Esta revisão abrangente explica que os nódulos tireoidianos são extremamente comuns, sendo a maioria benigna, mas a avaliação adequada é crucial para descartar câncer (presente em 4,0–6,5% dos nódulos). O artigo detalha uma abordagem diagnóstica passo a passo, começando com exame físico e exames de sangue, seguidos por ultrassonografia e, quando indicado, biópsia por punção aspirativa com agulha fina (PAAF), considerada o padrão-ouro. Também aborda novos testes moleculares que podem auxiliar em resultados de biópsia inconclusivos e fornece diretrizes claras de tratamento baseadas nos achados específicos de cada paciente.

Guia do Paciente para Nódulos Tireoidianos: Diagnóstico e Tratamento Atuais

Sumário

• Contexto: Compreendendo os Nódulos Tireoidianos
• Diagnóstico e Avaliação de Nódulos Tireoidianos
• História Clínica e Exame Físico
• Exames Laboratoriais
• Exames de Imagem
• Biópsia por Punção Aspirativa com Agulha Fina (PAAF)
• Compreendendo Seus Resultados de Citologia (Biópsia)
• Novos Testes de Marcadores Moleculares
• Opções de Tratamento e Conduta
• Conclusão e Pontos Principais
• Informações da Fonte

Contexto: Compreendendo os Nódulos Tireoidianos

Um nódulo tireoidiano é uma massa ou lesão distinta dentro da glândula tireoide que pode ser identificada como separada do restante do tecido em exames de imagem. Esses nódulos são muito comuns, mas a frequência com que são detectados varia conforme o método utilizado.

Durante um exame físico em que o médico palpa o pescoço (palpação), os nódulos são encontrados em 2–6% das pessoas. No entanto, com o uso de ultrassom, mais sensível, a taxa de detecção sobe para 19–35%. Estudos de autópsia mostram que muitas pessoas têm nódulos nunca detectados em vida, com prevalência variando de 8% a 65%.

A maioria dos pacientes descobre um nódulo por si mesma ou durante um exame de rotina. Um número crescente é detectado incidentalmente—ou seja, por acaso—em exames de imagem como ultrassom, tomografia computadorizada, ressonância magnética ou PET scan do pescoço realizados por outros motivos. Os principais objetivos da avaliação são descartar câncer de tireoide (presente em 4,0 a 6,5% dos nódulos), verificar se há produção excessiva de hormônio tireoidiano e avaliar se o tamanho causa sintomas como dificuldade para engolir.

Diagnóstico e Avaliação de Nódulos Tireoidianos

Os nódulos tireoidianos podem ter diversas causas, benignas (não cancerosas) ou malignas (cancerosas). É importante que os pacientes conheçam as possibilidades para contextualizar seu diagnóstico.

As causas benignas comuns incluem nódulos coloides, tireoidite de Hashimoto, cistos simples, adenomas foliculares e tireoidite subaguda. As causas malignas incluem vários tipos de câncer de tireoide:

• Câncer Papilífero (o tipo mais comum)
• Câncer Folicular
• Câncer de Células de Hürthle (oncocítico)
• Câncer Anaplásico
• Câncer Medular
• Linfoma de Tireoide
• Metástases de outros cânceres (sendo rim, pulmão e cabeça/pescoço as origens mais frequentes)

A avaliação inicial deve incluir história clínica detalhada e exame físico. O primeiro exame laboratorial é a dosagem do Hormônio Tireoestimulante (TSH) sérico. Ultrassom de tireoide também é essencial para confirmar a presença e características do nódulo. Para nódulos que atendem a critérios de tamanho e aparência, o próximo passo é a biópsia por punção aspirativa com agulha fina (PAAF).

História Clínica e Exame Físico

Seu médico fará uma anamnese abrangente, focando em fatores de risco que aumentam a chance de o nódulo ser canceroso. Informe se algum dos seguintes se aplica a você, pois elevam significativamente o risco de malignidade:

• História de irradiação na infância na cabeça ou pescoço
• Irradiação corporal total para transplante de medula óssea
• Exposição à radiação ionizante por precipitação radioativa na infância ou adolescência
• História familiar de câncer papilífero de tireoide (CPT), câncer medular de tireoide (CMT) ou síndromes relacionadas (como síndrome de Cowden, polipose familiar, complexo de Carney, Neoplasia Endócrina Múltipla [NEM] 2, síndrome de Werner)
• Nódulo em crescimento rápido
• Linfonodos cervicais aumentados
• Nódulo fixo ao tecido circundante
• Paralisia de corda vocal ou rouquidão recente

Você também será questionado sobre sintomas de hipo ou hipertireoidismo e sintomas compressivos como dificuldade para engolir, respirar, tosse persistente ou alteração na voz. O exame físico avaliará tamanho, textura e características do nódulo, além de verificar linfonodos cervicais. Nódulos pequenos (geralmente abaixo de 1 cm) ou profundos podem ser difíceis de palpar.

Exames Laboratoriais

TSH Sérica: Exame crítico para todos os pacientes com nódulo tireoidiano. Se o TSH estiver baixo, sugere hipertireoidismo, e o próximo passo é a cintilografia da tireoide. É importante notar que níveis de TSH elevados ou no limite superior do normal estão associados a maior risco e estágio avançado de câncer, se o nódulo for maligno.

Calcitonina Sérica: Seu uso rotineiro é controverso. Alguns estudos, principalmente europeus, sugerem que pode detectar câncer medular de tireoide (CMT) precocemente, mas frequentemente utilizaram pentagastrina (não disponível nos EUA) para aumentar a precisão. O teste pode ter falsos positivos por outras condições e medicamentos, e falsos negativos em casos raros. Diretrizes principais não recomendam nem desaconselham definitivamente seu uso rotineiro.

Tireoglobulina Sérica (Tg): Não é recomendada para avaliar um nódulo novo. Pode estar elevada em muitas condições benignas e não é suficientemente sensível ou específica para diagnosticar câncer.

Anticorpos Anti-TPO: Este teste, que detecta doença autoimune da tireoide, também não é necessário na avaliação inicial de um nódulo.

Exames de Imagem

Cintilografia da Tireoide (Cintilografia): Utilizada apenas se o TSH estiver baixo. Determina se o nódulo é autônomo (hiperfuncionante). Usa iodo radioativo ou tecnécio. Os nódulos são classificados como:

• Quente: Captação maior que o tecido normal (risco muito baixo de câncer).
• Morno: Captação igual ao tecido normal.
• Frio: Captação menor que o tecido normal (maior risco de câncer, mas a maioria ainda é benigna).

Ultrassonografia da Tireoide/Ultrassom: Exame não invasivo e essencial para qualquer paciente com nódulo conhecido ou suspeito. Fornece detalhes sobre o nódulo e estruturas cervicais. Avalia:

• Tamanho e localização
• Composição (sólido, cístico ou misto)
• Ecogenicidade (brilho ou escuridão)
• Margens (regulares ou irregulares)
• Presença de calcificações (pontos de cálcio)
• Forma (se é mais alto que largo)
• Fluxo sanguíneo (vascularidade)

Certas características ultrassonográficas estão associadas a maior risco de câncer. Incluem:

• Forma mais alta que larga (característica com maior valor preditivo)
• Sólido e hipoecóico (mais escuro que o tecido circundante)
• Margens irregulares ou borradas
• Microcalcificações (minúsculos pontos brancos)
• Ausência de halo ao redor do nódulo

Biópsia por Punção Aspirativa com Agulha Fina (PAAF)

A PAAF é o padrão-ouro para avaliar nódulos tireoidianos. É um procedimento seguro, preciso e custo-efetivo realizado no consultório, usando agulha fina (23 a 27 gauge) para extrair células do nódulo para análise microscópica. Pode ser guiada por palpação ou, mais comumente e com maior precisão, por ultrassom em tempo real. A guiagem por ultrassom é preferida, especialmente para nódulos difíceis de palpar, predominantemente císticos ou localizados na parte posterior da glândula.

A decisão de biopsiar baseia-se no tamanho e aparência ultrassonográfica do nódulo. Diretrizes atuais recomendam abordagem conservadora para evitar procedimentos desnecessários. As recomendações gerais são:

• Biópsia Recomendada:
  • Nódulos ≥1 cm com padrões ultrassonográficos de suspeição intermediária ou alta.
  • Nódulos ≥1,5 cm com padrões de baixa suspeição.
  • Nódulos ≥2 cm com padrões de muito baixa suspeição (como esponjoso); observação também é opção.
• Biópsia Não Recomendada:
  • Nódulos puramente císticos.
  • Nódulos com padrão esponjoso (agregado de microcistos).
  • Nódulos menores que os cortes acima, a menos que apresentem características de alto risco ou linfonodos suspeitos.

O procedimento é rápido, geralmente leva menos de 30 minutos. A maioria dos pacientes sente apenas leve desconforto, similar a uma coleta de sangue. Complicações são raras, mas podem incluir hematoma leve ou dor temporária.

Compreendendo Seus Resultados de Citologia (Biópsia)

Os resultados da PAAF são classificados pelo Sistema de Bethesda para Relato de Citopatologia da Tireoide. Este sistema padronizado categoriza os resultados em seis grupos, cada um com risco estimado de malignidade e recomendações específicas.

1. Não diagnóstico ou insatisfatório (risco de câncer de 1-4%): Amostra com células insuficientes para diagnóstico. Ocorre em cerca de 15% das biópsias, muitas vezes por nódulo muito cístico ou amostra hemorrágica. Conduta habitual: repetir PAAF guiada por ultrassom.
2. Benigno (risco de câncer de 0-3%): Resultado mais comum, em cerca de 70% das biópsias. Inclui condições como nódulos coloides e tireoidite. Não requer exames adicionais ou cirurgia imediatos, mas recomenda-se acompanhamento com ultrassom.
3. Lesão folicular de significado indeterminado (LFSI) ou Atipia de significado indeterminado (ASI) (risco de câncer de 5-15%): Categoria "indeterminada" onde as células têm atipias, mas não são claramente benignas ou malignas. Representa 10-15% das biópsias e é um desafio terapêutico.
4. Neoplasia folicular ou Suspeita de neoplasia folicular (NF/SNF) (risco de câncer de 15-30%): Outra categoria indeterminada, com células sugestivas de tumor folicular. A distinção entre benigno (adenoma) e maligno (carcinoma) requer remoção cirúrgica e exame da cápsula.
5. Suspeito para malignidade (risco de câncer de 60-75%): Células altamente sugestivas de câncer, mas não absolutamente diagnósticas. Cirurgia diagnóstica é quase sempre recomendada.
6. Maligno (risco de câncer de 97-99%): Células diagnósticas para câncer, mais comumente carcinoma papilífero de tireoide. Cirurgia é necessária.

Novos Testes de Marcadores Moleculares

Para categorias indeterminadas (Bethesda III e IV), testes moleculares foram desenvolvidos para fornecer mais informações e auxiliar na decisão entre cirurgia e acompanhamento. São realizados em células coletadas durante a PAAF.

Classificador de Expressão Gênica Afirma (GEC): Analisa mRNA de 167 genes. Atua como teste de "exclusão" com alta sensibilidade (92%) e alto valor preditivo negativo (93%). Se o resultado for "benigno", há 93% de chance de o nódulo não ser canceroso. No entanto, valor preditivo positivo é baixo (48-53%), então resultado "suspeito" é menos confiável. Resultado benigno no GEC ainda carrega cerca de 5% de risco de malignidade.

Painel de Mutação Genética de 7 Genes: Busca mutações específicas (em genes como BRAF, RAS) e rearranjos associados ao câncer de tireoide. Atua como teste de "confirmação" com alta especificidade (86-100%) e alto valor preditivo positivo (84-100%). Se positivo, há alta probabilidade de o nódulo ser canceroso.

É crucial entender que estes são testes suplementares. Nenhum confirma ou exclui câncer com 100% de precisão em todos os casos. Seu desempenho varia conforme a prevalência de câncer na população testada. São caros, e diretrizes atuais observam que podem ser considerados, mas não recomendam fortemente seu uso rotineiro. A área evolui rapidamente, e recomendações podem mudar.

Opções de Tratamento e Conduta

A conduta é personalizada com base no TSH, fatores de risco, tamanho do nódulo, características ultrassonográficas e, principalmente, resultados da PAAF.

Nódulos Hiperfuncionantes (Autônomos): Se causam hipertireoidismo, as opções incluem iodo radioativo ou cirurgia. Se causam apenas TSH levemente baixo (hipertireoidismo subclínico), o tratamento depende da idade e risco de complicações como fibrilação atrial ou osteoporose.

Nódulos Benignos: A maioria não necessita de cirurgia. Entram em vigilância com ultrassons periódicos. A frequência do acompanhamento depende da aparência ultrassonográfica inicial:

• Padrão de alta suspeição: Repetir ultrassom e possivelmente PAAF em até 12 meses.
• Padrão de suspeição baixa/intermediária: Repetir ultrassom em 12-24 meses.
• Padrão de muito baixa suspeição (ex., esponjiforme): Repetir ultrassom em 24 meses ou mais.

Nódulos Indeterminados (LFSI/ASI e NF/SNF): A tomada de decisão é mais complexa. Opções incluem:

• Repetir a PAAF: Pode fornecer diagnóstico mais definitivo em alguns casos.
• Testes Moleculares: Podem ajudar a estimar o risco de câncer para orientar entre cirurgia e monitoramento.
• Cirurgia Diagnóstica: Remover metade (lobectomia) ou toda (tireoidectomia total) a tireoide fornece diagnóstico definitivo ao examinar o nódulo inteiro.

Nódulos Suspeitos ou Malignos: Cirurgia é o tratamento padrão. A extensão (lobectomia vs. tireoidectomia total) depende do tipo e tamanho do câncer, idade do paciente e outros fatores.

Conclusão e Pontos Principais

Nódulos tireoidianos são comuns, e a grande maioria é benigna. A abordagem moderna de diagnóstico é estruturada, baseando-se em características ultrassonográficas e PAAF para estratificar risco e orientar a conduta. Para pacientes, os passos mais importantes são passar por avaliação inicial adequada e entender seus resultados de biópsia.

Testes moleculares oferecem novas ferramentas para manejar resultados "indeterminados", embora não sejam perfeitos ou universalmente recomendados. O plano de tratamento deve ser uma decisão compartilhada entre paciente e endocrinologista, considerando todas as informações clínicas, de imagem e citológicas disponíveis.

Informações da Fonte

Título do Artigo Original: Atualização em nódulo tireoidiano: diagnóstico e tratamento
Autores: Shrikant Tamhane e Hossein Gharib
Publicação: Tamhane e Gharib, Clinical Diabetes and Endocrinology (2016) 2:17
Nota: Este artigo de linguagem acessível baseia-se em pesquisas revisadas por pares e visa traduzir de forma abrangente o conteúdo científico original para fins educacionais.