Diagnóstico e Tratamento da Síndrome da Tempestade de Citocinas em Pacientes Hospitalizados

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• Desafio Diagnóstico da Tempestade de Citocinas
• Limitações da Navalha de Occam
• Desencadeadores e Condições Comuns
• Dosagem de Ferritina e Triagem
• Identificação Precoce e Tratamento
• Transcrição Completa

Desafio Diagnóstico da Tempestade de Citocinas

O Dr. Randy Cron, MD, destaca o risco significativo de síndromes de tempestade de citocinas, como a síndrome de ativação macrofágica, em pacientes febris hospitalizados. Ele observa que esses estados hiperinflamatórios perigosos frequentemente passam despercebidos. Essa falta de reconhecimento é um grande problema, pois as tempestades de citocinas podem complicar o diagnóstico primário do paciente. O Dr. Cron explica que uma tempestade de citocinas não é um diagnóstico isolado, mas uma complicação grave que deixa os pacientes muito mais doentes.

Limitações da Navalha de Occam

O Dr. Randy Cron, MD, discute o princípio da navalha de Occam no diagnóstico médico. Esse princípio sugere buscar um único diagnóstico para explicar todos os sintomas de um paciente. No entanto, o Dr. Cron ressalta uma exceção crítica nas tempestades de citocinas. Ele afirma: "Com as tempestades de citocinas, é realmente o oposto." Um paciente pode ter uma condição primária, como sepse, e depois desenvolver uma síndrome de tempestade de citocinas secundária. Essa complexidade significa que os médicos devem pensar além de um único diagnóstico unificador em pacientes gravemente enfermos.

Desencadeadores e Condições Comuns

O Dr. Cron detalha a ampla gama de condições que podem desencadear uma tempestade de citocinas. Infecções são desencadeadores muito comuns, particularmente por patógenos intracelulares, como vírus. A família do vírus do herpes, incluindo o vírus Epstein-Barr, é notoriamente associada a tempestades de citocinas. Vírus de febre hemorrágica, como Dengue e Ebola, também são desencadeadores conhecidos. Além das infecções, certos cânceres sanguíneos, como leucemias e linfomas, podem iniciar uma tempestade.

No campo reumatológico, a artrite idiopática juvenil sistêmica e sua contraparte em adultos, a doença de Still de início adulto, estão altamente associadas a tempestades de citocinas. O lúpus eritematoso sistêmico (lúpus) é outro desencadeador comum, especialmente no momento do diagnóstico inicial. O Dr. Cron enfatiza que as tempestades de citocinas podem ocorrer em quase todas as condições reumatológicas.

Dosagem de Ferritina e Triagem

O Dr. Randy Cron, MD, defende fortemente a dosagem de ferritina sérica como uma ferramenta de triagem crucial. Ele a chama de "exame simples, barato e com tempo de resposta relativamente rápido". Para um paciente hospitalizado com febre, ele acredita que verificar a ferritina é essencial. Embora não seja altamente específica em níveis moderados, torna-se muito específica em valores extremamente elevados. O Dr. Cron afirma: "Se sua ferritina estiver acima de 10.000... você provavelmente tem uma tempestade de citocinas."

Ele recomenda este exame mesmo quando o motivo primário da hospitalização é conhecido. Um nível normal de ferritina pode ajudar a descartar uma tempestade de citocinas, enquanto um nível alto exige investigação adicional. Esta etapa simples é uma parte fundamental da investigação diagnóstica para um paciente gravemente enfermo.

Identificação Precoce e Tratamento

O tema central do Dr. Cron é a importância vital do reconhecimento precoce. Ele enfatiza que "quanto mais cedo você tratar a tempestade de citocinas, identificá-la e tratá-la, melhor será a evolução dos pacientes". Identificar a tempestade permite que os clínicos tratem essa complicação específica. O tratamento também deve abordar o desencadeador subjacente, como uma infecção ou câncer, se puder ser identificado.

O Dr. Cron conclui que esta abordagem proativa é uma questão de segurança do paciente. Usar um exame disponível e global, como a ferritina, pode melhorar drasticamente os resultados para os pacientes mais graves na unidade de terapia intensiva. Esta estratégia pode salvar vidas ao prevenir uma resposta hiperinflamatória fatal.

Transcrição Completa

Dr. Anton Titov, MD: Você escreveu em um de seus artigos que pacientes hospitalizados com febre apresentam um risco particular para síndrome de ativação macrofágica, uma tempestade de citocinas. Por que isso?

Dr. Randy Cron, MD: Eles não estão necessariamente em risco, mas vejo assim: muitas pessoas desenvolvem tempestades de citocinas, mas elas passam despercebidas.

Como muitas coisas na medicina, tentamos chegar a um diagnóstico subjacente, e existe algo chamado navalha de Occam. Então, se você tem três ou quatro sistemas diferentes ou achados laboratoriais ou de imagem, você quer chegar a um diagnóstico para explicar por que essa pessoa está doente.

Isso não quer dizer que você não possa ter um resfriado e quebrar o dedo do pé, certo? Você pode quebrar essa navalha, mas ela não é perfeita.

Dr. Randy Cron, MD: Mas é uma maneira bastante boa porque, se alguém chega tossindo sangue e com insuficiência renal, você não quer chegar a dois diagnósticos diferentes. Você quer descobrir: ok, talvez eles tenham inflamação dos vasos sanguíneos levando à inflamação nos pulmões e nos rins, certo? Porque então você chegará a um diagnóstico. Caso contrário, você chegará a múltiplos diagnósticos errados.

Com as tempestades de citocinas, é realmente o oposto. E isso significa que você pode ter uma infecção grave como sepse. Você está com bactérias no sangue. Isso o coloca na unidade de terapia intensiva, e um subgrupo desses pacientes, e não sabemos exatamente quantos, mas um subgrupo desses pacientes terá uma síndrome de tempestade de citocinas.

E, novamente, talvez haja uma predisposição genética para que algumas pessoas desenvolvam isso e outras não. Então, não é como se fosse seu próprio diagnóstico. É apenas uma entidade que pode ocorrer, assim como a sepse em si é uma entidade que pode ocorrer se você tiver uma infecção bacteriana.

E então, se pensarmos nisso como algo que pode complicar uma variedade de condições e deixar você mais doente do que normalmente estaria com essa condição, e você a reconhece, então você tem que tratar esse aspecto. Novamente, é importante tratar o desencadeador subjacente, se você puder descobrir o que é. Às vezes você não pode.

Dr. Randy Cron, MD: Mas você também tem que tratar a tempestade de citocinas, se apenas tratar o desencadeador não a resolver. E assim, os locais comuns onde vemos esse tipo de ocorrência são frequentemente na unidade de terapia intensiva, porque eles geralmente estão mais doentes do que você normalmente estaria com qualquer que seja a condição.

Dr. Randy Cron, MD: Mas as doenças em que vemos isso são uma série de doenças infecciosas, particularmente patógenos intracelulares ou microrganismos que entram nas suas células, principalmente vírus.

Dr. Randy Cron, MD: Mas há outros tipos de microrganismos que também podem fazer isso. E há certos vírus que tendem a fazer isso mais do que outros. E não sabemos exatamente por que isso acontece.

A família do vírus do herpes, incluindo coisas como o vírus Epstein-Barr, que pode causar mononucleose, entre outras coisas, é um dos vírus mais notórios para tempestade de citocinas. Existem coisas chamadas vírus de febre hemorrágica, como Ebola ou Dengue, que podem infectar até 100 milhões de pessoas anualmente. Está em partes do Sudeste Asiático em particular. É uma infecção incrivelmente comum, e um subgrupo desses pacientes fica muito, muito doente e provavelmente desenvolve uma síndrome de tempestade de citocinas também.

Portanto, infecções são um desencadeador muito comum de tempestades de citocinas, assim como certos cânceres sanguíneos, como leucemias e linfomas, além do tratamento para isso, que pode causar síndrome de liberação de citocinas se forem refratários, mas mesmo o câncer em si pode desencadear.

E então, no mundo reumatológico, o mais notório novamente em crianças é a artrite juvenil sistêmica e sua contraparte em adultos como a doença de Still de início adulto. No lado adulto, porque a doença de Still de início adulto é bastante rara, o lúpus ou lúpus eritematoso sistêmico é comum.

Dr. Randy Cron, MD: Mas você pode ver isso com quase todas as condições reumatológicas, há relatos de casos ou casos, mas o lúpus tem sido um bastante comum, particularmente no momento do diagnóstico. É aí que a síndrome da tempestade de citocinas é mais provável de ser vista.

Isso pode ser muito confuso, porque como parte das tempestades de citocinas, frequentemente suas linhas celulares caem, sua contagem de plaquetas, suas contagens de glóbulos brancos, suas contagens de glóbulos vermelhos, elas frequentemente caem.

Dr. Randy Cron, MD: Mas isso pode acontecer com o lúpus grave em si. Se você não estiver pensando nisso, pode perder a síndrome da tempestade de citocinas, particularmente nos pacientes mais graves que frequentemente estão na unidade de terapia intensiva.

Então, é uma longa jornada para chegar à sua pergunta.

Dr. Randy Cron, MD: Mas, na minha opinião, porque a ferritina é um exame tão simples, barato, com tempo de resposta relativamente rápido, e é uma boa triagem, certo? Não é altamente específica até você chegar a níveis muito altos, então ela realmente se torna muito específica. Como se você estiver acima de 10.000. E você está em um contexto de febre, por exemplo.

E você não tem doença hepática subjacente ou recebeu múltiplas transfusões de hemácias, o que também pode aumentar sua ferritina sérica. Se sua ferritina estiver acima de 10.000, e você tiver febre e estiver doente o suficiente para estar no hospital, você provavelmente tem uma tempestade de citocinas, chance muito pequena de não ter.

Dr. Randy Cron, MD: Mas, no entanto, acho que se você está doente o suficiente para ser hospitalizado, por qualquer condição que tenha, e tem febre, essas duas coisas, acho que você merece uma ferritina sérica. Novamente, é barato, é uma triagem fácil, se estiver baixa, ótimo. Talvez você possa tirar do seu radar, verificar novamente em alguns dias se o paciente estiver piorando.

Por exemplo, se estiver alta, então você precisa começar a pensar nisso. Porque, novamente, quanto mais cedo você tratar a tempestade de citocinas, identificá-la e tratá-la, melhor será a evolução dos pacientes. Então, essa é minha posição extrema.

Porque é onde eu vivo, mas é um exame simples. É um exame. Está disponível praticamente em todo o mundo. Geralmente não leva muito tempo para voltar.

E se você está doente o suficiente para estar no hospital e tem febre, mesmo que saiba por que está lá, porque, novamente, isso pode ser uma complicação de uma série de condições, verifique a ferritina. E se estiver normal, ótimo. Se não estiver, então você precisa começar a investigar, talvez fazendo alguns outros exames que possam ajudar a confirmar ou negar o diagnóstico de tempestade de citocinas.

Nesse momento, você tem que decidir, eu quero começar a tratar isso e então isso é uma via completamente separada de exploração.