico alérgico não podem iniciar um diurético.

Você sempre tem que monitorar o paciente. Mas você quase sempre pode iniciar o paciente em diuréticos.

Os maiores efeitos adversos dos diuréticos do tipo tiazídico, como já conversamos, são as anormalidades eletrolíticas, e falamos sobre hipocalemia. E esse é um efeito adverso previsível. Quase todo paciente que inicia uma dose eficaz de um tiazídico terá uma queda no potássio sanguíneo.

Às vezes, precisamos tratar isso ou preveni-lo mudando a dieta. Mas esse é um efeito adverso previsível. E não parece levar a desfechos adversos.

Um efeito adverso dos diuréticos tiazídicos que não mencionei e que também é muito importante é a queda no nível de sódio sérico, a hiponatremia. Isso é mais um efeito idiossincrático e ocorre especialmente em mulheres idosas. Não sabemos por que ocorre.

Mas a hiponatremia aguda pode ser uma situação muito mórbida e potencialmente fatal. E, então, às vezes as pessoas iniciam diuréticos tiazídicos e seu sódio sérico cai. Isso pode ser um grande problema.

Acho que isso é algo com que se preocupar. Isso provavelmente ocorre mais comumente no que tendemos a chamar de pessoas do "chá e torrada", que geralmente são idosos que não estão comendo muito em termos de solutos e sal.

E, portanto, estão depletados de solutos. Eles iniciam um diurético, e seu sódio sérico cai, e isso pode ser um problema real. A incidência disso não é trivial e é algo que você precisa estar ciente.

E parece haver alguma reprodutibilidade nisso. Então, se você tem uma pessoa que teve uma queda no sódio quando a colocou em um diurético tiazídico, você não deve colocá-la no diurético tiazídico novamente. Você deve evitar o diurético tiazídico.

Então, essa é a segunda complicação principal que ocorre com os diuréticos tiazídicos. Esses são realmente os dois maiores efeitos adversos dos diuréticos tiazídicos.

Nos diuréticos de alça, também, a principal complicação está realmente relacionada à depleção eletrolítica e volêmica. Mencionei que os chamamos de diuréticos de "teto alto" porque podem ser muito eficazes e fazer você perder uma boa quantidade do seu volume de líquido extracelular.

E mesmo que não nos preocupemos muito com uma elevação modesta da creatinina, quando um paciente chega com insuficiência cardíaca descompensada aguda, você pode fazer alguém perder muito líquido. E isso se manifestará por hipocalemia, alcalose metabólica e por hipotensão ortostática e outros sinais de baixo volume.

Então, isso pode ocorrer.

Dr. Anton Titov, MD: Quando isso ocorre, quando isso é um risco enorme, no entanto, é quando se combina um diurético de alça com um diurético do tipo tiazídico. Então, em pacientes que são resistentes a diuréticos, que recebem doses muito altas de diuréticos de alça para tratar sua insuficiência cardíaca.

Se os pacientes simplesmente não estão respondendo, então frequentemente adicionamos um diurético do tipo tiazídico. E muitas vezes nessa situação, adicionamos metolazona. Esta é uma forma de terapia muito eficaz.

E às vezes pessoas que não estavam urinando nada com grandes doses de diuréticos de alça de repente começam a eliminar litros e litros após você simplesmente adicionar metolazona. Mas o preço que se paga por isso é um risco substancial de depleção do volume de líquido extracelular, de hipocalemia, de alcalose metabólica grave e, às vezes, de azotemia pré-renal ou um aumento na sua creatinina sérica.

Então, essa é uma forma eficaz de terapia, mas pode ser perigosa. Realmente precisa ser usada nas circunstâncias certas. Então, esses são os principais efeitos adversos dos diuréticos de alça.