Um Caso de Confusão Mental Súbita e Insuficiência Renal: Compreendendo a Doença dos Legionários

Sumário

• Apresentação do Caso: Declínio Súbito de um Homem Saudável
• Achados do Exame Inicial
• Resultados Laboratoriais Detalhados
• Exames de Imagem
• Diagnóstico Diferencial: O Que Poderia Causar Isso?
• Diagnóstico Final: Infecção por Legionella
• Detalhes dos Testes Laboratoriais
• Implicações Clínicas para Pacientes
• Informações da Fonte

Apresentação do Caso: Declínio Súbito de um Homem Saudável

Um homem de 47 anos, sem histórico médico prévio, foi admitido no Massachusetts General Hospital com confusão mental grave e insuficiência renal aguda. Os sintomas haviam começado seis dias antes, quando ele apresentou fadiga e dores musculares (mialgias). Apesar do mal-estar, continuou trabalhando em seu restaurante por mais dois dias.

Quatro dias antes da internação, colegas notaram que ele estava levemente confuso. No dia da admissão, a confusão piorou significativamente, com dificuldade para encontrar palavras e fala arrastada. Os serviços de emergência foram acionados, e ele foi levado ao hospital. No pronto-socorro, queixou-se de calor e falta de ar, mas não conseguiu fornecer um histórico completo devido ao estado mental alterado.

Informações adicionais da família revelaram que ele usava extratos de ginseng e suplementos de bardana, mas não fazia uso de medicamentos prescritos. Morava em um apartamento em uma fábrica convertida na Nova Inglaterra, fumava maconha ocasionalmente, havia fumado cigarros na adolescência e consumia álcool raramente. Seu histórico familiar incluía uma irmã com múltiplas doenças autoimunes, como síndrome de Sjögren e miopatia nemalínica.

Achados do Exame Inicial

No exame, o paciente apresentava temperatura corporal baixa (35,8°C), pressão arterial elevada (142/78 mm Hg), frequência cardíaca acelerada (114 bpm) e respiração rápida (30 rpm). A saturação de oxigênio era de 96% em ar ambiente. Ele parecia ansioso e respondia lentamente às perguntas, incapaz de recitar os dias da semana em ordem inversa e com dificuldade para seguir comandos complexos.

Dentre os achados notáveis, observaram-se movimentos faciais simétricos, função normal dos nervos cranianos, força e tônus muscular preservados, sensibilidade e reflexos normais, além de ausência de fotofobia. As membranas mucosas estavam úmidas, o pescoço era flexível, os sons cardíacos normais, os pulmões limpos, o abdome indolor e não havia edema ou erupções cutâneas.

Resultados Laboratoriais Detalhados

Os exames laboratoriais revelaram múltiplas anormalidades, indicando envolvimento multiorgânico grave:

• Hemograma Completo: Leucócitos elevados (13.270/μL; referência: 4.500-11.000) com neutrofilia (12.560/μL) e linfopenia (240/μL)
• Função Renal: Ureia severamente elevada (117 mg/dL; referência: 8-25) e creatinina em 13,0 mg/dL (referência: 0,6-1,5)
• Eletrólitos: Hiponatremia (125 mmol/L), hipercalemia (6,0 mmol/L), hipocloremia (75 mmol/L) e baixos níveis de dióxido de carbono (9 mmol/L)
• Lesão Muscular: Creatina quinase extremamente elevada (28.581 U/L; referência: 60-400), indicando rabdomiólise grave
• Função Hepática: AST elevada (418 U/L) e ALT elevada (1.272 U/L)
• Marcadores Inflamatórios: Proteína C reativa alta (220,4 mg/L; referência: 0,0-8,0) e VHS em 69 mm/h (referência: 0-13)
• Outros Achados: Ferritina elevada (5.064 μg/L), d-dímero (>10.000 ng/mL), ácido lático (2,3 mmol/L) e lactato desidrogenase (1.334 U/L)

A urinálise mostrou sangue (3+), glicose (1+), proteína (2+) e aumento de hemácias e leucócitos. As triagens toxicológicas foram negativas para drogas e substâncias comuns.

Exames de Imagem

A radiografia de tórax revelou opacidade no lobo inferior direito. A tomografia computadorizada (TC) de crânio foi normal. A TC de tórax, abdome e pelve mostrou consolidação no lobo inferior direito com opacidade em vidro fosco adjacente mínima, mas sem linfonodomegalia.

Três horas após a chegada, o paciente piorou, com febre (38,2°C), aumento da frequência respiratória (45 rpm) e queda da saturação de oxigênio (89% em ar ambiente), necessitando de oxigênio suplementar a 6 litros por minuto.

Diagnóstico Diferencial: O Que Poderia Causar Isso?

A equipe médica identificou dois problemas principais: rabdomiólise grave sem trauma ou esforço, e consolidação pulmonar com inflamação sistêmica. A insuficiência renal, acidose metabólica, lesão hepática e confusão foram consideradas consequências dessas alterações.

Diversas causas possíveis foram avaliadas:

• Miopatia Nemalínica: Descartada, pois essa condição genética geralmente se manifesta com fraqueza progressiva, e não de forma aguda
• Toxinas ou Suplementos: Improvável, já que ginseng e bardana não costumam causar rabdomiólise, e as triagens toxicológicas foram negativas
• Miopatias Inflamatórias: Pouco provável, dada a apresentação aguda em vez de progressiva
• Infecções: Fortemente consideradas, devido à combinação de sintomas respiratórios e sistêmicos

Entre as infecções, influenza foi descartada por teste negativo. HIV e infecções fúngicas, como aspergilose, eram possíveis, mas menos prováveis. Infecções bacterianas, especialmente por Streptococcus e Legionella, surgiram como as causas mais prováveis, dada a associação de pneumonia, rabdomiólise e sintomas neurológicos.

A residência do paciente em uma fábrica convertida foi particularmente relevante, uma vez que a Legionella costuma proliferar em sistemas complexos de água de grandes edifícios.

Diagnóstico Final: Infecção por Legionella

A equipe concluiu que a infecção por Legionella (doença dos legionários) era o diagnóstico mais provável, com base em vários fatores:

• A combinação de pneumonia com rabdomiólise é mais frequente na legionelose do que em outras infecções
• Sintomas neurológicos, como confusão, são característicos da doença
• Achados laboratoriais, incluindo hiponatremia, marcadores inflamatórios elevados e alterações hepáticas, são típicos
• A residência em uma fábrica convertida representava uma possível fonte de exposição

O diagnóstico foi confirmado pelo teste positivo de antígeno urinário para Legionella.

Detalhes dos Testes Laboratoriais

Legionella pneumophila é uma bactéria gram-negativa comumente encontrada em ambientes de água doce, especialmente em sistemas de água quente, como torres de resfriamento, encanamentos e arranjos complexos presentes em grandes edifícios. A bactéria se desenvolve melhor em temperaturas entre 20°C e 42°C e prolifera em biofilmes dentro desses sistemas.

A infecção geralmente ocorre quando a água contaminada é aerosolizada e inalada. Os médicos suspeitaram que o paciente tenha sido exposto por meio do sistema de ventilação de seu apartamento. Apesar de ser um homem saudável de 47 anos, sem fatores de risco típicos (como idade avançada, tabagismo ou imunossupressão), ele desenvolveu a forma grave da doença, sugerindo que inalou uma carga bacteriana significativa.

Os testes diagnósticos para Legionella incluem a detecção de antígeno urinário (que identifica proteínas bacterianas específicas na urina) e culturas especializadas. O teste de antígeno urinário é especialmente útil por fornecer resultados rápidos e permanecer positivo mesmo após o início da antibioticoterapia.

Implicações Clínicas para Pacientes

Este caso ilustra vários pontos importantes:

• A doença dos legionários pode afetar pessoas saudáveis e se manifestar com sintomas atípicos além da pneumonia, como confusão e rabdomiólise
• Exposições ambientais relacionadas a sistemas hídricos em edifícios podem causar doenças graves
• O reconhecimento precoce e o tratamento antibiótico adequado são essenciais para a recuperação
• Pacientes com fadiga persistente, dores musculares, confusão e sintomas respiratórios devem buscar atendimento médico imediatamente

O tratamento geralmente envolve antibióticos específicos contra Legionella. Neste caso, o paciente recebeu ceftriaxona intravenosa e azitromicina inicialmente, que cobrem tanto Legionella quanto outras possíveis causas bacterianas de pneumonia.

A prevenção inclui a manutenção adequada dos sistemas de água em grandes edificações, com limpeza regular e controle de temperatura para evitar a proliferação bacteriana. Indivíduos com maior risco (idosos, fumantes, imunossuprimidos) devem estar especialmente atentos a esses riscos.

Informações da Fonte

Título do Artigo Original: Caso 29-2024: Um Homem de 47 Anos com Confusão e Insuficiência Renal

Autores: Sachin J. Shah, M.D., M.P.H., Melissa C. Price, M.D., e Sanjat Kanjilal, M.D., M.P.H.

Publicação: The New England Journal of Medicine, 19 de setembro de 2024

DOI: 10.1056/NEJMcpc2402492

Este artigo para pacientes é baseado em pesquisa revisada por pares a partir de registros de casos do Massachusetts General Hospital.