Citomegalovírus na Gestação: Fatores de Risco, Rastreamento e Prevenção

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• Perfil de Paciente de Alto Risco para Citomegalovírus
• Transmissão do CMV e Prevenção Primária Inviável
• Prevenção Secundária do CMV com Tratamento Antiviral
• Controvérsia e Diretrizes sobre Rastreamento do CMV
• Diferenças entre Infecção Primária e Não Primária por CMV
• Abordagem Prática para Rastreamento e Diagnóstico do CMV
• Transcrição Completa

Perfil de Paciente de Alto Risco para Citomegalovírus

O Dr. Yves Ville, MD, identifica um grupo específico de alto risco para infecção primária por citomegalovírus. A paciente típica é uma mulher jovem de alto nível socioeconômico, que geralmente tem um primeiro filho com dois ou três anos de idade. Essa criança costuma frequentar creche enquanto a mãe trabalha.

Segundo o Dr. Yves Ville, MD, esse perfil apresenta um risco prospectivo de 10% de contrair CMV durante uma segunda gestação—um risco extremamente alto na medicina perinatal. Apesar disso, nenhum país atualmente recomenda o rastreamento universal do CMV na gravidez.

Transmissão do CMV e Prevenção Primária Inviável

A transmissão do citomegalovírus ocorre por meio de diversos fluidos corporais de crianças infectadas. O Dr. Yves Ville, MD, explica que o vírus está presente em lágrimas, saliva, urina e fezes. Cerca de 80% das crianças em creches eliminam CMV na urina.

Essas crianças podem excretar o vírus por dois a quatro anos, o que torna a prevenção praticamente impossível. Mesmo com cuidados rigorosos de higiene, a contaminação muitas vezes ocorre. O Dr. Ville considera a prevenção primária "inviável", pois os parceiros também podem se infectar e transmitir o vírus para a gestante.

Prevenção Secundária do CMV com Tratamento Antiviral

A prevenção secundária oferece benefícios significativos. O Dr. Yves Ville, MD, ressalta que o rastreamento precoce pode identificar infecções primárias recentes. O tratamento com valaciclovir pode, então, reduzir drasticamente o risco de transmissão.

Sem intervenção, a taxa de transmissão fetal na infecção primária por CMV é de cerca de 30%. Com o valaciclovir, esse risco cai três vezes, para aproximadamente 10%. Essa redução expressiva fortalece a defesa pela implementação de programas de rastreamento do CMV no início da gestação.

Controvérsia e Diretrizes sobre Rastreamento do CMV

O Dr. Yves Ville, MD, aborda a controvérsia em torno do rastreamento do citomegalovírus. Autoridades de saúde frequentemente temem causar preocupação desnecessária em gestantes. No entanto, o Dr. Ville argumenta que mulheres bem-informadas e em categorias de alto risco desejam essas informações.

O problema reside em pesquisas desatualizadas que ainda influenciam a literatura. O Dr. Yves Ville, MD, afirma que estudos com mais de quatro anos devem ser descartados devido a metodologias imprecisas. Comitês de saúde muitas vezes se baseiam nesses dados antigos, criando obstáculos para a adoção de diretrizes modernas de rastreamento, apesar dos avanços recentes no conhecimento.

Diferenças entre Infecção Primária e Não Primária por CMV

A infecção por citomegalovírus difere de outras infecções perinatais, como a toxoplasmose. O Dr. Yves Ville, MD, explica que mulheres podem ter infecções não primárias por CMV mesmo com imunidade prévia. Os fatores de risco para infecções não primárias são distintos dos da infecção primária.

O CMV primário está fortemente associado a ter um filho em creche. Já a infecção não primária parece relacionar-se a aglomeração e contato próximo com várias crianças. A epidemiologia varia conforme o país—em nações como China e Vietnã, quase 100% da população é imune, mas ainda assim 1% a 4,3% dos bebês nascem com CMV devido a infecções maternas não primárias.

Abordagem Prática para Rastreamento e Diagnóstico do CMV

O Dr. Yves Ville, MD, propõe uma abordagem prática para o rastreamento do citomegalovírus. Mulheres que planejam engravidar ou já estão grávidas e têm outro filho devem solicitar sorologia para CMV (testes IgG/IgM). Resultado negativo indica nenhuma infecção prévia, exigindo cuidados com higiene no primeiro trimestre e repetição do teste em 15 semanas.

Se IgG e IgM forem positivos, testes adicionais de avidez da IgG podem determinar o momento da infecção. Infecções ocorridas há menos de três meses devem ser consideradas de alto risco. O Dr. Ville recomenda tratamento com valaciclovir e biópsia de vilo corial (BVC) em 13-14 semanas ou amniocentese em 16-17 semanas para diagnóstico definitivo. Ele prefere a BVC, por fornecer certeza sobre o status de infecção ainda no primeiro trimestre.

Transcrição Completa

Dr. Anton Titov, MD: Como as gestantes geralmente se infectam com citomegalovírus? Como surge a primeira suspeita de infecção por CMV?

Dr. Yves Ville, MD: Certo. Como mencionei, há dois tipos de infecção por CMV: não primária e primária. Sabemos mais sobre a infecção primária. O perfil típico é: uma mulher jovem de alto nível socioeconômico, com primeiro filho de dois ou três anos, que frequenta creche porque a mãe trabalha.

Esse é o perfil em 99% dos casos. É uma população de altíssimo risco: mulheres com essas características, ao iniciar uma segunda gravidez, têm 10% de chance de contrair CMV. Não há risco comparável em outra área da medicina perinatal. Ainda assim, nenhum país recomenda o rastreamento universal.

Mesmo conhecendo esse perfil, e sabendo que o CMV circula em creches, as mulheres se infectam pelos filhos. O vírus está em tudo: lágrimas, saliva, urina, fezes. É muito difícil evitar o contato, mesmo com cuidados.

Às vezes, elas são cautelosas e pedem ao parceiro para ajudar, mas se ele não for imune, pode pegar CMV e transmitir à gestante. Por isso, a prevenção primária é inviável.

Recentemente, demonstrou-se que a prevenção secundária também é eficaz. Com rastreamento precoce e identificação de infecção primária recente, o valaciclovir—usado também em fetos—é administrado à mãe e reduz o risco de transmissão em três vezes: de 30% para 10%. Isso fortalece a defesa pelo rastreamento.

Mas há muita controvérsia. Dizem: "Você vai preocupar as mulheres à toa." Se tenho 35 anos, sou bem-educada e tenho um filho em creche, quero saber se tenho 10% de risco de uma infecção grave.

Dr. Anton Titov, MD: Qual é a abordagem correta? Deve-se rastrear as crianças, o parceiro ou apenas a gestante?

Dr. Yves Ville, MD: Apenas a gestante. A criança terá o vírus—80% das crianças em creche eliminam CMV na urina, e podem fazê-lo por 2 a 4 anos. Não faz sentido rastrear a criança. Só a gestante precisa ser rastreada.

O esforço é no primeiro trimestre. Um avanço importante é que, após o primeiro trimestre, o CMV perde relevância. Quanto à sorologia, nosso programa de pesquisa agora foca na infecção não primária, pois ainda não há marcador para ela. É um desafio para as gestantes.

Dr. Anton Titov, MD: Há chance de o rastreamento ser incluído em diretrizes?

Dr. Yves Ville, MD: Defendemos isso há anos. A última proposta, há dois anos, foi rejeitada. Acho um erro, mas as coisas mudam rápido.

Quando se questiona as autoridades, elas formam comitês independentes. Eles revisam a literatura, mas a literatura sobre CMV—tudo com mais de quatro anos deve ser descartado. Estudos antigos são imprecisos e confundem aspectos diferentes.

A literatura está contaminada por estudos antigos, e os comitês relutam em focar apenas em pesquis recentes, querendo uma visão ampla. Só que eles não entendem o problema do CMV. É inviável.

Dr. Anton Titov, MD: Então o CMV pode recorrer como infecção secundária, diferentemente da toxoplasmose, que não reaparece.

Dr. Yves Ville, MD: Exato. Pode haver infecção não primária. Os fatores de risco são diferentes e variam por país.

Por exemplo, na China, Vietnã e Índia, 1% a 4,3% dos bebês nascem com CMV—a mesma taxa da França—mas quase todos por infecções não primárias, pois a população é quase 100% imune. Já na França, Holanda e Reino Unido, é cerca de 50/50 (primária/não primária).

Temos um programa com o Vietnã para encontrar marcadores que identifiquem infecção não primária precocemente. Seja primária ou não, o problema clínico é no início da gravidez. Temos avançado muito nos últimos três ou quatro anos.

Dr. Anton Titov, MD: O que uma gestante ou mulher planejando gravidez com outro filho deve fazer?

Dr. Yves Ville, MD: Deve solicitar sorologia para CMV (IgG/IgM). Se negativa (sem IgG/IgM), deve ter cuidado nos primeiros três meses e refazer o teste em 15 semanas. Se ainda negativa, não precisa se preocupar—o CMV não será um problema.

Se no primeiro trimestre houver IgG e IgM positivos (não IgM sozinha), a avidez da IgG pode precisar o momento da infecção. Se há menos de três meses, é alto risco. Deve iniciar valaciclovir e fazer BVC em 13-14 semanas ou amniocentese em 16-17 semanas. Prefiro a BVC, pois dá certeza no primeiro trimestre.

Se a BVC for positiva, indica-se tratamento antiviral.

Dr. Anton Titov, MD: E se só IgG for positivo, sem IgM?

Dr. Yves Ville, MD: Significa imunidade prévia à gravidez. Teoricamente, está exposta a infecção não primária, mas os fatores de risco são diferentes—não está ligada a filho em creche.

Provavelmente, a infecção não primária relaciona-se a aglomeração. Na França, observamos em mulheres com muito contato com crianças e pessoas na mesma casa. A aglomeração parece ser o principal fator de risco, mas isso varia conforme o país—ainda sabemos pouco sobre infecções não primárias.