A Cirurgia Ajuda nas Lesões Degenerativas do Menisco? Estudo de 2 Anos Compara Artroscopia com Placebo

Sumário

• Principais Achados em Resumo
• Contexto: Entendendo as Lesões Meniscais
• Métodos do Estudo: Como a Pesquisa Foi Conduzida
• Resultados Detalhados: O que o Estudo Descobriu
• Implicações Clínicas: O que Isso Significa para os Pacientes
• Limitações do Estudo
• Recomendações aos Pacientes
• Informações da Fonte

Em um estudo de 2 anos com 146 adultos entre 35 e 65 anos com lesões degenerativas do menisco e sem osteoartrite no joelho, os pesquisadores não encontraram diferença significativa nos resultados entre os que foram submetidos à meniscectomia parcial artroscópica (MPA) real e à cirurgia placebo. Ambos os grupos apresentaram melhoras semelhantes no alívio da dor, na função do joelho e nos índices de satisfação, com escores WOMET subindo 27,3 pontos no grupo cirúrgico e 31,6 no grupo placebo. O estudo também não encontrou evidências de que pacientes com sintomas mecânicos (como bloqueio do joelho) ou tipos específicos de lesão tenham se beneficiado mais da cirurgia. Esses resultados questionam pressupostos comuns sobre os benefícios cirúrgicos para esse diagnóstico.

Contexto: Entendendo as Lesões Meniscais

A meniscectomia parcial artroscópica (MPA) está entre as cirurgias ortopédicas mais comuns em todo o mundo, especialmente para pacientes de meia-idade e idosos com dor no joelho devido a lesões degenerativas. Essas lesões geralmente se desenvolvem gradualmente, sem traumas significativos, e podem causar desconforto persistente. Historicamente, o uso da MPA cresceu desde a década de 1990 até os anos 2010, apesar do questionamento cada vez maior sobre sua eficácia em comparação com tratamentos não cirúrgicos.

As diretrizes médicas atuais costumam recomendar tentar abordagens conservadoras primeiro—como fisioterapia e controle da dor—antes de considerar a cirurgia. No entanto, dois argumentos sustentavam o uso da MPA: alguns pacientes relatam melhora após a cirurgia quando os tratamentos conservadores falham, e certos subgrupos (como aqueles com "sintomas mecânicos" ou lesões "instáveis") eram considerados mais beneficiados. Sintomas mecânicos incluem sensações de bloqueio ou falseio na articulação do joelho, enquanto lesões instáveis referem-se a padrões específicos de lesão que podem causar mais instabilidade.

Este estudo buscou testar definitivamente se a MPA supera a cirurgia placebo em um período de 24 meses. Crucialmente, também examinou se aqueles subgrupos supostamente "beneficiados" de fato tiveram melhores resultados cirúrgicos. O Finnish Degenerative Meniscal Lesion Study (FIDELITY) baseia-se em pesquisas anteriores e preenche uma lacuna importante ao incluir controles placebo rigorosos para eliminar o viés das expectativas dos pacientes.

Métodos do Estudo: Como a Pesquisa Foi Conduzida

Os pesquisadores realizaram um ensaio multicêntrico, randomizado e duplo-cego em cinco centros ortopédicos na Finlândia entre dezembro de 2007 e março de 2014. O estudo incluiu 146 adultos entre 35 e 65 anos que preencheram critérios específicos:

• Sintomas persistentes no joelho com duração superior a 3 meses
• Ressonância magnética e exame clínico confirmando lesão degenerativa do menisco medial
• Ausência de osteoartrite no joelho (confirmada por radiografia com grau 0-1 de Kellgren-Lawrence)
• Sem histórico de trauma grave no joelho ou bloqueio articular

Os participantes foram randomizados para MPA real (70 pacientes) ou cirurgia placebo (76 pacientes). O procedimento placebo imitou a cirurgia real—com incisões na pele, sons cirúrgicos e tempo operatório equivalente—mas nenhum tecido meniscal foi removido. Ambos os grupos receberam cuidados pós-operatórios idênticos, incluindo auxílio para deambulação e programas domiciliares de exercícios.

Os desfechos principais medidos ao longo de 24 meses incluíram:

• Medidas primárias:
  • Escore WOMET (qualidade de vida específica do menisco, escala 0-100)
  • Escore de Lysholm (função do joelho, escala 0-100)
  • Dor no joelho após exercício (escala 0-10)
• Medidas secundárias: Satisfação do paciente, taxas de desmascaramento do tratamento, retorno às atividades normais e testes clínicos meniscais

Os pesquisadores também analisaram dois subgrupos: pacientes com sintomas mecânicos (46% dos participantes) e aqueles com padrões de lesão instável (49-54% dos participantes). A análise estatística focou em verificar se as diferenças entre grupos ultrapassaram os limiares estabelecidos para significância clínica—15,5 pontos para WOMET, 11,5 para Lysholm e 2,0 para escores de dor.

Resultados Detalhados: O que o Estudo Descobriu

No acompanhamento de 24 meses (com apenas 2 participantes perdidos), ambos os grupos—cirurgia e placebo—apresentaram melhora substancial em relação ao início do estudo. No entanto, não surgiram diferenças estatisticamente significativas entre a cirurgia real e o placebo em nenhuma medida de desfecho:

Desfechos Primários

• Escores WOMET melhoraram 27,3 pontos no grupo MPA vs. 31,6 no grupo placebo (diferença: -4,3; IC 95%: -11,3 a 2,6)
• Escores de Lysholm melhoraram 23,1 pontos no grupo MPA vs. 26,3 no grupo placebo (diferença: -3,2; IC 95%: -8,9 a 2,4)
• Dor após exercício diminuiu 3,5 pontos no grupo MPA vs. 3,9 no grupo placebo (diferença: -0,4; IC 95%: -1,3 a 0,5)

O ajuste para idade, sexo e alterações degenerativas menores não alterou essas conclusões. A Figura 2 do artigo original confirma visualmente trajetórias de melhora sobrepostas durante todo o período do estudo.

Desfechos Secundários

As taxas de satisfação e melhora percebida foram quase idênticas entre os grupos:

• 77,1% satisfeitos com MPA vs. 78,4% com placebo (p=1,000)
• 87,1% relataram melhora com MPA vs. 85,1% com placebo (p=0,812)
• Apenas 7,1% dos pacientes do grupo MPA solicitaram desmascaramento devido a sintomas persistentes vs. 9,2% dos pacientes do grupo placebo (p=0,767)

Outros achados notáveis:

• Taxas de reoperação: 5,7% (MPA) vs. 9,2% (placebo)
• 1 evento adverso grave (infecção no joelho) ocorreu no grupo MPA
• Nenhuma diferença no retorno às atividades normais (72,5% vs 78,4%) ou em testes meniscais positivos durante exames clínicos

Análises de Subgrupos

Contrariamente aos pressupostos comuns:

• Pacientes com sintomas mecânicos (bloqueio/falseio) não mostraram benefício adicional com a MPA
• Aqueles com padrões de lesão instável (longitudinais, em alça de balde ou em aba) também não apresentaram vantagem com a cirurgia

Testes estatísticos de interação confirmaram nenhuma diferença significativa nos resultados para qualquer subgrupo (p>0,05 para todas as comparações).

Implicações Clínicas: O que Isso Significa para os Pacientes

Este ensaio randomizado de 2 anos fornece evidências robustas de que a meniscectomia parcial artroscópica oferece nenhuma vantagem detectável sobre a cirurgia placebo para pacientes com lesões degenerativas do menisco e sem osteoartrite. Os resultados quase idênticos em ambos os grupos sugerem que os benefícios percebidos da cirurgia podem derivar amplamente de efeitos placebo, cicatrização natural ou reabilitação com exercícios.

Notavelmente, o estudo desafia duas crenças amplamente difundidas sobre quando a cirurgia poderia ajudar:

1. Sintomas mecânicos (como bloqueio ou falseio do joelho) não previram melhores resultados cirúrgicos.
2. Padrões de lesão instável (frequentemente considerados mais graves) não mostraram benefício extra com a MPA.

Esses achados alinham-se com diretrizes recentes que desencorajam a MPA como tratamento de primeira linha. Eles também ajudam a explicar por que pacientes que "não respondem" ao tratamento conservador e posteriormente optam pela cirurgia frequentemente relatam melhora—o ato de se submeter a qualquer procedimento parece tão eficaz quanto a remoção real do menisco nessa população.

Limitações do Estudo

Embora robusto, este ensaio teve limitações importantes:

• Excluiu pacientes com lesões meniscais traumáticas (por exemplo, por quedas ou lesões esportivas), portanto os resultados aplicam-se apenas a lesões degenerativas.
• O acompanhamento limitou-se a 2 anos; resultados de longo prazo permanecem desconhecidos.
• Todos os participantes eram finlandeses, o que pode limitar a generalização para outras populações.
• 24 pacientes elegíveis recusaram a randomização e foram submetidos à MPA diretamente, embora seus resultados tenham parecido semelhantes aos dos participantes do estudo.

O desenho de cirurgia placebo—embora cientificamente rigoroso—também levanta questões éticas sobre a realização de procedimentos simulados. No entanto, o risco mínimo e o alto valor clínico dos achados foram considerados justificáveis.

Recomendações aos Pacientes

Com base nesses resultados, pacientes com lesões degenerativas do menisco e sem osteoartrite devem considerar o seguinte:

1. Priorize abordagens não cirúrgicas: Programas de exercícios, fisioterapia e controle da dor devem ser a estratégia inicial de tratamento.
2. Questione a cirurgia para sintomas mecânicos: Não assuma que sensações de bloqueio/falseio exigem cirurgia imediata—esses sintomas não previram melhores resultados neste estudo.
3. Compreenda os efeitos placebo: Reconheça que os benefícios cirúrgicos percebidos podem derivar de cicatrização natural ou fatores psicológicos, em vez da remoção do tecido.
4. Discuta alternativas: Se considerar a MPA após a falha do tratamento conservador, pergunte ao seu médico sobre programas supervisionados de exercícios ou outras opções.
5. Monitore resultados de longo prazo: Embora os dados de 2 anos não mostrem vantagem cirúrgica, mantenha acompanhamentos regulares para monitorar a saúde do joelho.

Essas recomendações alinham-se com diretrizes atuais de grandes associações ortopédicas, incorporando as evidências revolucionárias deste ensaio sobre efeitos placebo.

Informações da Fonte

Título da Pesquisa Original: Meniscectomia parcial artroscópica versus cirurgia placebo para lesão degenerativa do menisco: seguimento de 2 anos do ensaio randomizado controlado
Autores: Raine Sihvonen, Mika Paavola, Antti Malmivaara, Ari Itälä, Antti Joukainen, Heikki Nurmi, Juha Kalske, Anna Ikonen, Timo Järvelä, Tero AH Järvinen, Kari Kanto, Janne Karhunen, Jani Knifsund, Heikki Kröger, Tommi Kääriäinen, Janne Lehtinen, Jukka Nyrhinen, Juha Paloneva, Outi Päiväniemi, Marko Raivio, Janne Sahlman, Roope Sarvilinna, Sikri Tukiainen, Ville-Valtteri Välimäki, Ville Äärimaa, Pirjo Toivonen, Teppo LN Järvinen, os Investigadores FIDELITY
Periódico: Annals of the Rheumatic Diseases (2018;77:188-195)
DOI: 10.1136/annrheumdis-2017-211172
Este artigo em linguagem acessível baseia-se em pesquisa revisada por pares e preserva todos os dados e achados originais.