Tratamentos Cirúrgicos Avançados e Conservadores para Lesões do Ligamento e Menisco do Joelho

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• Avaliação da Estabilidade do Joelho
• Reparo Biológico do Ligamento
• Técnicas Modernas de Enxerto do LCA
• Preservação do Menisco e Sutura
• Reconstrução e Transplante do Menisco
• Transcrição Completa

Avaliação da Estabilidade do Joelho

O Dr. Matthias Steinwachs enfatiza que o fator principal no tratamento de lesões ligamentares do joelho é a estabilidade clínica. A escolha entre tratamento conservador e cirúrgico depende de o joelho ser suficientemente estável para o nível de atividade do paciente. Ele ressalta que uma ressonância magnética que mostra ruptura parcial do ligamento não implica automaticamente em cirurgia. Se o joelho permanecer estável, geralmente é melhor não intervir. A questão central é a estabilidade funcional, não apenas os achados de imagem. Essa abordagem centrada no paciente ajuda a evitar intervenções cirúrgicas desnecessárias.

Reparo Biológico do Ligamento

Para rupturas parciais do ligamento com frouxidão excessiva, o Dr. Matthias Steinwachs descreve técnicas avançadas de reparo biológico. Um dos métodos é a técnica de "resposta de cicatrização", desenvolvida pelo Dr. Richard Steadman. Este procedimento artroscópico é semelhante à microfratura. Os cirurgiões criam pequenos orifícios próximos ao ponto de inserção do LCA (ligamento cruzado anterior) para recrutar células-tronco, que ajudam a reconstruir parcialmente o ligamento danificado. O Dr. Steinwachs observa que as fibras de colágeno naturalmente se retraem durante a cicatrização, o que pode restaurar a estabilidade. Outra técnica envolve a refixação do ligamento em seu ponto de inserção com suturas resistentes. Uma sutura não reabsorvível é posicionada paralelamente ao LCA protegido, restaurando sua integridade original sem a necessidade de um enxerto.

Técnicas Modernas de Enxerto do LCA

Quando o ligamento do joelho está completamente rompido, é necessária a reconstrução com enxerto. O Dr. Matthias Steinwachs descreve a evolução das opções de enxerto. Historicamente, a técnica do tendão patelar-osso (TPO) era comum, mas frequentemente causava danos à patela e ao tendão patelar. Por esse motivo, o Dr. Steinwachs evita a técnica TPO. Ele também tende a evitar enxertos de tendões dos isquiotibiais em atletas de alto rendimento, pois estudos mostram que sua remoção pode reduzir a função de estabilização do joelho em até 20%. Seu enxerto preferido para atletas é o tendão do quadríceps, que oferece excelente estabilidade e capacidade de carga, além de evitar sintomas no local de coleta.

Preservação do Menisco e Sutura

O tratamento de lesões meniscais prioriza a preservação sempre que possível. O Dr. Matthias Steinwachs ressalta que o principal objetivo é evitar a ressecção do menisco lesionado, sendo a sutura do menisco rompido o método preferido. O sucesso do reparo meniscal depende de bom material de sutura e habilidade cirúrgica. Salvar o menisco é crucial para a saúde a longo prazo do joelho, pois a remoção de qualquer parte cria uma área ausente que pode levar à degeneração articular. Essa abordagem foi um ponto-chave em sua discussão com o Dr. Anton Titov.

Reconstrução e Transplante do Menisco

Se uma porção significativa do menisco foi ressecada, a reconstrução torna-se necessária. O Dr. Matthias Steinwachs discute duas opções principais. A primeira envolve o uso de scaffolds ou matrizes para preencher o defeito. Esses implantes são colocados na área ausente, permitindo que as células do corpo cresçam sobre eles para formar novo tecido. No entanto, os materiais disponíveis ainda não são ideais. Para defeitos maiores, ele prefere o transplante de menisco com aloenxerto, que envolve o transplante de um menisco doador inteiro. Os resultados do transplante completo são superiores aos dos scaffolds parciais. Ele recomenda realizar a cirurgia precocemente para prevenir alterações osteoartríticas na articulação, pois intervenções tardias podem não evitar completamente o desenvolvimento de artrite.

Transcrição Completa

Dr. Anton Titov: Quais são as novas tecnologias e métodos de tratamento cirúrgico para lesão do ligamento do joelho e lesão meniscal que estão mudando a prática clínica hoje? Quais são os novos métodos de tratamento que pacientes com lesão no joelho devem conhecer?

Dr. Matthias Steinwachs: O primeiro ponto é, por exemplo, o ligamento. Aprendemos que existe uma base biológica para tratamentos conservadores quando não há ruptura completa do ligamento do joelho, mas principalmente uma ruptura parcial. A decisão de usar enxerto de cartilagem para inserir em um ligamento danificado é mais clínica.

Clinicamente, o que precisamos é reconstruir um joelho estável. Independentemente do que a ressonância magnética mostre, se o dano é maior ou menor, a questão-chave é se o joelho é suficientemente estável. Então, se for um joelho estável com algum acometimento do ligamento, não se mexe nessa lesão.

Na situação em que um paciente tem um joelho instável e é um atleta com atividade esportiva, então é necessário criar um enxerto. É preciso inserir um novo ligamento para estabilizar o joelho. Ao final da cirurgia, espera-se ter uma situação estável no joelho.

Para isso, podemos usar uma técnica chamada resposta de cicatrização. Esta é uma técnica artroscópica desenvolvida pelo Dr. Richard Steadman. A ideia é adaptar o tratamento a uma ruptura parcial do ligamento, que não é completamente instável, mas tem um pouco mais de frouxidão do que é saudável para o esporte.

Nessa situação, pode-se fazer algo semelhante à microfratura. Realizamos algumas perfurações para recrutar células próximas ao ponto de inserção do LCA, por exemplo. As células-tronco resultantes podem reconstruir parcialmente o ligamento do joelho danificado.

Todo colágeno sob esse tratamento tem a propriedade de que as fibras se retraem durante a fase de cicatrização. Com essas técnicas, há uma chance de dar ao ligamento alongado um pouco mais de estabilidade e protegê-lo. Assim, pode ser suficiente para ter uma situação estável após o tratamento.

Outro tratamento que temos no lado do ligamento é uma técnica em que refixamos o ligamento no ponto de inserção com algumas suturas. Adicionamos uma técnica em que uma sutura não reabsorvível é posicionada paralelamente ao LCA suturado protegido. Com isso, restauramos o LCA inicial sem usar um enxerto.

Esta técnica é mais comum e baseada em bons estudos clínicos, que mostram que o paciente geralmente retorna a um joelho estável. Por isso, é um tratamento de proteção ligamentar.

Na situação em que isso não funciona e o ligamento está completamente rompido, sem chance de refixação, então é necessário usar enxerto ligamentar. Os enxertos são bastante diferentes. Historicamente, nos anos 60 e 70, usávamos principalmente o tendão patelar, chamado técnica TPO (tendão patelar-osso).

Atualmente, não usamos isso porque causa muito dano à patela. Vemos muitas pessoas com problemas no tendão patelar e na patela. Por isso, em atletas, não uso mais o tendão patelar-osso.

Então usamos o tendão do quadríceps. Este é um material tendinoso de alta qualidade que permite alta carga e é muito estável. O ponto é que não vemos sintomas na área de onde removemos o enxerto. Por isso, é uma técnica muito boa para isso.

Eu geralmente evito usar técnicas de isquiotibiais porque os isquiotibiais têm uma parte ativa na estabilização do joelho. Se você remover esse músculo e tendões, essa função é perdida. Vemos em alguns estudos de análise atlética que até 20% da função de estabilização pode ser perdida nessa condição.

Sempre que possível, evito isso diretamente em casos de atletas com alta demanda de desempenho, como jogadores de futebol e atletas de alto rendimento.

Para o menisco, a situação é bastante difícil. Temos principalmente diferentes técnicas de sutura. Um bom material de sutura e uma boa capacidade de suturar o menisco são essenciais para evitar a ressecção do menisco lesionado.

Se a parte danificada do menisco for ressecada, e houver uma área ausente, nessa situação, é necessário reconstruir o menisco. Existem alguns implantes disponíveis no mercado chamados matrizes ou scaffolds.

A ideia é colocar o scaffold na área ausente do menisco, e as células da articulação recobrem esse scaffold, restaurando uma espécie de cartilagem artificial do menisco. Mas os estudos são apenas razoáveis. Não temos o melhor material disponível para isso.

Na situação em que a maior parte do menisco está ausente devido à ressecção, nesse caso, faço o transplante do menisco. Realizo o transplante de aloenxerto de todo o menisco. Esses resultados são bastante melhores do que o preenchimento parcial do defeito.

Vejo aqui pesquisas muito boas. A ideia é fazer o transplante do menisco em um estágio inicial, não final. Assim, no estágio inicial do dano meniscal, é possível prevenir um pouco as alterações osteoartríticas da articulação.

Quando se chega muito tarde, não se pode evitar completamente a articulação osteoartrítica.