Este artigo relata o caso de uma adolescente de 16 anos com dor abdominal, náuseas e vômitos progressivos ao longo de quatro semanas, que foi finalmente diagnosticada com um tricobezoar massivo (bola de pelos) estendendo-se do estômago ao intestino delgado. Apesar de múltiplas idas ao pronto-socorro e exames de imagem iniciais normais, o diagnóstico foi confirmado por endoscopia e exigiu remoção cirúrgica. O caso ilustra como condições psiquiátricas, como a tricotilomania (transtorno de arrancar os cabelos), podem levar a complicações físicas graves e ressalta a importância de uma avaliação integral diante de sintomas gastrointestinais sem causa aparente.
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Dor Abdominal Inexplicada em uma Adolescente: O Diagnóstico Oculto de Bola de Cabelo
Sumário
- Contexto: Por Que Este Caso é Importante
- Apresentação do Caso: A História da Paciente
- Achados do Exame e Resultados de Testes
- Diagnóstico Diferencial: O Que Poderia Ser?
- Diagnóstico Final: Tricobezoar (Bola de Cabelo)
- Conduta Clínica: Abordagem Terapêutica
- Aspectos Psiquiátricos: Compreendendo a Causa de Base
- O Que Isso Significa para os Pacientes
- Informações da Fonte
Contexto: Por Que Este Caso é Importante
Este caso ilustra como sintomas abdominais aparentemente inexplicáveis podem ter causas surpreendentes, exigindo uma investigação cuidadosa por parte das equipes médicas. Para pacientes com problemas gastrointestinais persistentes, o caso demonstra a importância de considerar fatores físicos e psicológicos no diagnóstico.
A história da paciente mostra como padrões comportamentais podem evoluir para problemas médicos graves, que demandam intervenção cirúrgica. Essa interseção entre saúde mental e física é crucial para pacientes e médicos.
Apresentação do Caso: A História da Paciente
Uma adolescente de 16 anos desenvolveu dor abdominal intermitente, que piorou progressivamente ao longo de quatro semanas. Inicialmente, a dor ocorria a cada poucos dias, mas os episódios aumentaram para duas vezes ao dia, cada um durando cerca de 2 minutos. Duas semanas após o início dos sintomas, ela começou a sentir náuseas e vomitou três vezes.
Na primeira visita ao pronto-socorro, apresentou frequência cardíaca de 105 bpm (elevada), dor abdominal à palpação com defesa (tensão muscular indicativa de dor) e exames laboratoriais alterados, incluindo leucócitos elevados (14.900/μL; normal: 4.500–13.000) e hemoglobina baixa (11,3 g/dL; normal: 12,0–16,0). Apesar disso, a ultrassonografia abdominal inicial não revelou anormalidades.
Nas semanas seguintes, os sintomas pioraram. Ela não conseguia ir à escola regularmente devido à dor, e, uma semana antes da internação definitiva, a dor a acordou durante o sono. No dia da admissão no Massachusetts General Hospital, os episódios duraram 15 minutos, e ela vomitou cinco vezes.
Achados do Exame e Resultados de Testes
No exame final, a paciente apresentava frequência cardíaca de 84 bpm, pressão arterial de 113/78 mmHg e IMC de 25,8. Ela estava com ânsia de vômito ativa durante o exame e tinha dor abdominal difusa à palpação com defesa, mas sem dor à descompressão.
Os exames laboratoriais mostraram padrões preocupantes:
- Leucócitos: 15.720/μL (elevado; normal: 4.500–13.000)
- Hemoglobina: 10,8 g/dL (baixa; normal: 12,0–16,0)
- Plaquetas: 620.000/μL (elevado; normal: 150.000–450.000)
- VHS: 32 mm/h (elevado; normal: 0–19)
A tomografia computadorizada (TC) do abdome mostrou conteúdo gástrico, mas nenhuma obstrução óbvia ou outras anormalidades inicialmente. Posteriormente, o radiologista identificou uma aparência mosqueada no lúmen gástrico, compatível com bezoar (massa de material estranho).
Diagnóstico Diferencial: O Que Poderia Ser?
A equipe médica considerou várias causas possíveis para os sintomas, avaliando sistematicamente cada hipótese:
Condições comuns inicialmente consideradas:
- Constipação: Improvável devido ao exame retal normal e ausência de distensão abdominal
- Distúrbios gastrointestinais funcionais: Improvável, pois os sintomas a acordavam e pioravam progressivamente
- Gastrite: Improvável sem fatores de risco típicos, como uso excessivo de AINEs ou álcool
- Gastroparesia pós-viral: Improvável sem doença viral prévia
Causas mecânicas seriamente consideradas:
- Má-rotação com vólvulo: Possível, mas improvável com imagens normais
- Intussuscepção: Possível, mas improvável com duas ultrassonografias normais
- Doença de Crohn: Improvável devido à progressão rápida dos sintomas
- Obstrução da saída gástrica: Mais provável, dado o padrão dos sintomas
A pista diagnóstica crucial foi o padrão de dor intensa e abrupta seguida de vômito com alívio temporário, sugerindo obstrução da saída gástrica.
Diagnóstico Final: Tricobezoar (Bola de Cabelo)
A endoscopia revelou o diagnóstico definitivo: um grande tricobezoar (bola de cabelo) estendendo-se do estômago ao duodeno (primeira parte do intestino delgado). Essa condição é conhecida como síndrome de Rapunzel quando a massa de cabelo se estende para o intestino delgado.
Os tricobezoares se formam quando cabelo ingerido se acumula no estômago, resistindo à digestão e à peristalse (movimentos musculares digestivos). O cabelo é desnaturado pelo ácido gástrico e se combina com alimentos, formando uma massa emaranhada que pode crescer o suficiente para causar obstrução.
A paciente tinha histórico de pica (ingestão de itens não alimentares) na primeira infância, o que levantou suspeita para essa condição, embora não houvesse menção inicial de comportamento atual de arrancar cabelos.
Conduta Clínica: Abordagem Terapêutica
As opções de tratamento para tricobezoares incluem digestão enzimática, remoção endoscópica ou intervenção cirúrgica. Para tricobezoares grandes que se estendem ao intestino delgado, a remoção cirúrgica é geralmente necessária.
Esta paciente precisou de laparotomia exploratória (incisão abdominal) e gastrostomia (abertura gástrica) para remoção. Durante a cirurgia, confirmou-se que o tricobezoar se estendia pelo piloro (saída do estômago) até o bulbo duodenal. Toda a massa foi removida com sucesso pela abertura da gastrostomia.
A abordagem cirúrgica foi escolhida porque:
- A digestão enzimática é ineficaz para bezoares de cabelo
- A remoção endoscópica não era viável devido ao tamanho e extensão para o intestino delgado
- A cirurgia laparoscópica frequentemente falha em bezoares grandes devido ao tempo prolongado e risco de infecção
Uma revisão da literatura citada no artigo mostra que 93% dos pacientes com tricobezoar são submetidos à laparotomia, com taxas de sucesso de 99%, mas taxas de complicação de 12%.
Aspectos Psiquiátricos: Compreendendo a Causa de Base
O aspecto mais crítico do manejo de longo prazo envolve abordar a condição psiquiátrica subjacente que leva à ingestão de cabelos. A tricofagia (ingestão de cabelos) está comumente associada à tricotilomania, um transtorno de comportamento repetitivo focado no corpo.
A tricotilomania afeta 1–2% da população mundial e envolve arrancar cabelos recorrentemente, resultando em perda capilar, tentativas de parar o comportamento e sofrimento ou prejuízo clinicamente significativo. Sem tratamento da condição psiquiátrica subjacente, os bezoares tendem a recorrer.
A paciente tinha histórico de transtorno de ansiedade e anemia ferropriva, além de histórico familiar de depressão e ansiedade no pai. Esses fatores podem ter contribuído para o desenvolvimento de comportamentos de arrancar e ingerir cabelos.
O Que Isso Significa para os Pacientes
Este caso oferece várias lições importantes para pacientes e famílias:
Para pacientes com sintomas gastrointestinais inexplicáveis:
- Dor abdominal persistente com náuseas/vômitos justifica investigação minuciosa
- Múltiplas visitas ao pronto-socorro com exames iniciais normais não significam que não há nada errado
- História médica completa, incluindo aspectos psiquiátricos, é crucial para o diagnóstico
Para pacientes com comportamentos de arrancar cabelos:
- Engolir cabelos pode levar a complicações médicas graves
- Buscar tratamento para tricotilomania é essencial para a saúde física e mental
- Seja honesto com os médicos sobre esses comportamentos — são condições médicas, não segredos
Para famílias apoiando entes queridos:
- Sintomas comportamentais e físicos frequentemente estão conectados
- Cuidado abrangente, abordando saúde física e mental, leva aos melhores resultados
- A recuperação requer manejo contínuo para prevenir recorrência
O caso demonstra como o cuidado multidisciplinar, envolvendo pediatras, gastroenterologistas, cirurgiões e psiquiatras, proporciona a melhor abordagem para condições médicas complexas com componentes comportamentais.
Informações da Fonte
Título do Artigo Original: Caso 36-2024: Uma Adolescente de 16 Anos com Dor Abdominal
Autores: Garrett C. Zella, M.D., Ali Pourvaziri, M.D., M.P.H., Erica L. Greenberg, M.D., e Maureen M. Leonard, M.D.
Publicação: The New England Journal of Medicine, 21 de novembro de 2024
DOI: 10.1056/NEJMcpc2402499
Este artigo em linguagem acessível é baseado em pesquisa revisada por pares dos Casos Clínicos do Massachusetts General Hospital.