Esta revisão abrangente de oito ensaios clínicos constatou que a adição de quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC, do inglês Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy) durante a cirurgia oferece benefícios distintos, dependendo do tipo de câncer. Para pacientes com câncer de ovário em estágio avançado, a combinação de HIPEC com cirurgia e quimioterapia provavelmente aumenta a sobrevida. No câncer colorretal, a HIPEC não melhora a sobrevida em comparação com a cirurgia e quimioterapia isoladas, mas eleva o risco de complicações. Já para o câncer gástrico, as evidências ainda são muito incertas para que se possam tirar conclusões claras sobre os benefícios da HIPEC.
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Quimioterapia Hipertérmica Intraoperatória para Cânceres Abdominais: O que os Pacientes Precisam Saber
Sumário
- Contexto: Entendendo as Metástases Peritoneais
- Como a Pesquisa Foi Conduzida
- Resultados para Câncer Gástrico
- Resultados para Câncer de Ovário
- Resultados para Câncer Colorretal
- O que Esses Resultados Significam
- Limitações do Estudo
- Recomendações para Pacientes
- Informações da Fonte
Contexto: Entendendo as Metástases Peritoneais
As metástases peritoneais ocorrem quando o câncer se espalha para o revestimento da cavidade abdominal (peritônio). Essa é uma progressão comum em cânceres colorretais, ovarianos e gástricos, afetando de 8% a 50% dos pacientes diagnosticados com esses tipos de tumor. Infelizmente, as metástases peritoneais costumam indicar um prognóstico mais desfavorável do que quando o câncer se dissemina para outros órgãos, como fígado ou pulmões.
Historicamente, pacientes com metástases peritoneais tinham opções de tratamento limitadas e uma sobrevida média que variava de apenas 6 a 24 meses. A abordagem padrão tem sido a quimioterapia sistêmica (que circula por todo o corpo), isolada ou combinada com cirurgia citorredutora (CCR), que visa remover todos os depósitos cancerígenos visíveis.
Uma abordagem mais agressiva, chamada cirurgia citorredutora mais quimioterapia intraperitoneal hipertérmica intraoperatória (CCR + QIPHI), envolve a remoção cirúrgica do câncer visível, seguida pela circulação de medicamentos quimioterápicos aquecidos diretamente na cavidade abdominal. O calor (geralmente a 42°C/107,6°F) pode potencializar a eficácia da quimioterapia contra eventuais células cancerígenas microscópicas remanescentes.
Esse tratamento apresenta riscos significativos, incluindo taxas de complicações superiores a 10–15% e custos que variam de US$ 20.000 a US$ 80.000 por paciente. Diante desses riscos e custos elevados, é fundamental determinar se a QIPHI oferece benefícios significativos para os pacientes.
Como a Pesquisa Foi Conduzida
Pesquisadores realizaram uma revisão sistemática de todos os ensaios clínicos randomizados disponíveis (considerados o padrão-ouro em pesquisa médica) publicados até 14 de abril de 2022. Eles consultaram diversas bases de dados médicas, incluindo MEDLINE, EMBASE e Cochrane Library, para identificar todos os estudos relevantes.
A análise incluiu oito ensaios randomizados, com 955 participantes em sete estudos (um ensaio não pôde ser incluído na análise numérica devido à forma como os dados foram relatados). Os estudos compararam diferentes abordagens de tratamento:
- CCR + QIPHI + quimioterapia sistêmica versus CCR + quimioterapia sistêmica
- CCR + QIPHI + quimioterapia sistêmica versus quimioterapia sistêmica isolada
Os pesquisadores avaliaram a qualidade dos estudos usando critérios rigorosos (ferramentas ROB 2.0) e a confiabilidade das evidências com a metodologia GRADE. Eles analisaram dados sobre sobrevida, eventos adversos graves, qualidade de vida e tempo até a progressão da doença.
A maioria das comparações incluiu apenas um ensaio, exceto no caso do câncer de ovário, que teve três ensaios. Isso limitou a possibilidade de combinar resultados de múltiplos estudos para alguns tipos de câncer.
Resultados para Câncer Gástrico
As evidências para metástases peritoneais de câncer gástrico permanecem muito incertas. Um ensaio com 68 participantes forneceu dados analisáveis, enquanto outro, com 105 participantes, não pôde ser incluído na análise numérica, mas relatou nenhuma diferença na sobrevida entre os grupos de tratamento.
Para CCR + QIPHI + quimioterapia sistêmica versus CCR + quimioterapia sistêmica, a evidência foi considerada de muito baixa confiabilidade. O hazard ratio estimado foi de 0,38 (IC 95% 0,21 a 0,70), sugerindo uma possível redução da mortalidade com QIPHI, mas a alta incerteza impede conclusões confiáveis.
Da mesma forma, eventos adversos graves apresentaram risk ratio de 1,25 (IC 95% 0,37 a 4,26), indicando um possível aumento de complicações com QIPHI, mas também com evidência de muito baixa confiabilidade.
Para CCR + QIPHI + quimioterapia sistêmica versus quimioterapia sistêmica isolada, apenas um pequeno ensaio com 17 participantes estava disponível. Ele sugeriu que a QIPHI pode reduzir a mortalidade (hazard ratio 0,40, IC 95% 0,30 a 0,52), mas o tamanho reduzido da amostra gera alta incerteza.
Resultados para Câncer de Ovário
Para mulheres com câncer epitelial de ovário em estágio III ou superior que requerem cirurgia citorredutora intervalar (realizada após quimioterapia inicial), as evidências apoiam fortemente a consideração da QIPHI.
Combinando dados de três ensaios com 500 participantes, os pesquisadores descobriram que CCR + QIPHI + quimioterapia sistêmica provavelmente reduz a mortalidade por todas as causas em comparação com CCR + quimioterapia sistêmica isolada. O hazard ratio foi de 0,73 (IC 95% 0,57 a 0,93), o que se traduz em mortalidade de 46,3% no grupo QIPHI versus 57,4% no grupo apenas cirurgia e quimioterapia, durante 32 a 70 meses de acompanhamento.
Quanto à qualidade de vida, um ensaio com 71 participantes encontrou pouca ou nenhuma diferença entre os grupos (diferença média 4,85, IC 95% -7,74 a 17,44 em escala de 0 a 100).
Para eventos adversos graves:
- A proporção de pessoas que apresentaram eventos adversos graves não mostrou diferença significativa (26,7% com QIPHI vs. 25,2% sem; risk ratio 1,06, IC 95% 0,73 a 1,54)
- No entanto, o número de eventos adversos graves por participante foi maior com QIPHI (41,4 eventos por 100 participantes vs. 32,6 eventos; rate ratio 1,27, IC 95% 1,09 a 1,49)
O tempo até a progressão da doença também favoreceu o grupo QIPHI, com hazard ratio de 0,73 (IC 95% 0,60 a 0,89), o que significa que os pacientes tiveram períodos mais longos antes de a doença avançar.
Resultados para Câncer Colorretal
Para metástases peritoneais de câncer colorretal, os resultados apresentam um quadro mais complexo, dependendo do tratamento com o qual a QIPHI está sendo comparada.
Ao comparar CCR + QIPHI + quimioterapia sistêmica versus CCR + quimioterapia sistêmica (sem QIPHI), um grande ensaio com 265 participantes encontrou:
- Nenhuma diferença na mortalidade por todas as causas (hazard ratio 1,00, IC 95% 0,63 a 1,58; mortalidade de 60,6% em ambos os grupos durante 64 meses)
- Aumento de eventos adversos graves com QIPHI (25,6% vs. 15,2%; risk ratio 1,69, IC 95% 1,03 a 2,77)
- Nenhuma diferença no tempo até a progressão da doença (hazard ratio 0,91, IC 95% 0,72 a 1,16)
No entanto, ao comparar CCR + QIPHI + quimioterapia sistêmica versus quimioterapia sistêmica isolada, um ensaio com 105 participantes encontrou:
- Provável redução da mortalidade com QIPHI (hazard ratio 0,55, IC 95% 0,32 a 0,95; mortalidade de 40,8% com QIPHI vs. 60,8% com quimioterapia isolada durante 22 meses)
O que Esses Resultados Significam
Os resultados sugerem recomendações diferentes dependendo do tipo de câncer. Para pacientes com câncer de ovário avançado submetidos à cirurgia citorredutora intervalar, a CCR + QIPHI + quimioterapia sistêmica provavelmente deve ser considerada padrão de cuidado, com base no benefício de sobrevida demonstrado em múltiplos ensaios.
Para câncer colorretal, a adição de QIPHI à CCR + quimioterapia sistêmica não parece melhorar a sobrevida, mas aumenta os riscos de complicações. No entanto, a combinação CCR + QIPHI + quimioterapia sistêmica parece superior à quimioterapia sistêmica isolada. Isso sugere que a cirurgia continua importante, mas o valor de adicionar QIPHI é questionável para a maioria dos pacientes colorretais.
Para câncer gástrico, as evidências permanecem muito incertas para recomendações firmes. Os dados limitados e conflitantes indicam que a QIPHI deve ser considerada apenas no contexto de ensaios clínicos, onde mais dados podem ser coletados.
Os pesquisadores abordaram controvérsias em torno do ensaio PRODIGE-7 (o principal estudo sobre câncer colorretal), explicando por que acreditam que seus resultados devem orientar a prática, apesar de algumas críticas de especialistas. Eles destacaram que se tratou de um ensaio de alta qualidade, com metodologia adequada.
Limitações do Estudo
Esta revisão tem várias limitações importantes que os pacientes devem entender. A maioria das comparações incluiu apenas um ensaio por tipo de câncer (exceto câncer de ovário), o que limita a robustez das conclusões. As evidências para câncer gástrico foram especialmente escassas e incertas.
Além disso, os estudos utilizaram diferentes medicamentos quimioterápicos e protocolos para QIPHI, incluindo:
- Mitomicina C
- Oxaliplatina com 5-fluorouracil
- Cisplatina
Essa variação dificulta determinar se medicamentos ou protocolos específicos podem ser mais eficazes. Os pesquisadores não puderam realizar análises de subgrupos planejadas devido à insuficiência de dados.
Dados sobre qualidade de vida foram limitados, disponíveis apenas para câncer de ovário, o que é uma consideração importante para pacientes que avaliam opções de tratamento e possíveis efeitos colaterais.
Recomendações para Pacientes
Com base nesta revisão abrangente, os pacientes devem considerar as seguintes recomendações:
- Para câncer de ovário com metástases peritoneais: Discuta a CCR + QIPHI + quimioterapia sistêmica com sua equipe médica, pois parece oferecer benefícios de sobrevida para doença avançada que requer cirurgia citorredutora intervalar.
- Para câncer colorretal com metástases peritoneais: A CCR + quimioterapia sistêmica deve ser o cuidado padrão. A QIPHI deve ser considerada apenas em contextos de pesquisa, focando em subgrupos específicos de pacientes ou protocolos de tratamento.
- Para câncer gástrico com metástases peritoneais: As evidências permanecem muito incertas para recomendar a QIPHI fora de ensaios clínicos, onde mais dados podem ser coletados.
- Para todos os pacientes: Discuta tanto os benefícios potenciais quanto os riscos de aumento de eventos adversos graves com a QIPHI. Considere buscar atendimento em centros de alto volume com experiência nesses procedimentos complexos, pois as taxas de complicação são significativamente menores em centros especializados.
- Participe da tomada de decisão compartilhada com sua equipe oncológica, considerando sua situação individual, valores e preferências ao escolher entre as opções de tratamento.
Informações da Fonte
Título do Artigo Original: Cirurgia citorredutora mais quimioterapia intraperitoneal hipertérmica intraoperatória para pessoas com metástases peritoneais de origem colorretal, ovariana ou gástrica: Uma revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados
Autores: Kurinchi Gurusamy, Jeffrey Leung, Claire Vale, Danielle Roberts, Audrey Linden, Xiao Wei Tan, Priyal Taribagil, Sonam Patel, Elena Pizzo, Brian Davidson, Mark Saunders, Omer Aziz, Sarah T. O'Dwyer
Publicação: World Journal of Surgery, 2024;48:1385–1403
DOI: 10.1002/wjs.12186
Este artigo, em linguagem acessível ao paciente, baseia-se em pesquisa revisada por pares financiada pelo National Institute for Health and Care Research (Reino Unido) e pelo United Kingdom Research and Innovation Medical Research Council.