O transplante hepático consolidou-se como tratamento padrão para salvar a vida de pacientes com doença hepática em estágio terminal, embora persistem desafios significativos no acesso e na disponibilidade de órgãos. Esta revisão abrangente revela que, em 2022, apenas 54,4% dos receptores receberam seu enxerto no prazo de um ano após a inclusão na lista de espera, com uma taxa de mortalidade de 12,2 óbitos por 100 pessoas-ano em lista. O artigo detalha as indicações em evolução para o transplante, nas quais a doença hepática alcoólica e a esteatose hepática associada à disfunção metabólica superaram a hepatite C como principais causas, e explora inovações no transplante com doador vivo e na preservação de órgãos, que estão ampliando as opções de tratamento.
Transplante de Fígado: Um Guia Abrangente para Pacientes
Sumário
- Introdução ao Transplante de Fígado
- Desafios no Acesso ao Transplante de Fígado
- Encaminhamento, Avaliação e Seleção de Pacientes
- Transplante de Fígado com Doador Vivo
- Escores de Risco e Transplante de Fígado
- Transplante em Pacientes com Câncer
- Transplante em Pacientes com Doença Hepática Associada ao Álcool
- Alocação e Aceitação de Fígados de Doadores Falecidos
- Ampliação do Banco de Fígados de Doadores Falecidos
- Tratamento de Fígados Doados Antes do Transplante
- Implicações Clínicas para Pacientes
- Limitações e Considerações
- Informações da Fonte
Introdução ao Transplante de Fígado
O transplante de fígado, realizado pela primeira vez em humanos há 60 anos, tornou-se o tratamento padrão para pacientes com doença hepática terminal. Este procedimento oferece uma nova chance de vida para quem enfrenta insuficiência hepática irreversível, mas representa um desafio significativo para pacientes, profissionais de saúde e a sociedade.
A jornada desde o diagnóstico até o transplante envolve múltiplas etapas complexas, incluindo avaliação detalhada, inclusão em lista de espera e cuidados pós-operatórios extensivos. Este artigo aborda o cenário atual do transplante de fígado, com ênfase em avanços no transplante em adultos, além de questões que afetam crianças que necessitam do procedimento.
Desafios no Acesso ao Transplante de Fígado
Apesar de o transplante de fígado ter sido realizado em mais de 100 países entre 2020 e 2021, a maioria dos pacientes com doença hepática terminal em todo o mundo ainda não tem acesso a esse procedimento salvador. As disparidades são especialmente evidentes nos Estados Unidos, onde o acesso limitado está associado a diversos fatores socioeconômicos.
Estudos mostram que raça negra, pobreza, residência rural, baixo nível de instrução em saúde e falta de seguro médico contribuem para o acesso reduzido ao transplante. Dados de 2022 revelam que 9.528 transplantes de fígado foram realizados nos Estados Unidos, sendo apenas 526 em pacientes menores de 18 anos.
A realidade da lista de espera é preocupante: apenas 54,4% dos receptores receberam o órgão dentro de um ano após a inclusão na lista. A taxa de óbito entre pacientes aguardando transplante foi de 12,2 mortes por 100 anos-lista de espera, destacando a urgência desses procedimentos.
As crianças enfrentam situações especialmente difíceis, com 5% delas morrendo ou ficando demasiado doentes para o transplante enquanto aguardam. A maior mortalidade pré-transplante ocorre entre crianças menores de 1 ano, tornando a intervenção oportuna crucial para essa população.
Encaminhamento, Avaliação e Seleção de Pacientes
Pacientes com risco de morte por doença hepática devem ser encaminhados a um centro de transplante para avaliação. O processo geralmente começa quando o paciente apresenta insuficiência hepática aguda ou doença hepática crônica descompensada.
A insuficiência hepática aguda se manifesta como o início súbito de falência hepática em uma pessoa previamente saudável, com níveis elevados de aminotransferases séricas, alteração do estado mental e coagulopatia. Essa condição representa menos de 5% dos transplantes de fígado realizados anualmente nos Estados Unidos.
A grande maioria dos transplantes (mais de 95%) é realizada para tratar doença hepática fibrótica crônica, hipertensão portal, câncer de fígado ou combinações dessas condições. A transição de cirrose compensada para doença clinicamente aparente frequentemente começa com um evento descompensador, como ascite, encefalopatia hepática ou sangramento gastrointestinal.
Nos Estados Unidos, o Model for End-Stage Liver Disease (MELD) ou escore MELD, e o Pediatric End-Stage Liver Disease (PELD) para crianças menores de 12 anos, são utilizados desde 2002 para avaliar a necessidade de transplante. Pacientes com evidência de doença hepática crônica avançada e escore MELD de 15 ou maior, ou PELD de 12 ou maior, devem ser encaminhados para avaliação.
A avaliação abrangente para transplante de fígado inclui:
- Avaliação da urgência com base no prognóstico sem transplante
- Identificação de possíveis obstáculos para resultados de longo prazo
- Testes individualizados conforme diagnóstico e gravidade
- Planos para controle de condições coexistentes
- Avaliação de risco de doenças infecciosas e aplicação de vacinas
- Avaliação psicossocial completa
A pandemia de COVID-19 destacou a importância de completar as vacinas enquanto os candidatos ainda estão imunocompetentes, antes de iniciar terapia imunossupressora.
Transplante de Fígado com Doador Vivo
O transplante com doador vivo é uma alternativa vital para pacientes com doença hepática grave que enfrentam alto risco de morte na fila de espera. Essa abordagem representa 6% dos transplantes nos Estados Unidos, mas chega a 90% em países asiáticos, exceto China.
Os resultados com doador vivo são tão bons ou melhores que com doador falecido, com benefícios de sobrevida observados mesmo em pacientes com escores MELD baixos, como 11. Isso torna a doação em vida uma opção valiosa para quem enfrenta longas esperas.
Entretanto, a doação em vida exige considerações importantes para os doadores:
- Doadores podem ser relacionados ou não ao receptor
- A doação deve ser totalmente voluntária, com compreensão comprovada dos riscos
- É necessária compatibilidade de tipo sanguíneo
- A idade ideal é 21-55 anos, mas 18-20 ou 56-60 podem ser considerados caso a caso
- IMC preferencialmente abaixo de 35
- Avaliação detalhada da anatomia hepática, saúde física e mental é essencial
Embora a doação seja considerada segura em centros experientes, complicações graves, incluindo óbito, ocorrem raramente. Até 40% dos doadores apresentam complicações leves, e a recuperação normalmente exige afastamento do trabalho por 3 meses.
Escores de Risco e Transplante de Fígado
Nos Estados Unidos, a priorização de pacientes na fila para transplante de doadores falecidos segue a "regra final" federal, que busca alocar fígados com base na maior urgência médica, reduzindo desigualdades por tempo de espera ou geografia. Os escores MELD e PELD são as principais ferramentas para essa priorização.
O escore MELD passou por ajustes para melhorar a precisão e reduzir viés. Pontos adicionais podem ser concedidos a pacientes com condições específicas não totalmente capturadas pelos escores, como carcinoma hepatocelular (CHC), hipertensão portopulmonar e síndrome hepatopulmonar.
Desde 2010, pacientes em listas de espera em países ocidentais tendem a ser mais idosos e mais doentes que no passado. Além disso, terapias antivirais de ação direta reduziram drasticamente o número de pacientes listados por hepatite C.
O panorama das indicações para transplante mudou significativamente:
- Doença hepática associada ao álcool (DHAA) e doença hepática gordurosa associada à disfunção metabólica (DHGDM) tornaram-se indicações predominantes
- Na Ásia, hepatite viral crônica e carcinoma hepatocelular associado a vírus ainda predominam
- A porcentagem de transplantes para CHC diminuiu de 17,2% em 2010 para 12,6% em 2020
Transplante em Pacientes com Câncer
Pacientes com carcinoma hepatocelular extenso podem se tornar candidatos ao transplante após tratamento antitumoral bem-sucedido que reduza o tumor. A avaliação envolve uma equipe multidisciplinar, incluindo especialistas em transplante.
Em alguns casos, pacientes com outros tumores primários do fígado, como tumores neuroendócrinos ou câncer de cólon metastático, também podem ser considerados. Cada caso exige avaliação individualizada conforme tipo de tumor, extensão e resposta a tratamentos prévios.
O tratamento do câncer de fígado em candidatos ao transplante evoluiu, com critérios mais rigorosos para garantir os melhores resultados e uso eficiente de órgãos doadores.
Transplante em Pacientes com Doença Hepática Associada ao Álcool
A abordagem para transplante em pacientes com DHAA mudou consideravelmente. Em 1997, a abstinência de 6 meses era pré-requisito para inclusão na lista. No entanto, estudos mostraram que pacientes selecionados com hepatite alcoólica grave não responsiva ao tratamento podem se beneficiar do transplante mesmo sem cumprir esse prazo.
Diretrizes atuais enfatizam que a seleção deve ser baseada em avaliação psicossocial detalhada e tratamento do transtorno por uso de álcool, não apenas no tempo de abstinência. Essa avaliação inclui histórico de tratamento, comprometimento com a sobriedade e rede de apoio.
O processo é crucial, pois estudos mostram que, entre pacientes com DHAA e escores MELD altos mas sobriedade limitada recusados para a lista, a mortalidade em 90 dias ultrapassou 50%. Isso ressalta o caráter vital das decisões de transplante para esses pacientes.
Alocação e Aceitação de Fígados de Doadores Falecidos
O sistema de alocação nos Estados Unidos prioriza candidatos com base nos escores MELD ou PELD e na proximidade com o hospital doador, visando reduzir desigualdades geográficas. A avaliação da viabilidade do fígado tradicionalmente depende do histórico do doador, função bioquímica, aparência macroscópica e avaliação histológica.
Fígados obtidos com critérios estendidos (de doadores com idade acima de 60 anos, positividade para HCV, testes hepáticos anormais, internações prolongadas em UTI ou necessidade de medicamentos vasopressores) foram historicamente associados a taxas mais altas de disfunção do enxerto, resultando em perda do órgão e, às vezes, óbito do receptor.
Preocupa que até 70% dos fígados de potenciais doadores falecidos nos Estados Unidos e no Reino Unido sejam descartados com base em avaliação subjetiva. O fato de fígados recusados por um centro poderem ser transplantados com sucesso em outro indica a necessidade de métodos melhores para estimar a viabilidade.
Ampliando o Pool de Fígados de Doadores Falecidos
Diversas estratégias buscam ampliar o pool de fígados disponíveis. A maioria dos órgãos vem de pessoas com lesão cerebral irreversível em suporte de vida. As estratégias incluem o uso de órgãos de doadores selecionados infectados com HCV ou HIV, e doação após morte circulatória.
Há urgência em aumentar a disponibilidade de fígados para candidatos pediátricos, especialmente lactentes. Uma estratégia bem-sucedida envolve dividir um fígado de doador falecido em dois enxertos, transplantando uma parte em uma criança e a outra em um adulto. Pesquisas do Reino Unido mostram que uma política nacional de "intenção de dividir" pode reduzir significativamente a mortalidade infantil na fila de espera.
Tratamento de Fígados Doados Antes do Transplante
Abordagens avançadas são usadas para preservar fígados antes do transplante, cada uma com vantagens e limitações:
Armazenamento Estático a Frio: Método tradicional, simples e barato, que reduz o metabolismo celular por resfriamento. Não permite avaliação de viabilidade e tem tempo limitado de preservação.
Perfusão Regional Normotérmica: Fornece oxigenação durante a preservação inicial, reduzindo o risco de colangiopatia isquêmica, mas é tecnicamente complexa e cara.
Perfusão Máquina Normotérmica: Restaura a circulação, minimiza o tempo a frio e permite avaliação de viabilidade. No entanto, recircula mediadores inflamatórios e é tecnicamente desafiadora.
Perfusão Oxigenada Hipotérmica: Fornece oxigênio, recarrega ATP e diminui o risco de colangiopatia, mas oferece pouca oportunidade para intervenção terapêutica durante a perfusão.
Implicações Clínicas para Pacientes
Para pacientes com doença hepática, destaca-se a importância do encaminhamento precoce a um centro de transplante quando os escores MELD atingem 15 ou mais, ou ocorrem eventos de descompensação. É crucial trabalhar com a equipe de saúde para garantir que todas as vacinas estejam em dia antes do transplante, pois a imunossupressão reduz sua eficácia.
Pacientes com DHAA devem engajar-se em programas de tratamento para alcoolismo e construir redes de apoio, pois esses fatores influenciam a elegibilidade. Pacientes com câncer de fígado devem manter acompanhamento regular e trabalhar com equipes multidisciplinares para otimizar sua candidatura.
Para todos, entender o sistema de alocação, a realidade da lista de espera e alternativas como doação em vida ajuda na tomada de decisões informadas sobre o tratamento.
Limitações e Considerações
Embora o transplante de fígado salve vidas, é preciso reconhecer suas limitações. A escassez de órgãos significa que muitos pacientes não serão transplantados a tempo. A avaliação é extensa, e nem todos se qualificam devido a contraindicações médicas ou psicossociais.
A jornada exige comprometimento com imunossupressão vitalícia, monitoramento frequente e mudanças no estilo de vida. Os resultados, embora geralmente excelentes, variam conforme a doença original, fatores do receptor e qualidade do órgão.
Disparidades geográficas no acesso permanecem um desafio, assim como fatores socioeconômicos que afetam encaminhamento e resultados. Pesquisas em andamento buscam superar essas limitações e melhorar o sistema para todos os pacientes.
Informações da Fonte
Título do Artigo Original: Transplante de Fígado
Autores: Michael R. Lucey, M.D., Katryn N. Furuya, M.D., e David P. Foley, M.D.
Editora: Julie R. Ingelfinger, M.D.
Publicação: The New England Journal of Medicine, 2023;389:1888-1900
DOI: 10.1056/NEJMra2200923
Este artigo de linguagem acessível baseia-se em pesquisa revisada por pares do The New England Journal of Medicine e oferece informações abrangentes sobre avanços no transplante de fígado para pacientes e familiares.