Tratamento Otimizado da Hipertensão com Diuréticos, Inibidores da ECA, BRA e Bloqueadores dos Canais de Cálcio

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• Medicações de Primeira Linha para Hipertensão
• Inibidores da ECA e BRA
• Bloqueadores dos Canais de Cálcio
• Benefícios da Terapia Combinada
• Abordagem de Tratamento Individualizado
• Transcrição Completa

Medicações de Primeira Linha para Hipertensão

O Dr. David Ellison, MD, aborda a evolução do tratamento de primeira linha para hipertensão. Durante décadas, os diuréticos foram a principal terapia. Diretrizes recentes posicionam os inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA), os bloqueadores dos receptores da angiotensina (BRA) e os bloqueadores dos canais de cálcio na vanguarda. O Dr. Ellison cita o estudo pivotal ALLHAT, que comparou essas classes de medicamentos. A pesquisa constatou que diuréticos tiazídicos, inibidores da ECA e bloqueadores dos canais de cálcio foram igualmente eficazes na redução da pressão arterial.

Os diuréticos tiazídicos demonstraram um benefício específico na prevenção de insuficiência cardíaca. O Dr. Anton Titov, MD, explora esses achados com o Dr. David Ellison, MD, que confirma que a escolha da medicação inicial frequentemente depende do quadro clínico específico do paciente.

Inibidores da ECA e BRA

Inibidores da ECA e BRA são frequentemente escolhidos como terapia inicial para hipertensão. O Dr. David Ellison, MD, explica que seu mecanismo de ação envolve a redução dos níveis de aldosterona, que pode ter efeitos adversos no organismo independentemente da pressão arterial. Esses medicamentos oferecem efeitos nefroprotetores especiais para pacientes hipertensos.

Eles alteram a perfusão renal e reduzem a pressão arterial dentro dos próprios rins. Todas as diretrizes clínicas recentes recomendam inibidores da ECA ou BRA como terapia de primeira linha, especialmente na presença de doença renal. O Dr. Anton Titov, MD, e o Dr. Ellison discutem seu papel central no manejo moderno da hipertensão.

Bloqueadores dos Canais de Cálcio

Bloqueadores dos canais de cálcio são outra excelente classe de medicação de primeira linha para hipertensão. O Dr. David Ellison, MD, observa que grandes ensaios clínicos randomizados e controlados demonstram que eles melhoram os desfechos em longo prazo. Tanto os bloqueadores dos canais de cálcio quanto os diuréticos comprovadamente reduzem o número de acidentes vasculares cerebrais e aumentam a longevidade. No entanto, esses medicamentos podem apresentar efeitos colaterais específicos que exigem manejo.

Um problema comum é o edema periférico, que pode ser incômodo para os pacientes. O Dr. David Ellison, MD, também destaca uma consideração renal: os bloqueadores de cálcio dilatam os vasos sanguíneos que levam ao rim, o que pode aumentar a pressão glomerular. Esse efeito é oposto ao dos inibidores da ECA e BRA e pode predispor alguns pacientes à piora da doença renal.

Benefícios da Terapia Combinada

A maioria dos pacientes com hipertensão sustentada necessitará de tratamento com mais de uma classe de medicação. O Dr. David Ellison, MD, enfatiza que a terapia combinada é usada quase diariamente na prática clínica. Ele cita um ensaio significativo que comparou uma combinação de quarto de dose de quatro anti-hipertensivos diferentes com uma dose máxima única de um medicamento.

A abordagem de baixa dose com múltiplas medicações foi igualmente eficaz no controle da pressão arterial. Crucialmente, os efeitos colaterais foram menores com as doses reduzidas de quatro medicamentos do que com uma dose alta de um único fármaco. Essa estratégia permite um controle eficaz da hipertensão enquanto minimiza os efeitos adversos para o paciente.

Abordagem de Tratamento Individualizado

O Dr. David Ellison, MD, afirma que muitos debates sobre a melhor medicação única de primeira linha diminuíram. O consenso atual é que o controle eficaz da pressão arterial é o objetivo principal. Se um médico inicia com um diurético, bloqueador de cálcio, inibidor da ECA ou BRA é menos importante do que alcançar uma pressão arterial mais baixa. Existem situações clínicas específicas em que uma medicação é claramente indicada em vez de outra.

O Dr. David Ellison, MD, conclui que o regime deve ser acessível, eficaz e livre de efeitos colaterais significativos. O Dr. Anton Titov, MD, discute como todas essas classes de medicações são agora relativamente baratas. Isso permite que os médicos personalizem um plano de tratamento que o paciente possa tolerar a longo prazo, o que é fundamental para o sucesso no manejo da hipertensão.

Transcrição Completa

Dr. Anton Titov, MD: Os diuréticos foram medicações sólidas de primeira linha para tratar a hipertensão por muitas décadas. Nos últimos anos, no entanto, os inibidores da ECA, os bloqueadores dos receptores da angiotensina (BRA) e os bloqueadores dos canais de cálcio foram impulsionados para a terapia de primeira linha da hipertensão. Qual é o estado da arte no uso de diuréticos para tratar a hipertensão hoje, e como combinar corretamente diuréticos com outras classes de medicações para tratar a hipertensão?

Dr. David Ellison, MD: Por muitos anos, houve debates muito acalorados na literatura médica, transbordando para a mídia popular, sobre qual tipo de diurético era o melhor para usar como terapia de primeira linha para hipertensão. Muitos de nós achamos que os melhores dados ainda vêm do estudo ALLHAT que mencionei, que comparou um inibidor da ECA, um bloqueador de cálcio e um diurético tiazídico como terapia de primeira linha para hipertensão.

Todos foram aproximadamente igualmente capazes de reduzir a pressão arterial. Os diuréticos tiazídicos tiveram o benefício que mencionei de aparentemente prevenir a insuficiência cardíaca. Mas é muito claro que em outras situações, iniciaríamos primeiro com uma medicação diferente. As outras duas medicações às quais frequentemente recorremos são um inibidor da ECA ou um bloqueador do receptor da angiotensina.

Mencionei anteriormente que achamos que a aldosterona pode ter efeitos adversos ou ruins no organismo independentemente da pressão arterial. Muitas vezes gostamos de reduzir os níveis de aldosterona, e tanto os inibidores da ECA quanto os bloqueadores dos receptores da angiotensina podem fazer isso. Além disso, parece bastante claro que os inibidores da ECA e os bloqueadores dos receptores da angiotensina têm um efeito especial para proteger os rins da pressão alta.

Eles mudam a forma como os rins tratam a perfusão sanguínea renal e reduzem a pressão arterial nos rins, bem como em todo o corpo.

Dr. David Ellison, MD: Portanto, em pessoas com problemas renais, essas são claramente as medicações de primeira linha para tratar a hipertensão se soubermos que há doença renal presente. Todas as diretrizes recentes recomendam inibidores da ECA ou BRA como terapia de primeira linha. Dito isso, os bloqueadores de cálcio também são medicações excelentes. Se você observar as medicações, elas foram mostradas em grandes ensaios clínicos randomizados e controlados para realmente melhorar o desfecho em longo prazo.

São os bloqueadores de cálcio e os diuréticos que ambos foram mostrados reduzir o número de acidentes vasculares cerebrais e fazer com que as pessoas vivam mais. Provavelmente há menos dados em termos de hipertensão comum para inibidores da ECA e BRA. Não acho que seja porque inibidores da ECA e BRA não sejam boas medicações. É apenas que há menos dados.

Mas os bloqueadores de cálcio também são medicações excelentes. Eles têm seus próprios efeitos colaterais, um dos quais é que tendem a causar edema que pode ser incômodo para os pacientes. Como nefrologista, também nos preocupamos um pouco porque eles tendem a fazer o oposto ao fluxo sanguíneo renal que os inibidores da ECA e BRA fazem.

Os bloqueadores de cálcio abrem os vasos sanguíneos que levam ao rim e podem aumentar a pressão sanguínea glomerular.

Dr. David Ellison, MD: Portanto, em algumas situações, isso pode predispor à piora da doença renal. Na verdade, combinamos todas essas medicações quase todos os dias. A maioria dos pacientes com hipertensão sustentada vai precisar de mais de uma classe de medicações. Há um ensaio muito interessante que combinou quarto (25%) de doses de quatro diferentes anti-hipertensivos e comparou com uma dose máxima única de uma medicação.

Mostrou que a abordagem de 'baixa dose, várias medicações' foi igualmente eficaz com doses minúsculas de quatro medicações. Mas os efeitos colaterais foram menores com as doses minúsculas de quatro medicações do que com uma dose alta de uma medicação. A maioria dos pacientes com hipertensão vai precisar de terapia combinada.

Usamos todas as três classes de medicações o tempo todo. Muitos debates sobre qual medicação usar diminuíram. Se você escolher iniciar com um diurético, ou iniciar com um bloqueador de cálcio, ou iniciar com um inibidor da ECA ou BRA, isso não é tão importante quanto baixar a pressão arterial.

Dr. David Ellison, MD: Portanto, acho que surgiu o consenso de que é realmente baixar a pressão arterial. Existem certas situações onde uma ou outra medicação é claramente indicada. Mas na maioria das situações, seu objetivo principal deve ser controlar a pressão arterial com o que o paciente puder tolerar.

Além disso, diria que todas essas classes de medicações agora são bastante baratas.

Dr. David Ellison, MD: Portanto, devemos ser capazes de dar ao paciente um regime que seja acessível, eficaz e também livre de efeitos colaterais. Acho que é onde estou nisso agora.