Imagem Avançada na Radioterapia da Coluna Vertebral: Guia do Paciente para Tomografia e Ressonância Magnética no Tratamento Direcionado

Sumário

• Introdução: Entendendo as Metástases Espinhais
• Radioterapia Convencional vs. Radioterapia Corporal Estereotáxica
• Papel da Imagem na Seleção de Pacientes para RCE
• Imagem Pré-RCE: Preparação para o Tratamento
• Imagem para Planejamento do Tratamento: Mapeamento Preciso
• Fonte de Informações

Introdução: Entendendo as Metástases Espinhais

A coluna vertebral é o terceiro local mais comum para onde o câncer se espalha (metástase), depois dos pulmões e do fígado. As metástases espinhais geralmente têm origem em cânceres de pulmão, próstata e mama, embora praticamente qualquer tipo de câncer possa se disseminar para a coluna. Cerca de 70% dos pacientes com câncer de mama ou próstata desenvolvem metástases espinhais, de acordo com estudos post-mortem.

Essa alta incidência se deve ao fato de os ossos vertebrais conterem medula óssea vermelha abundante e redes vasculares únicas, que facilitam a disseminação do câncer pela corrente sanguínea. Quando o câncer atinge a coluna, pode causar dor lombar debilitante e comprometer a qualidade de vida por diversos mecanismos.

A dor pode resultar de fraturas por compressão vertebral patológica (FCV), em que ossos enfraquecidos entram em colapso, ou de compressão de nervos devido à disseminação tumoral epidural. Em até 20% dos casos, pode ocorrer compressão metastática epidural da medula espinhal (CMEME), uma emergência oncológica que exige tratamento imediato na presença de sintomas neurológicos.

As opções de tratamento para metástases espinhais incluem diferentes modalidades de radioterapia, cirurgia (aberta ou minimamente invasiva), procedimentos de neurointervenção e tratamentos combinados—especialmente cirurgia descompressiva com estabilização seguida de radioterapia direcionada.

Radioterapia Convencional vs. Radioterapia Corporal Estereotáxica

A radioterapia beneficia a maioria dos pacientes com metástases espinhais, com poucas exceções. Estudos demonstram que a combinação de cirurgia e radioterapia oferece melhores resultados do que a radioterapia isolada em pacientes selecionados com compressão metastática epidural da medula espinhal (CMEME).

A radioterapia corporal estereotáxica (RCE) tornou-se um tratamento consolidado para metástases espinhais, com evidências crescentes de sua eficácia no alívio sintomático local e no controle da doença. Quase 50% dos radio-oncologistas já incorporam a RCE em sua prática diária.

A RCE utiliza técnicas avançadas de radiação para administrar doses ablativas (destruidoras de tumor) no tecido-alvo, minimizando a exposição de órgãos normais adjacentes. Essa abordagem tem demonstrado resultados promissores como:

• Tratamento primário para novos diagnósticos
• Tratamento após falha da radioterapia convencional com feixe externo (RCFE)
• Tratamento de tumor residual após cirurgia
• Manejo de tumores espinhais benignos

A RCE alcança resultados impressionantes em diferentes cenários:

• Taxa de resposta à dor: 74,3% dos pacientes apresentam alívio significativo
• Taxas de controle local:
  • Tratamento primário: 80–95% de controle tumoral
  • Tratamento pós-operatório: 70–100% de controle tumoral
  • Reirradiação: 66–93% de controle tumoral

Apesar desses excelentes resultados, recidivas locais após RCE ainda ocorrem, principalmente no espaço epidural (área ao redor da medula espinhal). O risco de falha local está fortemente correlacionado com o escore de Compressão Epidural da Medula Espinhal (CEME) pré-RCE:

• Sem doença epidural (grau 0): taxa de falha local de 5%
• Doença epidural de baixo grau (grau 1a–c): taxa de falha local de 19%
• Doença epidural de alto grau (grau 2/3): taxa de falha local de 30%

Essas taxas mais altas podem ocorrer porque os radio-oncologistas precisam reduzir a dose na doença epidural para respeitar os limites de segurança da medula espinhal, ou porque metástases com extensão epidural podem ser biologicamente mais agressivas.

A radioterapia convencional com feixe externo (RCFE) geralmente administra até 5 Gy por fração, enquanto a RCE oferece doses biologicamente mais efetivas em 1 a 5 frações para uma área-alvo mais precisa. A geometria distinta e os gradientes íngremes de dose da RCE contribuem significativamente para seus efeitos terapêuticos superiores em comparação com a radioterapia convencional.

Embora esses gradientes poupem tecidos fora do campo de tratamento, variações posicionais de apenas um milímetro podem causar efeitos adversos em tecidos críticos. Por isso, a RCFE ainda é preferida para pacientes em estado geral precário e com prognóstico desfavorável, incluindo aqueles com doença metastática disseminada sintomática, escores funcionais muito baixos (Karnofsky ≤40) ou expectativa de vida inferior a 2 meses.

Papel da Imagem na Seleção de Pacientes para RCE

Após avaliar o prognóstico geral e a carga da doença, as lesões metastáticas candidatas à radioterapia são analisadas usando o algoritmo MNOP, que considera:

• Estabilidade Mecânica
• Risco Neurológico
• Parâmetros Oncológicos
• Tratamento Preferencial

Para avaliar a estabilidade espinhal, os médicos utilizam os critérios do Escore de Instabilidade Neoplásica Espinhal (SINS), que inclui seis características de imagem e clínicas, pontuadas de 0 a 18:

• Tipo de dor (nenhuma, não mecânica ou mecânica)
• Localização do segmento espinhal afetado
• Densidade óssea (blástica, mista ou lítica)
• Extensão do envolvimento vertebral
• Envolvimento posterolateral (unilateral ou bilateral)
• Alinhamento espinhal

Para escores SINS de 12 ou mais, recomenda-se consultar cirurgiões de coluna sobre a necessidade de intervenção estabilizadora antes da RCE. O papel da cirurgia para escores intermediários ainda está em estudo, mas a avaliação especializada é indicada.

O risco neurológico é avaliado pelo escore de Compressão Epidural da Medula Espinhal (CEME), uma escala de seis categorias baseada em imagem que mede o comprometimento da medula por doença metastática epidural. Esse sistema ajuda a determinar se a RCE pode ser usada como tratamento primário com risco limitado de lesão medular.

O sistema de graduação CEME inclui:

• Grau 0: Sem doença epidural significativa
• Grau 1a: Tumor no espaço epidural sem indentação do saco dural
• Grau 1b: Tumor causando indentação do saco dural sem contato com a medula
• Grau 1c: Contato com a medula sem compressão
• Grau 2: Compressão da medula sem obliteração completa do espaço liquorico
• Grau 3: Compressão da medula com obliteração completa do espaço liquorico

Quando combinado com características clínicas e histopatológicas, o escore CEME orienta o tratamento de metástases espinhais. Escores CEME ≤1b indicam candidatos ideais para RCE primária. O manejo de casos CEME 1c–3 é individualizado, e escores 2 ou 3 podem exigir cirurgia antes da RCE para evitar complicações neurais, dependendo da radiosensibilidade do tumor.

Para cânceres muito sensíveis à radioterapia e/ou terapias sistêmicas (como linfoma e mieloma), recomenda-se RCFE. Já tumores radioresistentes (sarcoma, melanoma e carcinoma de células renais) podem se beneficiar muito de doses ablativas de RCE, especialmente com carga tumoral limitada.

Pacientes que não podem realizar ressonância magnética para planejamento ou guiamento da RCE não são bons candidatos. Em resumo, a RCE para metástases espinhais é preferida para pacientes com bom prognóstico geral, incluindo:

• Doença sistêmica limitada (doença oligometastática)
• Pequeno envolvimento espinhal (limitado a 1–3 níveis contíguos)
• Doença epidural limitada (conforme escore CEME)
• Coluna relativamente estável (conforme critérios SINS)

Na prática, radiologistas relatam escores SINS e CEME em todos os exames de imagem de metástases espinhais para orientar a urgência e a abordagem terapêutica. Para o SINS, geralmente é relatado o nível com maior escore quando múltiplos estão envolvidos; para o CEME, todos os níveis com doença epidural são descritos.

Imagem Pré-RCE: Preparação para o Tratamento

O planejamento com imagem pré-RCE e delimitação tumoral é crucial para concentrar as doses ablativas precisamente no volume-alvo e evitar superdosagem de tecidos normais. Isso exige posicionamento preciso e definição de volumes:

• Volume Tumoral Macroscópico (VTM): Corresponde ao tumor metastático e suas extensões epidurais/paraespinhais visíveis na ressonância magnética
• Volume Alvo Clínico (VAC): Inclui todo o compartimento anatômico com o VTM mais os compartimentos adjacentes imediatos, para abranger possível invasão microscópica
• Volume Alvo de Planejamento (VAP): Adiciona uma margem de tecido normal ao VAC para compensar movimentos, como os cardiorrespiratórios e de massa corporal

A inclusão de todo o corpo vertebral afetado no VAC tem sido associada a melhor controle local após RCE em metástases espinhais. Diferentes centros consideram uma expansão de 0 a 3 mm para o VAP.

Em pacientes pós-operatórios com recidiva ou resíduo tumoral, o VAC deve incluir toda a área de envolvimento tumoral ósseo e epidural pré-tratamento, além de estruturas ósseas circundantes em risco de infiltração microscópica. A delimitação do VAC no cenário pós-operatório pode ser guiada por padrões de falha epidural observados em casos anteriores.

A RCE exige posicionamento e localização precisos do paciente e do volume-alvo para garantir cobertura completa do VAC com mínima radiação em órgãos de risco. O movimento corporal pode ser controlado expandindo o VAP em 1,5 mm além do VAC e usando dispositivos de imobilização quase rígida.

Fonte de Informações

Título do Artigo Original: The Role of CT and MR Imaging in Stereotactic Body Radiotherapy of the Spine: From Patient Selection and Treatment Planning to Post-Treatment Monitoring

Autores: Javid Azadbakht, Amy Condos, David Haynor, Wende N. Gibbs, Pejman Jabehdar Maralani, Arjun Sahgal, Samuel T. Chao, Matthew C. Foote, John Suh, Eric L. Chang, Matthias Guckenberger, Mahmud Mossa-Basha, Simon S. Lo

Publicação: Cancers 2024, 16(21), 3692

Nota: Este artigo de linguagem acessível baseia-se em pesquisa revisada por pares e visa tornar informações médicas complexas compreensíveis para pacientes instruídos e seus familiares.