Um Caso Médico Complexo: Compreendendo a Perda de Peso Inexplicada e Sintomas Neurológicos

Sumário

• Apresentação do Caso
• Histórico Médico e Medicamentos
• Achados do Exame Físico
• Resultados de Exames Laboratoriais
• Estudos de Imagem
• Processo Diagnóstico
• Diagnóstico Final
• Implicações Clínicas
• Limitações
• Recomendações ao Paciente
• Informações da Fonte

Apresentação do Caso

Um homem de 70 anos deu entrada no pronto-socorro com histórico de seis semanas de sintomas preocupantes. Ele apresentava perda completa de apetite (anorexia), fraqueza significativa e perda de peso não intencional. Seu psiquiatra havia inicialmente aumentado a medicação para depressão (bupropiona) devido à fadiga progressiva, mas, com a piora dos sintomas, a medicação foi reduzida e posteriormente suspensa.

Oito dias antes dessa internação, o paciente havia comparecido ao mesmo pronto-socorro com queixa de fraqueza muscular, cefaleia e perda de apetite persistente. Na ocasião, foram realizados exames de imagem que revelaram algumas alterações, demandando investigação adicional.

Apesar do tratamento inicial com medicamentos para náusea e cefaleia, seu quadro continuou a se deteriorar. Ele retornou ao hospital sete dias depois com fadiga intensa, alterações no paladar (disgeusia) e relato de perda de 13,6 kg (cerca de 30 libras) nas seis semanas anteriores.

Histórico Médico e Medicamentos

O paciente apresentava diversas condições médicas relevantes em seu histórico. Havia sido tratado para leucemia de células cabeludas (um tipo de câncer sanguíneo), em remissão há sete anos. Também tinha diagnóstico de transtorno depressivo maior, que exigiu múltiplas internações psiquiátricas e tratamentos, incluindo terapia eletroconvulsiva e implante de estimulador do nervo vago.

Outras condições incluíam obesidade tratada com cirurgia bariátrica (bypass gástrico), hipertensão arterial e hiperplasia prostática benigna. Seu esquema medicamentoso era composto por bupropiona, escitalopram, gabapentina, risperidona, tansulosina e lisinopril.

O paciente morava sozinho em área urbana e estava majoritariamente confinado em casa devido ao declínio do estado de saúde, necessitando de auxílio para atividades diárias. Não era tabagista, não consumia álcool nem fazia uso de drogas recreativas, e não tinha histórico recente de viagens ou exposição a pessoas doentes.

Achados do Exame Físico

No exame, foram observados diversos achados anormais. Sua temperatura estava normal (36,3°C), mas apresentava pressão arterial elevada (136/81 mm Hg), frequência cardíaca acelerada (100 bpm) e respiração rápida (24 incursões por minuto), apesar de saturação de oxigênio normal.

Achados físicos notáveis incluíam equimoses dispersas e adelgaçamento cutâneo, embora não houvesse rash ou petéquias. O paciente permanecia alerta e conseguia realizar tarefas cognitivas, como recitar os dias da semana em ordem inversa, sem dificuldade durante a avaliação inicial.

Resultados de Exames Laboratoriais

Exames de sangue revelaram diversas alterações significativas. O paciente apresentava hipocalemia (3,1 mmol/L; valor de referência: 3,4–5,0) e hiperglicemia (225 mg/dL; valor de referência: 70–110). O hemograma mostrava plaquetopenia (91.000/μL; valor de referência: 150.000–400.000), condição crônica decorrente do tratamento oncológico, e linfopenia (570/μL; valor de referência: 1000–4800).

Outros achados relevantes incluíam níveis baixos de dióxido de carbono (16 mmol/L; valor de referência: 23–32), ureia elevada (28 mg/dL; valor de referência: 8–25) e gasometria arterial alterada, com alcalose respiratória (pH 7,48, com pressão parcial de CO₂ baixa). A hemoglobina glicada (medida do controle glicêmico a longo prazo) estava em 7,2%, acima dos 6,2% registrados no ano anterior.

Testes para HIV, sífilis, hepatite B e hepatite C foram negativos. Os níveis de vitamina B12, cobre e a função tireoidiana estavam dentro da normalidade.

Estudos de Imagem

Tomografias computadorizadas de abdômen e pelve revelaram um pequeno nódulo na glândula adrenal esquerda, medindo 1,9 cm de diâmetro. A lesão era indeterminada, ou seja, não era possível caracterizá-la como benigna ou maligna apenas pelos aspectos de imagem.

Exames de cabeça e pescoço não mostraram alterações agudas inicialmente. No entanto, quando repetidos cinco dias depois, devido à piora do quadro, novas áreas de interesse foram identificadas no cérebro. Havia regiões de hipodensidade no núcleo caudado direito e na porção anterior da cápsula interna, além do tálamo lateral esquerdo, sugestivas de possíveis infartos lacunares.

Processo Diagnóstico

A equipe médica adotou uma abordagem sistemática, denominada "heurística do quebra-cabeça", para solucionar o caso. Inicialmente, organizaram todas as informações disponíveis, identificando então as linhas do tempo-chave e os limites do problema.

Foram identificados vários pontos de virada no raciocínio diagnóstico. O paciente apresentava diversas características sugestivas de síndrome de Cushing (hipercortisolismo), incluindo fadiga, hipertensão, alterações cutâneas, hipocalemia e hiperglicemia. No entanto, faltavam achados típicos, como ganho de peso e face arredondada.

Os resultados dramaticamente alterados do líquido cefalorraquidiano forneceram pistas cruciais. O liquor apresentava leucocitose (67 células/μL; normal: 0–5), hipoglicorraquia (2 mg/dL; normal: 50–75), hiperproteinorraquia (92 mg/dL; normal: 5–55) e pressão de abertura extremamente elevada (≥58 cmH₂O). Esses achados apontavam fortemente para meningoencefalite, particularmente de origem fúngica.

A equipe reconheceu que a síndrome de Cushing suprime o sistema imunológico, tornando os pacientes vulneráveis a infecções oportunistas, como meningite fúngica. A combinação de desequilíbrio hormonal e imunossupressão criou as condições ideais para o desenvolvimento de uma infecção grave.

Diagnóstico Final

O diagnóstico final foi meningite criptocócica por Cryptococcus neoformans, no contexto de síndrome de Cushing não diagnosticada. Hemocultivos identificaram posteriormente fungos do tipo levedura, confirmando a infecção fúngica.

A síndrome de Cushing explicava muitos dos sintomas iniciais, incluindo adelgaçamento cutâneo, equimoses, hipertensão, hipocalemia e hiperglicemia. O nódulo adrenal detectado na imagem provavelmente era a fonte da produção excessiva de cortisol.

A meningite criptocócica justificava a deterioração neurológica, as cefaleias e as alterações no liquor. A imunossupressão causada pelo excesso de cortisol permitiu que essa infecção tipicamente oportunista se estabelecesse e progredisse rapidamente.

Implicações Clínicas

Este caso demonstra várias implicações clínicas importantes. Primeiro, mostra como distúrbios hormonais, como a síndrome de Cushing, podem ter efeitos sistêmicos, incluindo enfraquecimento da imunidade e maior vulnerabilidade a infecções graves.

Segundo, ilustra que a perda de peso nem sempre é positiva – quando não intencional e acompanhada de outros sintomas, pode indicar condições médicas subjacentes graves. A perda de 13,6 kg em seis semanas foi um sinal de alerta crucial que motivou investigação aprofundada.

Terceiro, o caso destaca a necessidade de coordenação cuidadosa entre especialistas em pacientes com histórico complexo. O passado oncológico, o tratamento de saúde mental e o histórico cirúrgico contribuíram para o desafio diagnóstico.

Por fim, evidencia a importância de considerar infecções raras, porém graves, em pacientes com sintomas neurológicos inexplicados, especialmente naqueles com condições ou tratamentos que afetam a função imunológica.

Limitações

Este relato de caso apresenta várias limitações. Por ser um estudo de caso único, reflete a experiência de um paciente e pode não ser aplicável a todos com sintomas semelhantes. O processo diagnóstico demandou tempo, e o estado do paciente deteriorou-se significativamente antes da confirmação do diagnóstico.

A presença do estimulador do nervo vago impossibilitou a realização de ressonância magnética, que poderia ter fornecido informações adicionais precocemente. Além disso, as múltiplas condições clínicas e medicamentos em uso criaram um quadro complexo, dificultando a identificação de fatores contribuintes isolados.

Por fim, o relato não inclui dados de acompanhamento de longo prazo, de modo que não é conhecida a resposta ao tratamento ou o desfecho final do paciente.

Recomendações ao Paciente

Com base neste caso, os pacientes devem considerar as seguintes recomendações. Se você apresentar perda de peso inexplicada (especialmente perda rápida de 5 kg ou mais sem tentativa), fadiga persistente ou alterações cognitivas, procure atendimento médico imediatamente.

Pacientes com histórico médico complexo devem garantir que todos os profissionais envolvidos estejam cientes de suas condições e medicamentos. Isso é particularmente importante para aqueles com:

• Histórico de câncer ou tratamentos oncológicos
• Condições e tratamentos em saúde mental
• Cirurgia bariátrica prévia
• Múltiplas condições crônicas

Se você tem condições ou usa medicamentos que afetam o sistema imunológico, fique atento a sinais de infecção, como cefaleias persistentes, febre ou alterações do estado mental. Não assuma que os sintomas são apenas efeitos colaterais de condições ou medicamentos preexistentes.

Por fim, busque avaliação minuciosa quando os sintomas forem incoerentes ou não melhorarem com tratamentos iniciais. Casos complexos frequentemente exigem tempo, múltiplos exames e colaboração entre especialistas para se chegar ao diagnóstico correto.

Informações da Fonte

Título do Artigo Original: Caso 13-2025: Um Homem de 70 Anos com Perda de Peso, Fraqueza e Anorexia

Autores: Matthew G. Gartland, Anthony R. Russo, Samuel C.D. Cartmell, John S. Albin, Daniel Restrepo

Publicação: The New England Journal of Medicine, 8 de Maio de 2025

DOI: 10.1056/NEJMcpc2412518

Este artigo em linguagem acessível é baseado em pesquisa revisada por pares da série Case Records of the Massachusetts General Hospital.