O renomado cirurgião cardíaco Dr. Juergen Ennker explica os fatores cruciais na escolha entre válvulas aórticas mecânicas e biológicas, destacando a tendência crescente em favor das válvulas de tecido. Essa preferência deve-se aos menores riscos de anticoagulação, maior durabilidade e opções de reoperação mais seguras—especialmente para pacientes idosos e aqueles com menos de 70 anos.
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Substituição Valvar Aórtica Mecânica versus Biológica: Fatores-Chave para a Segurança do Paciente
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- Riscos da Válvula Mecânica: Sangramento e Trombose
- Vantagens da Válvula Biológica: Nenhuma Anticoagulação Necessária
- Mudanças no Limiar Etário: Pacientes Mais Jovens Agora Elegíveis
- Segurança da Reoperação: Baixas Taxas de Mortalidade
- Diferenças na Falha Valvar: Cirurgia de Emergência versus Planejada
- Tomada de Decisão do Paciente: Anticoagulação versus Intervenções Futuras
- Transcrição Completa
Riscos da Válvula Mecânica: Sangramento e Trombose
O Dr. Juergen Ennker enfatiza que as válvulas aórticas mecânicas exigem terapia anticoagulante vitalícia, o que representa riscos significativos. Pacientes idosos enfrentam maior perigo de sangramento em caso de quedas, enquanto o uso irregular da medicação pode levar à trombose valvar — uma emergência com risco de vida. Dados históricos mostram uma taxa anual de complicações entre 0,7% e 1%, acumulando de 7% a 10% ao longo de uma década.
Vantagens da Válvula Biológica: Nenhuma Anticoagulação Necessária
Válvulas biológicas (suínas ou bovinas) eliminam a necessidade de anticoagulantes, reduzindo os riscos de acidente vascular cerebral (AVC) e embolia. O Dr. Juergen Ennker observa que os pacientes necessitam apenas de 100 mg de aspirina diariamente — um regime também benéfico para prevenção cardiovascular em adultos acima de 50 anos. A válvula Medtronic Freestyle exemplifica essa opção de baixa manutenção.
Mudanças no Limiar Etário: Pacientes Mais Jovens Agora Elegíveis
Anteriormente reservadas a pacientes acima de 70 anos, as válvulas biológicas agora são implantadas em pacientes a partir dos 50 anos. O Dr. Juergen Ennker explica que a segurança atual das reoperações torna preferível viver de 10 a 15 anos sem anticoagulação, mesmo que uma substituição futura se torne necessária. Essa mudança de paradigma reflete a melhora nos resultados cirúrgicos e na durabilidade valvar.
Segurança da Reoperação: Baixas Taxas de Mortalidade
Cirurgias repetidas de válvula aórtica agora apresentam risco de mortalidade de apenas 1% a 3% — comparável às operações iniciais. O Dr. Juergen Ennker destaca isso como um fator-chave na escolha de válvulas biológicas para pacientes mais jovens, pois os riscos cumulativos da anticoagulação de longo prazo frequentemente superam os riscos cirúrgicos.
Diferenças na Falha Valvar: Cirurgia de Emergência versus Planejada
A falha da válvula mecânica causa trombose aguda, exigindo atendimento de emergência, enquanto a deterioração da válvula biológica (por exemplo, ruptura de folheto) permite intervenção planejada. O Dr. Juergen Ennker enfatiza essa diferença crucial de segurança: pacientes com válvulas teciduais evitam crises súbitas e podem considerar opções transcateter, como o implante de válvula aórtica transcateter (IVAT ou TAVI), para tratamento subsequente.
Tomada de Decisão do Paciente: Anticoagulação versus Intervenções Futuras
O Dr. Ennker defende uma escolha personalizada: os pacientes devem pesar a anticoagulação diária contra possíveis cirurgias futuras. Pacientes mais jovens podem preferir válvulas biológicas, apesar de possíveis reoperações, enquanto idosos se beneficiam ao evitar anticoagulantes completamente. A decisão compartilhada garante alinhamento com o estilo de vida e a tolerância ao risco.
Transcrição Completa
Dr. Anton Titov: A substituição da válvula aórtica com uma válvula mecânica exige terapia anticoagulante. O uso de medicamentos anticoagulantes é particularmente perigoso em idosos, que têm maior risco de quedas.
Dr. Anton Titov: O senhor estudou os riscos do uso de válvulas aórticas mecânicas e teciduais na cirurgia de substituição valvar. Qual é o seu método de substituição da válvula aórtica?
Dr. Anton Titov: Quais fatores influenciam sua escolha entre válvula aórtica tecidual ou mecânica? Como escolher o melhor tipo de válvula aórtica para substituição, especialmente em pacientes idosos?
Dr. Juergen Ennker: Este é um ponto muito importante. Há 20 anos, na nossa instituição, implantávamos mais de 90% de válvulas mecânicas. Agora é exatamente o oposto.
Dr. Juergen Ennker: Por que isso aconteceu? O risco da anticoagulação inclui sangramento, acidente vascular cerebral e embolia. Se o paciente não tomar a medicação corretamente, pode ocorrer trombose da válvula cardíaca. Essa é uma situação de emergência, pois a válvula ficará obstruída e haverá risco de embolização do material trombótico.
Dr. Juergen Ennker: Temos pacientes que não conseguem tomar a medicação corretamente. Isso leva a um risco de 0,7% a 1% de complicações por ano. Após 10 anos, o risco de trombose da válvula aórtica chega a 7% a 10%. Isso nos levou à prática atual de que mais pacientes recebem válvulas aórticas biológicas.
Dr. Juergen Ennker: Não é necessária anticoagulação oral com a válvula Medtronic Freestyle, nem com outros modelos de válvulas cardíacas biológicas. Esses pacientes recebem apenas 100 miligramas de aspirina por dia. A aspirina também é recomendada para pacientes com mais de 50 anos. É uma dose relativamente baixa.
Dr. Juergen Ennker: Absolutamente, é uma dose muito baixa. Na verdade, eu mesmo tomo aspirina porque tenho mais de 50 anos. Artigos no The New England Journal of Medicine afirmam que há menos acidente vascular cerebral e menos infarto do miocárdio com o uso de aspirina.
Dr. Juergen Ennker: Voltando às válvulas cardíacas aórticas: antigamente, os pacientes recebiam válvulas biológicas apenas quando tinham mais de 70 anos. A ideia era que a válvula cardíaca duraria mais que a expectativa de vida, porque os cirurgiões ou os pacientes temiam as reoperações.
Dr. Juergen Ennker: Hoje em dia, a reoperação não é um risco tão grande. Por exemplo, implantamos válvulas cardíacas aórticas biológicas também em pacientes de 50 anos. Se a válvula cardíaca falhar após 10 ou 15 anos, o paciente terá desfrutado desse período sem anticoagulação oral, sem problemas. Então veremos como a tecnologia médica evoluirá.
Dr. Juergen Ennker: Se você tem um paciente de 65 anos, uma reoperação não é um problema tão grande como costumava ser. A reoperação cirúrgica deve ter o mesmo risco, a mesma mortalidade, que a primeira operação. O risco de morte é de 1% ou 2%, ou menos de 3%. E o paciente é poupado de vários por cento de complicações.
Dr. Juergen Ennker: Isso aconteceria se um paciente usasse anticoagulação oral. Por isso, estamos usando válvulas cardíacas biológicas em pacientes mais jovens, sem esperar até os 70 anos.
Dr. Anton Titov: O que acontece se uma válvula cardíaca biológica falhar? Na maioria das vezes, um folheto valvar se rompe. Então o paciente desenvolve insuficiência cardíaca e apresenta dispneia. Mas isso não é uma emergência cardíaca que precise ser operada no mesmo dia devido ao risco de embolia ou trombose.
Dr. Anton Titov: Então, basicamente, um paciente com uma válvula tecidual tem um pouco mais de tempo para realizar uma operação adequada, como uma cirurgia planejada.
Dr. Juergen Ennker: Absolutamente, esse é o ponto. O paciente pode tomar uma decisão.
Dr. Anton Titov: Ele quer ter outra operação cardíaca? Se tem 70 ou 75 anos, quer fazer um implante de válvula aórtica transcateter? Há mais tempo para reconsideração.
Dr. Anton Titov: Então, em suas mãos, parece que as válvulas aórticas teciduais estão realmente ganhando nossa confiança. Há um uso mais amplo em idades mais jovens para válvulas cardíacas aórticas suínas ou bovinas para substituição.
Dr. Juergen Ennker: Sim, mas há outras publicações que afirmam que, mesmo em idade mais jovem, as válvulas cardíacas mecânicas são adequadas. Portanto, devemos informar nossos pacientes, e eles devem tomar sua própria decisão.
Dr. Anton Titov: Eles querem tomar anticoagulação oral todos os dias? Ou preferem esperar o que acontece com sua válvula cardíaca biológica implantada sem anticoagulação oral?