Navegando Dilemas Éticos na Medicina Fetal e na Tomada de Decisão Materna

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• O Dever do Médico e a Lei
• Conversas sobre Consentimento Informado
• Caso Clínico: Estenose Aórtica Fetal
• Fatores de Decisão da Paciente
• O Princípio da Utilidade na Ética
• Transcrição Completa

O Dever do Médico e a Lei

O Dr. Yves Ville, MD, esclarece o princípio fundamental que norteia a ética médica em obstetrícia. Ele afirma que os médicos não são sacerdotes nem filósofos. Seu primeiro dever é sempre para com a gestante. A ética, nesse contexto clínico, deve seguir a lei do país. Esse arcabouço legal fornece a estrutura dentro da qual médicos e pacientes atuam.

O Dr. Yves Ville, MD, explica que na Europa, particularmente na França, a lei tem primazia. Ela deixa a decisão médica final para uma discussão entre o médico e a gestante. O embrião ou feto não tem voz legal, pois vive por meio de sua mãe. Essa estrutura, embora gere cenários difíceis, permite que os médicos ajam conforme a lei e em estreita relação com sua paciente.

Conversas sobre Consentimento Informado

O Dr. Yves Ville, MD, detalha o processo de conduzir conversas difíceis com as pacientes. A essência de seu trabalho é informar a gestante de maneira extremamente completa. Essa informação deve ser transmitida de forma que ela possa compreender. O papel do médico não é impor visões pessoais, mas apresentar todas as opções com clareza.

O Dr. Anton Titov, MD, e o Dr. Ville discutem o espectro de reações das pacientes. O Dr. Yves Ville, MD, observa que, diante da mesma malformação fetal grave, as mulheres podem escolher caminhos completamente diferentes. Algumas pedirão para lutar usando a tecnologia mais avançada. Outras solicitarão a interrupção da gravidez. O médico deve apoiar ambas as decisões válidas como parte de seu dever profissional, desde que estejam dentro da lei.

Caso Clínico: Estenose Aórtica Fetal

O Dr. Yves Ville, MD, apresenta um exemplo específico para ilustrar esses desafios éticos. Ele descreve o diagnóstico e o tratamento da estenose aórtica fetal crítica. Essa condição é plenamente diagnosticável por ultrassom. Se grave, pode evoluir para a síndrome do coração esquerdo hipoplásico, resultando em um bebê nascido com apenas um ventrículo funcional.

A opção de tratamento intrauterino envolve um procedimento de alto risco. Sob orientação ultrassonográfica, uma agulha é inserida no coração fetal. Um balão é usado para dilatar a válvula aórtica estenosada. O Dr. Ville apresenta estatísticas severas: um risco imediato de morte fetal de 15% devido ao procedimento e uma taxa de sucesso geral de cerca de 50%. Isso deixa uma chance de 35% de um desfecho favorável, em que o ventrículo esquerdo pode se recuperar. Essas probabilidades incertas formam a base de uma decisão profundamente difícil para a gestante.

Fatores de Decisão da Paciente

O Dr. Anton Titov, MD, pergunta ao Dr. Ville se existem padrões em como as pacientes tomam essas escolhas que mudam a vida. O Dr. Yves Ville, MD, responde que não descreveria isso como um padrão. Em vez disso, a origem de uma decisão está profundamente enraizada na história de vida da paciente, na infância e nos relacionamentos. Pressões externas, como uma carreira de modelo diante de uma fissura facial fetal, podem ser um fator.

O Dr. Yves Ville, MD, enfatiza que cada ser humano é único. Para algumas mulheres, um bebê pode representar uma última chance de maternidade, influenciando sua escolha de continuar apesar de um prognóstico desfavorável. O trabalho do médico é entender esses fatores sem ser julgador. A escolha final sempre pertence à gestante.

O Princípio da Utilidade na Ética

O Dr. Yves Ville, MD, introduz um conceito ético-chave usado nessas consultas: o princípio da utilidade. Esse princípio envolve evitar o pior desfecho possível quando um bom resultado é inatingível. O papel do médico é ajudar a paciente a enxergar as opções para identificar o que é melhor para ela ou para evitar os piores cenários.

Essa abordagem amplia a compreensão do médico sobre a paciente. Ajuda a atender às expectativas da paciente durante um período de imenso estresse psicológico. Ao focar na utilidade e em informações claras, o Dr. Ville acredita que a maioria das pessoas sensatas chegará a uma decisão adequada às suas circunstâncias específicas.

Transcrição Completa

Dr. Anton Titov, MD: A ética na medicina é um tema amplo. Já discutimos diagnóstico e tratamento, até mesmo cirurgia fetal endoscópica, malformações congênitas e infecções. Defeitos congênitos em um feto em desenvolvimento são notícias muito difíceis para os pais, especialmente para a mãe. O senhor tem essas conversas difíceis com suas pacientes diariamente em sua prática clínica.

Quais são os aspectos psicológicos e éticos das discussões sobre cirurgia fetal e malformações congênitas que o senhor tem com suas pacientes? Como o senhor aborda essas conversas em sua prática clínica? Vejo um dos muitos livros em seu escritório, A Ética em Obstetrícia e Ginecologia. É um tema enorme, mas muito importante.

Dr. Yves Ville, MD: Não somos sacerdotes e não somos filósofos. Somos médicos. Nosso primeiro dever é para com a gestante. Uma vez dito isso, a ética tem que seguir a lei. Você é um médico. Você pratica em um ambiente legal e tem que seguir as regras. Então a ética segue a lei.

Se você é um filósofo ou um sacerdote, ela precede a lei. Se você é um médico, você segue a lei. Então sua ética é muito baseada em seu ambiente legal. Na Europa em geral, e na França em particular, somos muito privilegiados porque a lei deixa a decisão para a discussão médica junto com a gestante.

O embrião não tem voz, e o feto vive por meio de sua mãe. Se você tem esses princípios claros, então seu trabalho é, claro, difícil. Nunca é fácil interromper uma gravidez. Mas pelo menos você está agindo de acordo com a lei e em estreita relação com a gestante. Ela tem a palavra final. E isso, eu acho, é muito sensato.

Então, se você tem uma malformação fetal grave, você pode se tornar neste trabalho completamente esquizofrênico. Porque algumas mulheres na mesma situação pedirão para você lutar e combater até os últimos limites da tecnologia e do que é humanamente possível. E outras pedirão para interromper a gravidez.

Mesmo problema, mesma idade gestacional, mesmo perfil. E você tem que aceitar isso. Ambas as decisões são parte de seu trabalho. Você gosta, e você não gosta; você é livre para não fazê-lo. Mas você não pode se opor, desde que esteja de acordo com a lei.

Seu dever é informá-la extremamente bem e informar as mulheres de uma maneira que elas possam entender o que você está dizendo. Você não está impondo suas visões. Você está tentando, através do que você sabe dela por sua conversa, história ou ambiente, deixá-la enxergar através das opções que seriam melhores para ela ou para evitar as piores opções.

Muito frequentemente, é chamado de princípio da utilidade na ética, onde você evita o que é pior. Se você não consegue encontrar algo que é bom, você pode evitar o que é pior. Com isso, você aumenta seu escopo de compreensão de sua paciente e atende à sua expectativa. Mas seu primeiro dever é para com a gestante. E isso funciona.

Dr. Anton Titov, MD: Existe uma história de paciente que você poderia discutir que ilustraria alguns dos tópicos e conversas de hoje? Talvez um exemplo ou uma amalgama de casos clínicos de sua prática?

Dr. Yves Ville, MD: Acho que se você está procurando por esses dilemas, alguns são muito abruptos e muito esquemáticos: uma doença que é curável. Uma mulher pediria ainda a interrupção porque não está disposta a assumir qualquer risco que seja, e a outra mulher gostaria de prosseguir com a gravidez, independentemente.

Para uma doença que é facilmente tratável, como anemia fetal, você pode encontrar isso. Mas se essas pessoas tiverem que superar o choque do anúncio do problema, você dá tempo, e fornece informações, responde suas perguntas. Não há razão para que essas pessoas então ajam de forma insensata.

A maioria das pessoas é sensata, e você trabalha para a maioria das pessoas. Quando as pessoas têm um problema psicológico ou psiquiátrico, isso é diferente, mas então se torna um problema materno, uma indicação potencial de interromper ou não a gravidez.

Se você está lidando com pessoas sensatas, você não deveria encontrar tantas dessas histórias. Mas se o tratamento é incerto, e eu escolho outro exemplo, que não é fetoscopia, que é guiado por ultrassom. Digamos, a aorta do feto, a válvula aórtica está doente. Você tem estenose aórtica crítica.

Estenose aórtica crítica no início da gravidez, se for grave, e a passagem para o sangue é mínima, o ventrículo esquerdo não se desenvolverá. Será coração esquerdo hipoplásico, e o bebê nascerá com apenas um ventrículo, o que então leva a várias cirurgias e nada realmente como uma cura. É uma vida de cirurgias e uma expectativa de vida que não é longa nem confortável.

Então, quando você faz este diagnóstico, o diagnóstico de estenose aórtica fetal é completamente passível de ultrassom. As opções são: deixar a natureza seguir seu curso, interromper a gravidez, ou tentar tratar intra-útero. O que fazemos intra-útero, sob ultrassom, é colocar a agulha no coração, no ventrículo esquerdo.

E cateterizamos a estenose da aorta, da válvula. E inflamos um balão, os mesmos balões que os cardiologistas usam para dilatar artérias coronárias. Então você dilata a válvula. E então remove a agulha.

Então, um, este procedimento é arriscado. O risco de morte é de cerca de 15%, imediatamente. Dois, isto é incerto em resultados porque se você consegue dilatar a válvula, você não sabe se a dilatação será suficiente para o sangue passar e o ventrículo crescer. Então você precisa permitir várias semanas após o procedimento.

E com isso, você pode ter o mesmo quadro clínico ou ultrassonográfico, conversas diferentes, e opções completamente diferentes. Algumas mulheres diriam: "Desculpe, você me disse que a taxa de sucesso era de 50%, o risco de o feto morrer devido ao procedimento é de 15%. Então, no total, me sobram 35% de desfecho favorável." E o bebê pode precisar de uma dilatação após o nascimento, e esperamos que isso seja suficiente. Não vou assumir isso.

Outra mulher diria, você me disse que este ventrículo já estava fibrótico, que o risco de morte é de 15%, e o risco de sucesso é de 10-20%. Mas quero fazer tudo o que posso por este bebê. E se o bebê morrer depois, certo? E algumas pessoas diriam: "Ah, 15% de risco de morte. Prefiro não fazer nada." Mesmo que a probabilidade de que este coração possa ser colocado de pé, por assim dizer, com dois ventrículos seja de 5%.

Então, novamente, este é um trabalho para pessoas esquizofrênicas. E você não tem que ser julgador. Apenas explique. Certifique-se de que as pessoas entenderam tudo e apenas siga a mulher; é a gravidez dela. E é potencialmente o bebê dela ou não.

Dr. Anton Titov, MD: Você pode categorizar as pessoas, suas pacientes, gestantes que são mais propensas a tomar essas decisões muito diversas, potencialmente três? Existem tendências? Existe algum sistema que você vê? Ou poderia ser uma completa surpresa vinda de qualquer tipo de pessoa? Existem padrões que você vê?

Dr. Yves Ville, MD: Padrões? Eu não descreveria como um padrão. Mas se você investigar profundamente a vida, o histórico, a infância, os relacionamentos delas, pode encontrar a origem dessa decisão. Às vezes é fácil.

Sabe, se você pegar—é uma caricatura novamente—mas há um feto com fenda facial. E essa mulher é modelo. Por que ela se tornou modelo? Qual foi a pressão sobre ela? Ela consegue lidar com um feto com fenda facial? Provavelmente, em geral. Mas não significa individualmente.

Mas, geralmente, será mais difícil para essa mulher do que para uma mulher que não tem influências externas sobre seu comportamento e aparência, sem pressão, e para quem esse bebê será a última chance de ter um filho, por exemplo. Não se pode ter um padrão. Existem fatores, sempre em algum lugar, profundos o suficiente, às vezes muito fáceis de entender, às vezes muito profundos, que constroem a decisão delas. E essa é a definição de um ser humano.

Dr. Anton Titov, MD: Professor Yves Ville, muito obrigado pelo seu tempo e por compartilhar todas as informações importantes, além de informações sobre a ética das decisões e as dificuldades que médicos como o senhor enfrentam diariamente. Mas o senhor ajuda tantas pessoas em situações muito difíceis. Esperamos retornar a você no futuro para mais informações. Obrigado!

Dr. Yves Ville, MD: Obrigado.