Restauração Segura da Fertilidade Após o Câncer: Novas Abordagens com Tecido Ovariano Criopreservado

Sumário

• Introdução: A Promessa e os Desafios da Criopreservação de Tecido Ovariano
• Como Esta Pesquisa Foi Conduzida
• Cinco Estratégias Experimentais de Segurança
• Maturação In Vitro de Oócitos
• Construção de um Ovário Artificial
• Estratégias de Purga para Eliminar Células Cancerígenas
• Maturação de Oócitos por Xenotransplante
• Oogênese Baseada em Células-Tronco
• O Que Isso Significa para Pacientes com Câncer
• Limitações e Desafios Atuais
• Recomendações para Pacientes e Médicos
• Informações da Fonte

Introdução: A Promessa e os Desafios da Criopreservação de Tecido Ovariano

A criopreservação de tecido ovariano (congelamento e armazenamento de tecido ovariano) tornou-se uma técnica estabelecida de preservação da fertilidade, especialmente valiosa para meninas pré-púberes e pacientes que precisam iniciar imediatamente o tratamento oncológico. Este método envolve a remoção e congelamento do tecido ovariano antes da quimioterapia ou radioterapia, que podem comprometer a fertilidade. A técnica tem se mostrado bastante bem-sucedida, com mais de 200 nascimentos relatados em todo o mundo após o transplante do tecido ovariano descongelado de volta às pacientes.

Estudos importantes mostram taxas de sucesso animadoras. Uma série bem documentada de cinco centros europeus relatou uma chance de 26% de ter um ou mais nascidos vivos após o transplante. Outro estudo multicêntrico encontrou uma taxa de sucesso ainda maior de 41,6% para pelo menos um parto após o transplante de tecido ovariano. Esses resultados levaram organizações profissionais como a Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva e a Sociedade Europeia de Reprodução Humana e Embriologia a classificar a técnica como cuidado inovador e usual, em vez de experimental.

No entanto, preocupações significativas de segurança permanecem. O tecido ovariano congelado, normalmente armazenado antes do início do tratamento oncológico ou após a remissão, pode conter células cancerígenas metastáticas. Após o descongelamento e transplante, essas células cancerígenas microscópicas poderiam potencialmente desenvolver tumores e reintroduzir o câncer. Embora esse risco pareça relativamente baixo para a maioria dos tumores sólidos, o tecido ovariano de pacientes com neoplasias hematológicas, como leucemia, tem até 50% de chance de conter células malignas.

Mesmo o menor risco de reintrodução do câncer permanece alarmante, o que tem estimulado o desenvolvimento de técnicas inovadoras para prevenir essa possibilidade perigosa. Esta revisão sistemática examina cinco estratégias experimentais diferentes que poderiam oferecer opções mais seguras de restauração da fertilidade para pacientes com câncer no futuro.

Como Esta Pesquisa Foi Conduzida

Esta revisão sistemática seguiu rigorosos padrões científicos de acordo com as diretrizes dos Itens de Relato Preferidos para Revisões Sistemáticas e Meta-Análises (PRISMA, na sigla em inglês). O protocolo de pesquisa foi registrado no Registro Prospectivo Internacional de Revisões Sistemáticas (PROSPERO, ID de Registro CRD42020197284) antes do início do estudo.

Os pesquisadores realizaram buscas abrangentes em três grandes bases de dados médicas—MEDLINE (usando PubMed), EMBASE e Cochrane Library—em 8 de julho de 2021. Eles desenvolveram uma estratégia de busca detalhada em consulta com um especialista em informação da Biblioteca da Universidade Radboud Nijmegen, usando combinações de termos do Medical Subject Headings e palavras de texto livre relacionadas à criopreservação de tecido ovariano e preservação da fertilidade.

A equipe estabeleceu critérios rigorosos de inclusão para os estudos. Apenas pesquisas originais com o objetivo de restauração segura da fertilidade em pacientes com câncer usando tecido ovariano criopreservado se qualificaram para inclusão. Os estudos tinham que envolver experimentos com tecido ovariano humano, ser publicados em inglês entre 1º de janeiro de 2000 e 8 de julho de 2021, e focar na prevenção da reintrodução do câncer. O ano de 2000 foi escolhido como ponto de partida porque o primeiro transplante humano de tecido ovariano descongelado foi relatado naquele ano.

Dois autores revisaram independentemente todos os estudos identificados usando um aplicativo web de revisão sistemática chamado Rayyan QCRI. Eles triaram títulos, resumos e palavras-chave quanto à relevância, depois recuperaram os textos completos de artigos potencialmente elegíveis. Quaisquer discordâncias foram resolvidas por discussão ou por um terceiro revisor. A equipe também examinou as listas de referências das publicações selecionadas para identificar estudos adicionais não captados nas buscas eletrônicas.

De um total inicial de 12.722 registros identificados por meio de buscas em bases de dados, mais 18 estudos adicionais de referências, os pesquisadores removeram duplicatas e triaram 8.914 registros com base em títulos e resumos. Destes, 166 artigos em texto completo foram avaliados quanto à elegibilidade, e finalmente 31 estudos atenderam a todos os critérios de inclusão para síntese qualitativa. Esses estudos datam de 2004 a 2021 e foram agrupados de acordo com as cinco diferentes estratégias de segurança que investigaram.

Cinco Estratégias Experimentais de Segurança

A revisão sistemática identificou cinco abordagens experimentais distintas sendo desenvolvidas para usar com segurança o tecido ovariano criopreservado para restauração da fertilidade após o tratamento oncológico. Cada estratégia visa prevenir a reintrodução de células malignas durante a restauração da fertilidade, utilizando o tecido ovariano congelado da paciente.

As cinco estratégias incluem:

• Maturação in vitro (MIV) de oócitos: Isolar e maturar óvulos do tecido ovariano em laboratório para realizar fertilização in vitro (FIV) sem transplantar tecido de volta para a paciente
• Construção de ovário artificial: Criar uma estrutura biológica para resembrar folículos pré-antrais enquanto elimina células cancerígenas
• Estratégias de purga: Técnicas destinadas a erradicar células malignas contaminantes do tecido do córtex ovariano
• Xenotransplante: Amadurecer oócitos transplantando tecido ovariano em animais imunodeficientes
• Oogênese baseada em células-tronco: Usar células-tronco para gerar novos óvulos para restauração da fertilidade

Todas essas estratégias permanecem em estágio experimental e ainda não atingiram ensaios clínicos. Elas representam abordagens promissoras, mas preliminares, que requerem significativamente mais pesquisas para estabelecer sua segurança, eficácia e riscos potenciais. Os aspectos éticos associados a essas técnicas, particularmente xenotransplante e abordagens com células-tronco, também precisam de discussão aprofundada antes da aplicação clínica.

Apesar de seu status experimental, essas abordagens inovadoras podem eventualmente oferecer opções seguras de restauração da fertilidade para pacientes com câncer, especialmente aquelas consideradas com alto risco de metástases ovarianas. As seções a seguir examinam cada estratégia em detalhes, incluindo o estado atual da pesquisa, desafios técnicos e potencial para futura aplicação clínica.

Maturação In Vitro de Oócitos

A maturação in vitro (MIV) envolve coletar óvulos imaturos do tecido ovariano e maturá-los em ambiente laboratorial. Os oócitos maduros resultantes podem então ser fertilizados por fertilização in vitro (FIV), e os embriões transferidos para a paciente sem necessidade de transplantar tecido ovariano potencialmente contaminado de volta ao corpo. Esta abordagem evita completamente o risco de reintrodução do câncer, uma vez que não ocorre transplante de tecido.

Pesquisadores desenvolveram técnicas de MIV usando oócitos coletados por três procedimentos diferentes. Esta revisão foca especificamente na MIV de oócitos obtidos de tecido ovariano coletado durante ovariectomia (remoção do ovário), pois esta é a técnica aplicável ao tecido ovariano já criopreservado armazenado por pacientes com câncer.

Vários sistemas de cultura sofisticados foram desenvolvidos para MIV de oócitos de folículos isolados ou fragmentos intactos de tecido ovariano. Esses sistemas às vezes envolvem múltiplas etapas, incluindo isolamento folicular e crescimento in vitro antes da maturação final do oócito. Diferentes estágios de desenvolvimento dos oócitos requerem diferentes técnicas de maturação, necessitando de abordagens complexas de múltiplas etapas.

Telfer e colegas pioneiraram um sistema de cultura de duas etapas em 2008. Sua pesquisa mostrou que folículos unilaminares humanos poderiam ser ativados em tecido cortical fresco fragmentado. Durante a segunda etapa, folículos secundários foram isolados do tecido. Cultura adicional na presença de activina A (uma proteína que estimula o desenvolvimento folicular) levou a maior crescimento desses folículos secundários. Isso representou um avanço significativo na tecnologia de MIV.

Mais recentemente, McLaughlin e colegas desenvolveram um sistema de cultura de múltiplas etapas ainda mais complexo em 2018. Neste sistema, tecido cortical ovariano fresco foi fragmentado, e folículos primordiais e primários foram permitidos crescer para folículos secundários enquanto ainda embebidos no tecido. Os folículos secundários foram então dissecados manualmente e cultivados com activina A e FSH (hormônio folículo-estimulante). Esta etapa final de cultura produziu complexos cumulus-oócito contendo oócitos em metáfase II (MII)—óvulos maduros o suficiente para fertilização.

No entanto, pesquisadores notaram que esses oócitos maturados in vitro mostraram algumas anormalidades comparados a óvulos maturados naturalmente. Eles produziram grandes corpúsculos polares atípicos (uma estrutura normalmente extrudada durante a maturação do óvulo) com uma proporção de 4:1 a 3:1 do tamanho do oócito para o tamanho do corpúsculo polar, e o grau de expansão do cumulus (um processo normal durante a maturação) foi menos pronunciado do que em oócitos maturados in vivo.

Uma abordagem alternativa envolve cultivar folículos pré-antrais isolados em matrizes tridimensionais de alginato. Essas matrizes fornecem suporte físico para ajudar a manter a estrutura folicular, resultando em melhor crescimento folicular e maturação do oócito até o estágio MII. Estudos usando esta abordagem também demonstraram aumento na produção de 17β-estradiol (uma forma de estrogênio), indicando função folicular melhorada durante o processo de maturação.

Construção de um Ovário Artificial

A abordagem do ovário artificial envolve criar uma estrutura biológica que possa suportar a sobrevivência e o desenvolvimento folicular enquanto elimina quaisquer células cancerígenas que possam estar presentes no tecido ovariano. Esta estratégia visa fornecer um ambiente seguro para o desenvolvimento folicular que possa ser transplantado de volta para a paciente sem risco de recorrência do câncer.

Pesquisadores têm experimentado com vários materiais naturais e sintéticos para criar estruturas ideais para um ovário artificial. Esses materiais incluem fibrina (uma proteína envolvida na coagulação sanguínea), agarose (uma substância derivada de algas), Matrigel (uma mistura proteica gelatinosa) e combinações de fibrinogênio/trombina. Cada material oferece vantagens diferentes para apoiar a sobrevivência e o crescimento folicular.

Estudos mostraram que as propriedades mecânicas do material da estrutura impactam significativamente a sobrevivência e o desenvolvimento folicular. A matriz ideal deve fornecer suporte físico adequado enquanto permite a troca necessária de nutrientes e o crescimento folicular. Pesquisas indicam que matrizes de fibrina, em particular, mostram promessa porque sua ultraestrutura e rigidez mais se assemelham à do tecido do córtex ovariano humano.

Além de matrizes completamente artificiais, os cientistas estão explorando a possibilidade de utilizar córtex ovariano humano descelularizado. Este processo envolve a remoção de todo o material celular do tecido ovariano doado, restando apenas a estrutura da matriz extracelular. Este arcabouço natural poderia então ser repovoado com os próprios folículos da paciente após serem purificados de quaisquer células cancerígenas.

A abordagem do ovário artificial oferece diversas vantagens potenciais. Poderia permitir que os médicos rastreassem o arcabouço em busca de células cancerígenas antes do transplante, garantindo segurança completa. Também proporcionar a oportunidade de otimizar o ambiente para o desenvolvimento folicular, potencialmente melhorando as taxas de sucesso em comparação com o transplante convencional. Entretanto, desafios técnicos significativos permanecem na criação de um ovário artificial totalmente funcional que possa sustentar o desenvolvimento folicular completo e a restauração da função hormonal normal.

A pesquisa atual concentra-se em identificar os materiais de arcabouço ideais, desenvolver técnicas eficazes de repovoamento e assegurar a sobrevivência e função em longo prazo dos folículos transplantados. Embora promissora, a abordagem do ovário artificial permanece em estágios experimentais iniciais e exigirá extensas pesquisas adicionais antes da aplicação clínica.

Estratégias de Purga para Eliminar Células Cancerígenas

As estratégias de purga visam eliminar células malignas do tecido ovariano antes do transplante, preservando a viabilidade dos folículos saudáveis. Esta abordagem poderia permitir que as pacientes utilizassem seu próprio tecido criopreservado com segurança, mantendo o ambiente ovariano natural que favorece o desenvolvimento folicular ideal.

Diversas técnicas estão sendo exploradas para purgar o tecido ovariano de células cancerígenas. Estas incluem métodos de separação física, tratamentos químicos, abordagens imunológicas e terapia fotodinâmica. Cada método visa direcionar e destruir seletivamente as células cancerígenas, poupando os preciosos folículos ovarianos.

As técnicas de separação física exploram diferenças de tamanho, densidade ou outras propriedades físicas entre células cancerígenas e folículos. Por exemplo, alguns pesquisadores utilizaram centrifugação com gradiente de densidade para separar células cancerígenas menores de estruturas foliculares maiores. Estes métodos mostram promessa, mas podem não eliminar todas as células cancerígenas, particularmente se forem similares em tamanho às células foliculares.

As abordagens de purga química envolvem tratar o tecido ovariano com agentes antineoplásicos que direcionam seletivamente células malignas. O desafio reside em encontrar agentes que matem efetivamente as células cancerígenas sem danificar os sensíveis folículos ovarianos ou comprometer a fertilidade futura. Pesquisadores estão investigando vários agentes quimioterápicos em diferentes concentrações e tempos de exposição para identificar protocolos de purga ideais.

Métodos imunológicos utilizam anticorpos que direcionam especificamente marcadores de células cancerígenas. Estes anticorpos podem ser conjugados com toxinas (criando imunotoxinas) ou utilizados para sinalizar células cancerígenas para destruição pelo sistema imunológico. Esta abordagem oferece alta especificidade, mas requer a identificação de marcadores confiáveis específicos do câncer que não estejam presentes em células foliculares.

A terapia fotodinâmica envolve o uso de compostos fotossensíveis que são absorvidos preferencialmente por células cancerígenas. Quando ativados por comprimentos de onda específicos de luz, estes compostos produzem espécies tóxicas de oxigênio que matam as células cancerígenas. Este método mostra promessa para descontaminação superficial, mas pode ser menos eficaz para células cancerígenas profundas dentro de fragmentos teciduais.

O maior desafio com todas as estratégias de purga é garantir a eliminação completa das células cancerígenas enquanto se mantém a viabilidade e função folicular. Mesmo algumas células cancerígenas remanescentes poderiam potencialmente causar recidiva da doença. Pesquisadores estão desenvolvendo métodos sensíveis de detecção para verificar a erradicação completa de células cancerígenas antes do transplante, mas isto permanece tecnicamente desafiador.

Maturação de Oócitos por Xenotransplante

O xenotransplante envolve transplantar tecido ovariano humano em animais imunodeficientes para sustentar o desenvolvimento folicular e a maturação de oócitos. Os oócitos maduros podem então ser recuperados do hospedeiro animal e utilizados para fertilização in vitro (FIV), evitando a necessidade de transplantar tecido de volta para a paciente humana e assim eliminando o risco de recidiva do câncer.

Esta abordagem aproveita o ambiente ovariano natural proporcionado pelo hospedeiro animal para sustentar o desenvolvimento folicular completo. O sistema circulatório do animal fornece hormônios e nutrientes necessários, potencialmente levando a oócitos de melhor qualidade comparado a sistemas totalmente in vitro.

Pesquisadores tipicamente utilizam camundongos imunodeficientes como hospedeiros para estudos de xenotransplante. Estes animais carecem de um sistema imunológico funcional, prevenindo a rejeição do tecido humano. O tecido ovariano é geralmente transplantado para locais que permitem monitoramento e recuperação fáceis, como sob a cápsula renal ou na bursa ovariana.

Estudos demonstraram que tecido ovariano humano pode sobreviver e funcionar em hospedeiros murinos, com folículos progredindo através de vários estágios de desenvolvimento. Entretanto, a eficiência do desenvolvimento folicular completo para produzir oócitos maduros e fertilizáveis permanece relativamente baixa. Pesquisadores estão trabalhando para otimizar técnicas de transplante e condições do hospedeiro para melhorar os resultados.

Considerações éticas representam uma preocupação significativa com abordagens de xenotransplante. O uso de animais como hospedeiros para tecido humano levanta várias questões éticas que devem ser cuidadosamente abordadas. Adicionalmente, obstáculos regulatórios para técnicas envolvendo combinações animal-humano são substanciais e variam entre países.

Preocupações de segurança incluem a potencial transmissão de patógenos animais para humanos através dos oócitos recuperados ou a possibilidade remota de células humanas contaminarem o hospedeiro animal. Protocolos rigorosos são necessários para garantir separação completa entre sistemas biológicos humano e animal e para prevenir qualquer contaminação entre espécies.

Apesar destes desafios, o xenotransplante proporciona uma ferramenta valiosa de pesquisa para estudar o desenvolvimento folicular humano e testar estratégias de segurança. Também pode oferecer um caminho viável para restauração da fertilidade para algumas pacientes se preocupações éticas e de segurança puderem ser adequadamente abordadas através de pesquisas adicionais e desenvolvimento regulatório.

Oogênese Baseada em Células-Tronco

Abordagens baseadas em células-tronco visam gerar novos oócitos a partir de vários tipos de células-tronco, potencialmente fornecendo uma fonte ilimitada de óvulos para restauração da fertilidade sem necessidade de transplante de tecido ovariano. Esta abordagem revolucionária poderia evitar completamente o risco de recidiva do câncer, já que não utilizaria tecido ovariano potencialmente contaminado.

Pesquisadores estão explorando vários tipos de células-tronco para oogênese (formação de óvulos). Estes incluem células-tronco embrionárias, células-tronco pluripotentes induzidas (criadas reprogramando células adultas) e células-tronco ovarianas. Cada tipo celular oferece diferentes vantagens e desafios para gerar oócitos humanos funcionais.

Células-tronco embrionárias têm o potencial de diferenciar-se em qualquer tipo celular, incluindo oócitos. Entretanto, seu uso envolve considerações éticas significativas, e os óvulos resultantes teriam material genético do doador do embrião ao invés da paciente, a menos que criados através de técnicas de clonagem terapêutica.

Células-tronco pluripotentes induzidas (iPSCs) oferecem uma alternativa potencialmente mais aceitável. Estas são criadas reprogramando células adultas próprias da paciente (como células da pele) de volta a um estado embrionário. As iPSCs poderiam então ser diferenciadas em oócitos com o material genético da paciente. Esta abordagem evita preocupações éticas associadas com células-tronco embrionárias e garante compatibilidade genética.

Algumas pesquisas sugerem que o próprio ovário pode conter células-tronco capazes de gerar novos oócitos ao longo da vida, desafiando a crença de longa data de que mulheres nascem com todos os óvulos que terão. Se confirmado, estas células-tronco ovarianas poderiam potencialmente ser colhidas, expandidas em cultura e diferenciadas em oócitos maduros.

O processo de gerar oócitos funcionais a partir de células-tronco é extremamente complexo e ainda não completamente compreendido. Pesquisadores devem replicar o intrincado processo de oogênese, que normalmente ocorre durante o desenvolvimento fetal e envolve programação genética e epigenética complexa. Técnicas atuais obtiveram sucesso em produzir células semelhantes a oócitos em camundongos, mas gerar oócitos humanos totalmente funcionais capazes de fertilização e desenvolvimento normais permanece um desafio significativo.

Preocupações de segurança com abordagens baseadas em células-tronco incluem o potencial para programação genética ou epigenética anormal que poderia levar a anormalidades de desenvolvimento em embriões resultantes. Pesquisa extensiva é necessária para garantir que oócitos derivados de células-tronco sofram meiose normal (divisão celular) e tenham composição cromossômica e marcações epigenéticas corretas.

Embora a oogênese baseada em células-tronco represente talvez a abordagem mais revolucionária para restauração segura da fertilidade, permanece nos estágios mais iniciais de pesquisa. Avanços significativos na ciência básica são necessários antes que esta abordagem possa ser considerada para aplicação clínica, mas detém tremenda promessa para o futuro da preservação da fertilidade.

O Que Isto Significa para Pacientes com Câncer

Esta pesquisa representa progresso crucial para abordar a preocupação de segurança mais significativa no transplante de tecido ovariano—a potencial reintrodução do câncer. Para sobreviventes de câncer, particularmente aquelas com cânceres sanguíneos como leucemia onde o risco de envolvimento ovariano chega a 50%, estas abordagens experimentais poderiam eventualmente proporcionar caminhos seguros para a parentalidade biológica.

Atualmente, pacientes considerando transplante de tecido ovariano devem passar por rastreamento rigoroso de segurança. Médicos utilizam vários métodos para detectar células cancerígenas em tecido armazenado, incluindo imuno-histoquímica (coloração para marcadores específicos do câncer), análise molecular de transcritos tumor-específicos e às vezes xenotransplante em camundongos imunodeficientes para confirmar ausência de células metastáticas. Entretanto, todos estes testes são destrutivos para o tecido sendo analisado e não podem ser aplicados aos fragmentos que serão realmente transplantados.

Mesmo quando fragmentos testados não mostram células cancerígenas, tecido remanescente ainda poderia abrigar micrometástases devido a limitações de amostragem. Esta incerteza cria ansiedade significativa para pacientes e médicos considerando transplante. As estratégias experimentais revisadas aqui visam eliminar esta incerteza seja evitando transplante de tecido completamente (maturação in vitro, abordagens com células-tronco) ou garantindo remoção completa de células cancerígenas antes do transplante (purga, ovário artificial).

Por enquanto, o transplante de tecido ovariano deve ser realizado apenas em clínicas de fertilidade com extensa experiência, seguindo revisão minuciosa do caso por uma equipe multidisciplinar. O procedimento é geralmente considerado seguro para a maioria dos tumores sólidos onde o envolvimento ovariano é limitado, mas permanece controverso para cânceres sanguíneos com alto risco de metástase.

Pacientes que armazenaram tecido ovariano devem discutir estas opções emergentes com seus especialistas em fertilidade. Embora nenhuma esteja clinicamente disponível ainda, entender o panorama de pesquisa pode ajudar na tomada de decisões informadas sobre possibilidades futuras de restauração da fertilidade. Pacientes também podem considerar participar em ensaios clínicos uma vez que estas abordagens avancem para estágios de teste humano.

O desenvolvimento dessas estratégias de segurança beneficia particularmente pacientes jovens com câncer que realizam preservação da fertilidade antes da puberdade, quando a criopreservação de óvulos não é possível. Esses pacientes têm poucas opções além da criopreservação de tecido ovariano, tornando as técnicas seguras de transplante especialmente valiosas para a restauração futura de sua fertilidade.

Limitações e Desafios Atuais

Todas as cinco estratégias permanecem em estágios experimentais com limitações significativas que devem ser abordadas antes da aplicação clínica. A abordagem de maturação in vitro enfrenta desafios de eficiência—as técnicas atuais produzem relativamente poucos oócitos maduros em comparação com o número de folículos inicialmente presentes no tecido ovariano. A qualidade dos oócitos maturados in vitro também levanta preocupações, pois frequentemente apresentam anormalidades no tamanho do corpúsculo polar e na expansão do cumulus em comparação com óvulos maturados naturalmente.

O desenvolvimento de ovário artificial enfrenta dificuldades na criação de arcabouços que imitem perfeitamente o ambiente ovariano natural. Embora matrizes de fibrina mostrem promessa em se assemelhar à ultraestrutura do córtex ovariano humano, manter a sobrevivência e a função folicular a longo prazo em ambientes artificiais permanece desafiador. Os pesquisadores também precisam desenvolver técnicas confiáveis para ressemeiar arcabouços com folículos purificados sem danificar essas estruturas delicadas.

As estratégias de purga enfrentam o desafio fundamental de eliminar completamente as células cancerígenas enquanto preservam a viabilidade folicular. Os métodos atuais de detecção podem não identificar doença residual mínima, criando o risco de resultados falso-negativos. Os tratamentos agressivos necessários para eliminar células cancerígenas frequentemente também danificam folículos saudáveis, reduzindo o pool de folículos disponíveis para transplante.

As abordagens de xenotransplante envolvem considerações éticas significativas e obstáculos regulatórios. O uso de hospedeiros animais levava preocupações sobre bem-estar animal, potencial transmissão de doenças entre espécies e aceitação ética de combinações biológicas humano-animal. Essas preocupações limitaram o progresso da pesquisa e provavelmente atrasarão a tradução clínica mesmo que o sucesso técnico seja alcançado.

A oogênese baseada em células-tronco enfrenta talvez os desafios biológicos mais fundamentais. Os cientistas ainda não entendem completamente o processo complexo do desenvolvimento do óvulo humano, tornando difícil replicá-lo em laboratório. O risco de anormalidades epigenéticas e erros cromossômicos em oócitos derivados de células-tronco apresenta sérias preocupações de segurança que devem ser minuciosamente abordadas antes da consideração clínica.

Todas essas abordagens compartilham limitações comuns, incluindo tamanhos amostrais pequenos nos estudos atuais, variabilidade entre pacientes e falta de dados de acompanhamento de longo prazo. A maioria das pesquisas utilizou tecido de mulheres com condições benignas em vez de pacientes com câncer, potencialmente limitando a aplicabilidade à população-alvo. O processo de congelamento-descongelamento em si pode danificar o tecido e reduzir a eficácia dessas técnicas quando aplicadas a amostras criopreservadas.

Desafios de financiamento e regulatórios também retardam o progresso. Essas abordagens inovadoras requerem investimento substancial em pesquisa básica antes que os ensaios clínicos possam começar, e os caminhos regulatórios para técnicas tão novas permanecem incertos em muitos países. Os processos de revisão ética para técnicas envolvendo células-tronco ou xenotransplante são particularmente complexos e demorados.

Recomendações para Pacientes e Médicos

Com base nesta revisão abrangente, surgem várias recomendações para pacientes que consideram a preservação da fertilidade e médicos que prestam cuidados oncológicos. Primeiro, a criopreservação de tecido ovariano permanece uma opção valiosa para preservação da fertilidade, especialmente para pacientes pré-púberes e aquelas que requerem tratamento oncológico imediato. As pacientes devem discutir essa opção com sua equipe oncológica antes do início do tratamento.

Pacientes com cânceres sanguíneos como leucemia devem entender os riscos mais elevados associados ao transplante de tecido ovariano devido à chance de até 50% de envolvimento ovariano. Essas pacientes devem considerar opções adicionais de preservação da fertilidade, se possível, como congelamento de óvulos ou embriões após indução da puberdade, e devem participar de aconselhamento detalhado sobre os riscos e benefícios do transplante de tecido.

Os médicos devem garantir que o transplante de tecido ovariano seja realizado apenas em centros especializados com ampla experiência e seguindo revisão multidisciplinar. Os protocolos atuais de avaliação de segurança, incluindo imuno-histoquímica, análise molecular e, às vezes, teste de xenotransplante, devem ser rigorosamente seguidos apesar de suas limitações.

Pacientes com tecido ovariano criopreservado devem manter expectativas realistas sobre essas estratégias de segurança experimentais. Embora promissoras, nenhuma está clinicamente disponível ainda, e a tradução para aplicações humanas provavelmente levará vários anos. As pacientes devem se manter informadas sobre os desenvolvimentos da pesquisa por meio de seus especialistas em fertilidade.

A comunidade de pesquisa deve priorizar estudos que abordem diretamente as limitações identificadas nesta revisão. Foco particular deve ser colocado em melhorar a eficiência das técnicas de maturação in vitro, desenvolver métodos de purga mais confiáveis e abordar as preocupações éticas em torno de abordagens de xenotransplante e células-tronco.

A colaboração entre especialistas em fertilidade, oncologistas, pesquisadores e comitês de ética é essencial para avançar essas tecnologias de forma responsável. As pacientes devem ser incentivadas a participar de discussões éticas sobre essas tecnologias emergentes, garantindo que o desenvolvimento esteja alinhado com seus valores e preocupações.

Finalmente, agências de financiamento e órgãos reguladores devem reconhecer a importância de desenvolver opções seguras de restauração da fertilidade para sobreviventes de câncer.