O renomado especialista em cardiologia intervencionista, Dr. Jeffrey Popma, explica as diferenças cruciais entre o tratamento cirúrgico convencional e a substituição valvar aórtica por cateter. Ele detalha o desempenho hemodinâmico superior das válvulas TAVR (substituição valvar aórtica transcateter) mais recentes, que podem alcançar gradientes médios tão baixos quanto 6 a 8 mmHg. Dr. Popma também aborda a durabilidade de longo prazo das válvulas mecânicas em comparação com as bioprotéticas. Ele ressalta como o design da válvula influencia os desfechos clínicos e o estado funcional dos pacientes. A entrevista ainda explora as evidências em constante evolução provenientes de ensaios com pacientes de alto e intermediário risco.
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Escolhendo a Melhor Substituição da Válvula Aórtica: TAVR versus Cirurgia para Estenose Aórtica
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- Tipos de Válvulas Aórticas para Substituição
- Durabilidade da Válvula Mecânica e Varfarina
- Opções de Válvulas Bioprotéticas para Pacientes Idosos
- Diferenças de Projeto e Desempenho das Válvulas TAVR
- Comparação de Desempenho Hemodinâmico: TAVR versus Cirurgia
- Desfechos de Longo Prazo e Estudos em Andamento
- Transcrição Completa
Tipos de Válvulas Aórticas para Substituição
O Dr. Jeffrey Popma, MD, renomado cardiologista intervencionista, descreve as principais categorias de válvulas aórticas utilizadas no tratamento. Ele ressalta que a comunidade médica tradicionalmente tinha maior familiaridade com as opções cirúrgicas, que incluem válvulas mecânicas e bioprotéticas derivadas de tecido animal. A escolha entre elas é uma decisão crucial no manejo da estenose aórtica. O Dr. Anton Titov, MD, conduz essa análise detalhada dos aspectos técnicos da seleção valvar.
Durabilidade da Válvula Mecânica e Varfarina
As válvulas aórticas mecânicas são frequentemente preferidas para pacientes mais jovens com estenose aórtica grave. O Dr. Jeffrey Popma, MD, destaca sua excepcional durabilidade, que pode chegar a 20 ou 30 anos sem degeneração. Esse benefício de longo prazo, porém, exige terapia anticoagulante vitalícia. Os pacientes precisam usar varfarina para evitar a formação de coágulos perigosos na válvula. A relação entre durabilidade e medicação é um aspecto central na decisão compartilhada sobre a substituição valvar.
Opções de Válvulas Bioprotéticas para Pacientes Idosos
Para pacientes idosos, a avaliação clínica prioriza as válvulas bioprotéticas ou de tecido. O Dr. Jeffrey Popma, MD, explica que essas válvulas podem ser suínas (de porco) ou bovinas (de vaca). As biopróteses cirúrgicas são oferecidas em dois desenhos principais: com e sem suporte. Essas válvulas dispensam o uso prolongado de varfarina, uma vantagem significativa para idosos. No entanto, historicamente, apresentavam risco de deterioração estrutural mais precoce em comparação com as opções mecânicas.
Diferenças de Projeto e Desempenho das Válvulas TAVR
A substituição valvar aórtica transcateter (TAVR ou TAVI) introduziu novos paradigmas de projeto. O Dr. Jeffrey Popma, MD, explica que as válvulas TAVR utilizam tecido pericárdico bovino ou suíno moldado em válvulas. Seu design é fundamentalmente distinto das válvulas cirúrgicas, muitas vezes com perfil mais baixo. Alguns sistemas TAVR posicionam o aparato valvar acima do ânulo nativo. Essas inovações não são meramente técnicas; refletem-se diretamente em diferenças mensuráveis nos desfechos clínicos e no desempenho hemodinâmico pós-implante.
Comparação de Desempenho Hemodinâmico: TAVR versus Cirurgia
O desempenho hemodinâmico é uma métrica crítica do sucesso de uma válvula aórtica. O Dr. Jeffrey Popma, MD, apresenta dados claros: a estenose aórtica grave geralmente apresenta um gradiente médio de 40 mmHg. Uma substituição cirúrgica bem-sucedida pode reduzir esse gradiente para cerca de 12 mmHg. Notavelmente, as válvulas TAVR de nova geração alcançam gradientes residuais ainda menores, frequentemente entre 6 e 10 mmHg. Esse resultado hemodinâmico superior significa que o coração precisa bombear sangue com menos esforço pela nova válvula. Dados ecocardiográficos de ensaios clínicos mostram consistentemente melhor desempenho valvar com a TAVR.
Desfechos de Longo Prazo e Estudos em Andamento
Uma questão crucial ainda em aberto é se a hemodinâmica superior se traduz em benefício de longo prazo para o paciente. O Dr. Jeffrey Popma, MD, enfatiza que a comunidade médica ainda está coletando dados de longo prazo sobre a durabilidade da TAVR. Evidências de desfechos de três anos em pacientes de alto risco e de dois anos em pacientes de risco intermediário são promissoras. A plataforma de desempenho inicial de uma válvula provavelmente influencia seu destino a longo prazo. O Dr. Popma antecipa que as técnicas cirúrgicas também evoluirão para alcançar gradientes igualmente baixos. Essas pesquisas em andamento definirão, em última análise, a melhor escolha de substituição valvar para cada paciente.
Transcrição Completa
Dr. Anton Titov, MD: Quais são os diferentes tipos de válvulas aórticas utilizadas na substituição valvar aórtica transcateter? Chamada de TAVR, ou implante valvar aórtico transcateter, TAVI, como é conhecida na Europa.
Dr. Jeffrey Popma, MD: Nós, cardiologistas intervencionistas, não tínhamos tanto conhecimento sobre as válvulas aórticas cirúrgicas. Sabíamos, claro, que as válvulas mecânicas eram preferidas em pacientes mais jovens. Apesar da necessidade de varfarina, a durabilidade valvar era excelente. Os pacientes podiam permanecer com a válvula mecânica por 20 a 30 anos.
Dr. Anton Titov, MD: Sem qualquer degeneração. Mas, para pacientes mais idosos, optamos por uma válvula aórtica bioprotética suína ou bovina cirúrgica. Existem sistemas valvares aórticos com e sem suporte.
Dr. Jeffrey Popma, MD: No lado transcateter, há vários dispositivos com válvulas moldadas em pericárdio bovino ou suíno. Percebemos que há diferenças de projeto entre as válvulas TAVR e as cirúrgicas, o que levará a diferenças nos desfechos.
A questão central agora é o desempenho hemodinâmico. Em um paciente típico com estenose aórtica grave, o gradiente médio é de 40 mmHg. Às vezes chamamos isso de grave—é um indicador do estreitamento valvar.
Fazemos uma substituição cirúrgica da válvula aórtica e reduzimos o gradiente para 12 mmHg.
Dr. Anton Titov, MD: Parece ótimo, certo? De 40 para 12, e o paciente fica muito funcional. Mas algumas de nossas novas válvulas TAVR performam muito melhor.
Dr. Jeffrey Popma, MD: Como as válvulas TAVI têm um perfil mais baixo em alguns modelos, e porque o aparato valvar fica acima da válvula em outros, agora conseguimos gradientes de 6, 8 ou 10 mmHg em alguns pacientes, comparados aos cerca de 12 mmHg das válvulas cirúrgicas.
De fato, ao analisar desfechos de três anos em pacientes de alto risco e de dois anos em pacientes de risco intermediário, os índices ecocardiográficos de desempenho valvar são melhores com as válvulas TAVR do que com as cirúrgicas.
Não sabemos ainda se isso se traduz em benefício de longo prazo. Muitas vezes, a plataforma inicial afeta o desfecho a longo prazo. Ainda estamos investigando isso em estudos de longa duração sobre TAVR.
Mas certamente aprendemos que é possível obter gradientes residuais muito baixos com as válvulas TAVR, melhores do que os observados até agora com as cirúrgicas. Suspeito que os cirurgiões também estejam desenvolvendo formas de alcançar gradientes valvares muito baixos.
Dr. Anton Titov, MD: O desempenho hemodinâmico continua sendo uma necessidade não atendida. É o que diferencia as válvulas aórticas cirúrgicas e as diversas válvulas TAVR.