Como Encontrar o Melhor Neurocirurgião e Entender a Qualidade Cirúrgica

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• Limitações da Mortalidade Pós-Operatória
• Definindo a Verdadeira Qualidade Cirúrgica
• Estudo de Pesquisa em Desfechos Clínicos
• Principais Achados dos Dados de Neurocirurgia
• Futuro das Métricas de Qualidade Cirúrgica
• Transcrição Completa

Limitações da Mortalidade Pós-Operatória em Neurocirurgia

O Dr. Philip Theodosopoulos explica que a mortalidade pós-operatória não é uma métrica útil para avaliar a qualidade neurocirúrgica. Na cirurgia cardíaca, as taxas de mortalidade ajustadas por risco, que variam entre 1% e 4%, oferecem um parâmetro claro. No entanto, na neurocirurgia, a mortalidade pós-operatória é extremamente baixa. Essa métrica não permite diferenciar as habilidades dos cirurgiões nem a qualidade dos hospitais.

O Dr. Anton Titov e o Dr. Theodosopoulos discutem o conceito de desfechos ajustados por risco. Centros acadêmicos altamente especializados tratam pacientes mais complexos e de alto risco. Taxas de complicações sem ajuste de risco podem ser enganosas. A morbidade e a mortalidade esperadas para esses casos difíceis são naturalmente maiores, o que torna os dados brutos uma medida imprecisa da verdadeira habilidade de um cirurgião.

Definindo a Verdadeira Qualidade Cirúrgica para os Pacientes

A verdadeira qualidade cirúrgica é definida por um conjunto de desfechos centrados no paciente, que vão além da sobrevivência. O Dr. Philip Theodosopoulos orienta os pacientes a fazer perguntas específicas sobre sua recuperação potencial. Essas perguntas focam em desfechos funcionais e na qualidade de vida após o procedimento. Os pacientes precisam entender suas chances de retornar ao trabalho e manter a independência.

O Dr. Theodosopoulos lista perguntas críticas para uma consulta pré-operatória. Os pacientes devem questionar sobre o risco de infecção grave e o tempo esperado de internação hospitalar. Na neurocirurgia, perguntas sobre função cognitiva e capacidade mental são primordiais. O Dr. Anton Titov destaca que esses fatores são o que realmente importa para quem enfrenta uma cirurgia cerebral.

Pesquisa Pioneira em Desfechos Clínicos em Neurocirurgia

O Dr. Philip Theodosopoulos liderou um grande estudo que revisou os desfechos de mais de 5.000 procedimentos neurocirúrgicos. A pesquisa envolveu 19 neurocirurgiões e buscou capturar dados de complicações com precisão. Uma inovação chave foi o método prospectivo de coleta de dados no ponto de atendimento. As informações foram registradas por todos os membros da equipe de cuidado, não apenas pelo cirurgião, para minimizar viés.

O Dr. Theodosopoulos explica que o banco de dados foi rigorosamente auditado quanto à precisão. A equipe revisou uma amostra aleatória de prontuários para verificar as complicações relatadas. Esse método demonstrou que pesquisas de desfechos clínicos em grande escala e precisas na neurocirurgia são viáveis. O estudo desafiou a crença de longa data de que tais dados não poderiam ser coletados de forma significativa.

Principais Achados de Dados de Neurocirurgia do Mundo Real

A pesquisa forneceu parâmetros realistas para as taxas de complicações neurocirúrgicas. O Dr. Philip Theodosopoulos observa que o estudo encontrou taxas de complicações de craniotomia em torno de 10%. Esse número é significativamente maior do que a taxa de 1% que muitos cirurgiões presumem ou citam. Estabelecer essas bases precisas é crucial para uma comunicação honesta com o paciente e para a melhoria da qualidade.

O Dr. Theodosopoulos enfatiza que o estudo demonstrou a escalabilidade desse modelo de mensuração de desfechos. O método pode ser aplicado tanto em grandes quanto em pequenas práticas. Permite a análise de métricas simples, como tempo de internação, e complexas, como complicações cirúrgicas específicas. O Dr. Anton Titov observa que isso fornece uma estrutura para comparar o desempenho do cirurgião com normas estabelecidas.

O Futuro das Métricas de Qualidade Cirúrgica e Transparência

O futuro da avaliação da qualidade cirúrgica está na análise de big data e registros eletrônicos de saúde. O Dr. Philip Theodosopoulos afirma que a transcrição precisa de dados é essencial. Registros eletrônicos permitem capturar com precisão comorbidades e complicações do paciente. Esses dados são fundamentais para modelos eficazes de ajuste de risco.

O Dr. Theodosopoulos explica que grandes conjuntos de dados permitem análises robustas dos desfechos do tratamento. Combinar dados de múltiplas instituições fornece o poder estatístico necessário para definir normas e identificar outliers. Essa transparência empodera os pacientes a fazerem escolhas informadas. O Dr. Anton Titov conclui que essa evolução é crucial para ajudar os pacientes a encontrar o melhor neurocirurgião com base em dados abrangentes de qualidade.

Transcrição Completa

Dr. Anton Titov, MD: Como encontrar o melhor neurocirurgião para o tratamento de tumor cerebral? O que é "qualidade" em cirurgia? Como encontrar o melhor cirurgião em qualquer especialidade? Essas perguntas são muito importantes para cada paciente que precisa de tratamento cirúrgico.

Dr. Philip Theodosopoulos, MD: Na cirurgia cardíaca, a mortalidade pós-operatória ajustada por risco é uma métrica útil. Mas em muitas subespecialidades cirúrgicas, a mortalidade pós-operatória é muito baixa. Isso é verdade na neurocirurgia. A capacidade de completar uma cirurgia sem causar a morte do paciente diz pouco sobre o sucesso final de uma operação. A mortalidade pós-operatória não é uma métrica útil de qualidade. Não revela muito sobre as habilidades de um cirurgião individual ou a qualidade de um hospital.

Dr. Anton Titov, MD: Um neurocirurgião líder com interesse especial em pesquisa de desfechos clínicos compartilha sua vasta experiência. Como se mede a qualidade dos cirurgiões e o sucesso das operações cirúrgicas? Como encontrar o melhor cirurgião? Como encontrar o melhor neurocirurgião? O que é "qualidade" em cirurgia?

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Dr. Philip Theodosopoulos, MD: Informações práticas sobre como os pacientes devem escolher um cirurgião. Os resultados da cirurgia são o mais importante para os pacientes. Uma segunda opinião médica confirma que um diagnóstico de tumor cerebral está correto e completo. Uma segunda opinião médica também ajuda a escolher o melhor tratamento para um tumor cerebral. Busque uma segunda opinião médica sobre um tumor cerebral e tenha confiança de que seu tratamento é o melhor.

A neurocirurgia tem grande variabilidade em lesões e procedimentos. Para operações neurocirúrgicas, a mortalidade pós-operatória é extremamente baixa. A chance de morrer após a cirurgia NÃO é um bom indicador da qualidade do cuidado neurocirúrgico. Os pacientes devem fazer perguntas.

Dr. Anton Titov, MD: Quais são minhas chances de complicações? E se eu tiver que ficar no hospital por duas semanas ou dois meses? Quais são minhas chances de ter uma infecção grave? Quais são minhas chances de voltar ao trabalho? Meu cérebro funcionará da mesma maneira após a cirurgia? Terei a mesma capacidade mental após a cirurgia? Quais são minhas chances de ser independente e aproveitar a vida? Você precisa entender o que significa ter alta qualidade em cirurgia.

Dr. Philip Theodosopoulos, MD: Só então você pode encontrar o melhor cirurgião para qualquer tipo de operação cirúrgica. Descobrir as habilidades cirúrgicas e os resultados da cirurgia não é fácil para um paciente.

Dr. Anton Titov, MD: Obtenha uma segunda opinião médica sobre seu diagnóstico. Isso ajudará você a encontrar o melhor cirurgião. Quão bom é o cirurgião?

Como encontrar um cirurgião de qualidade?

Outra tendência na medicina moderna é o aumento da transparência dos dados sobre desfechos clínicos. Significa conhecer os resultados cirúrgicos tanto para hospitais quanto para cirurgiões individuais.

Dr. Philip Theodosopoulos, MD: Um dos objetivos é fornecer aos pacientes informações práticas sobre complicações em neurocirurgia. Isso pode ajudá-los a escolher o melhor cirurgião para o tratamento do câncer. Os pacientes podem escolher o hospital onde podem ter uma operação cirúrgica com menos complicações. Outro objetivo das métricas de qualidade clínica é melhorar os desfechos clínicos para hospitais e cirurgiões individuais.

Discutimos em Boston com o Dr. Lawrence Cohn, MD. A morbidade e mortalidade ajustadas por risco são informações muito importantes sobre um cirurgião ou um hospital. É importante porque os cirurgiões em centros acadêmicos altamente especializados tratam os pacientes mais graves e difíceis. Simplesmente os números da taxa de mortalidade e frequência de efeitos colaterais após uma operação cirúrgica não dizem muito.

Efeitos colaterais de uma operação cirúrgica são morbidade e mortalidade. Porque o risco para os pacientes muito graves que os cirurgiões acadêmicos tratam é muito maior, as taxas esperadas de complicações e até a taxa de mortalidade também são maiores.

Dr. Anton Titov, MD: A expectativa estatística dos desfechos clínicos é diferente para pacientes de baixo risco. Esse é o conceito de morbidade e mortalidade ajustadas por risco.

Na neurocirurgia, há uma variabilidade muito alta em lesões e procedimentos. É mais fácil avaliar e padronizar algo como cirurgias de revascularização do miocárdio (CRM). É mais difícil padronizar operações neurocirúrgicas. Por exemplo, o tipo de cirurgia que um neurocirurgião de base do crânio faz.

Dr. Anton Titov, MD: Você realizou recentemente um grande estudo muito interessante. Foi uma revisão de desfechos clínicos de mais de 5.000 procedimentos neurocirúrgicos. Dezenove neurocirurgiões realizaram essas operações cirúrgicas ao longo de um ano. Você poderia falar sobre este estudo e o que você aprendeu?

Dr. Philip Theodosopoulos, MD: Neurocirurgião, Diretor do Programa de Tumores da Base do Crânio. Sim. Desfechos clínicos são uma das coisas mais importantes na medicina e cirurgia. Desfecho clínico significa os resultados da cirurgia e outros tratamentos. Finalmente, os pagadores agora examinam sistematicamente os dados de desfechos clínicos. Pelo menos o governo e pagadores privados fazem isso nos EUA.

Eu digo isso em palestras e os pacientes riem. Mas é verdade. Você tem mais informações sobre um ferro a vapor que quer comprar do que sobre seu neurocirurgião. Há muitas razões para isso. O ajuste de risco dos resultados da cirurgia é apenas uma parte das métricas de qualidade dos cirurgiões e da cirurgia.

Eu treinei muitos neurocirurgiões europeus. Vi a Europa diretamente como paciente. Morei na Europa e estudei complicações após tratamento neurocirúrgico. É o mesmo nos EUA. Protegemos a independência da profissão médica por muito tempo. Protegemos os desfechos clínicos de quão bem nossos pacientes evoluem. Protegemos os médicos de relatar publicamente os resultados das operações cirúrgicas.

Protegemos os médicos sob muitos disfarces diferentes. Isso inclui o disfarce do juramento de Hipócrates. "Faremos o melhor que pudermos, etc. O que acontece não depende apenas de nós, depende de muitos fatores."

Dr. Anton Titov, MD: É verdade. Na realidade, a saúde é uma equação muito complicada de otimizar. Provavelmente começa com a saúde e a prevenção de doenças. A otimização da saúde provavelmente não começa com um paciente entrando no meu consultório com um tumor realmente grande na base do crânio. Nesse ponto, os desfechos clínicos são muito limitados. Que resultados poderíamos esperar?

Dr. Philip Theodosopoulos, MD: Quando um paciente já tem um tumor grande. Mas, ao observar os desfechos clínicos, há tantos critérios diferentes para escolher. Os resultados cirúrgicos podem ser muito diversos. A pesquisa de desfechos clínicos tem sido minha fascinação nas últimas duas décadas. Isso me fascinou desde a minha formação. Tive treinamento especializado em técnicas de mensuração de desfechos clínicos.

Dr. Anton Titov, MD: É isso que acaba sendo o caso com as complicações da cirurgia de tumor cerebral. Na maior parte da cirurgia, é duplamente difícil avaliar a qualidade de uma operação e a habilidade de um cirurgião. É mais difícil do que em qualquer outra área da medicina. Você está certo sobre as complicações da cirurgia cardíaca. Também é verdade sobre as taxas de complicação da cirurgia de revascularização do miocárdio.

Dr. Philip Theodosopoulos, MD: Mas a cirurgia cardíaca tem uma característica única. Isso facilitou a aplicação de desfechos clínicos primeiro na cirurgia cardíaca. Essa característica das complicações do tratamento de aneurisma cerebral é a seguinte. A cirurgia cardíaca tem uma mortalidade definida. Na maioria dos outros tipos de cirurgia, a mortalidade não é um número muito bem definido. Isso ocorre devido às muitas melhorias. Fizemos muitas melhorias na avaliação da qualidade cirúrgica ao longo de muitos, muitos anos e décadas. Agora estamos sobre os ombros de muitos médicos e cirurgiões.

Para procedimentos neurocirúrgicos, a mortalidade pós-operatória é muito, muito baixa. Não seria um bom indicador de quão boa ou ruim é a qualidade do hospital. A mortalidade pós-operatória em neurocirurgia não é um bom indicador da qualidade do neurocirurgião.

Na cirurgia cardíaca, a mortalidade é conhecida. Fica entre 1% e 3% ou 4%. Então fica fácil avaliar a qualidade de um cirurgião cardíaco. Porque se você quisesse apenas classificar todos, tem esse único determinante de qualidade. Todos se importam com a taxa de mortalidade após a cirurgia cardíaca. Esse fator é "eu não quero morrer". É o risco de morte após a cirurgia. A mortalidade pós-operatória está disponível como dados do hospital. Também está disponível em bancos de dados da Previdência Social. Está disponível a partir de muitos outros fatores que são muito precisos. Porque uma vez que você morre, isso é relatado. Você tem a capacidade de medir a qualidade cirúrgica medindo a taxa de mortalidade após a cirurgia. Isso funciona bem para a avaliação da taxa de complicações da cirurgia cardíaca.

A cirurgia cardíaca foi a primeira área cirúrgica a ter desfechos clínicos estudados na década de 1980.

Dr. Anton Titov, MD: Sim, foi em Nova York. Eles começaram a fazer estudos de desfechos clínicos primeiro na cirurgia cardíaca. Então a medicina baseada em evidências começou a ser uma verdadeira disciplina científica.

Dr. Philip Theodosopoulos, MD: Mas mesmo na cirurgia cardíaca, muita análise de desfechos clínicos para aí. Para nos dados de mortalidade pós-operatória. Nos últimos anos, todos pensamos que a pesquisa sobre resultados cirúrgicos não deveria parar aí. Pensamos que a mortalidade pós-operatória na cirurgia cardíaca não é boa o suficiente.

A maioria dos pacientes gostaria de saber qual é sua chance de sobreviver a uma operação cirúrgica. Mas eles também querem saber outros fatores que afetam os resultados de sua cirurgia.

Dr. Anton Titov, MD: Quais são minhas chances de estar após a cirurgia da mesma forma que estava antes da cirurgia? Quais são minhas chances de ficar no hospital por duas semanas ou dois meses? Quais são minhas chances de ter uma infecção ou complicação maior? Quais são minhas chances de poder voltar ao trabalho que eu costumava fazer? Quais são minhas chances, na neurocirurgia, de meu cérebro funcionar da mesma maneira? Quais são minhas chances de ter a mesma função cognitiva? Quais são minhas chances de ser independente e aproveitar a vida?

Temos algumas medidas para pacientes sobre resultados importantes da cirurgia. Também houve muitos estudos que focaram em um pequeno grupo de pacientes. Eles tinham uma doença específica ou operações cirúrgicas específicas e complicações após uma operação.

Dr. Philip Theodosopoulos, MD: Mas houve muito poucos grandes estudos de complicações na área cirúrgica. Alguns estudos sobre complicações após operações cirúrgicas foram conduzidos em hospitais da Administração de Veteranos. Eles tinham centenas de milhares de pacientes. Mas, novamente, você entra nesses bancos de dados enormes. Eles não estão realmente diretamente conectados a dados sobre complicações cirúrgicas de cada paciente individual. Dados sobre complicações do tratamento são extraídos de bancos de dados e de prontuários médicos. Muitos estudos sobre a qualidade de um cirurgião tinham imprecisão ruim o suficiente. Você não sabe realmente quão robustas eram suas conclusões.

Fizemos pesquisa sobre resultados cirúrgicos em Cincinnati. Foi uma iniciativa que fizemos por cerca de seis ou sete anos. Então realmente publicamos resultados de complicações cirúrgicas. Para todas as operações de neurocirurgia em toda a Universidade de Cincinnati, coletamos todos os nossos dados prospectivamente. Coletamos dados no ponto de atendimento. Significa que eu vejo você como paciente antes da cirurgia, após a cirurgia, durante a cirurgia. Então registro imediatamente parâmetros específicos de desfecho clínico para você. Registramos esses dados em um tempo prospectivo de ponto de atendimento. Esperamos que seja o mais preciso possível.

Segundo, não era apenas o cirurgião que registrava os resultados da cirurgia. Às vezes, um cirurgião pode ser tendencioso. O viés pode ser positivo ou negativo. O viés quase poderia ser em qualquer direção.

Dr. Anton Titov, MD: Mas todos que interagiram com o paciente registraram os dados sobre resultados cirúrgicos. Todos registraram resultados do tratamento. Eram assistentes médicos ou qualquer pessoa que cuidava do paciente. Finalmente, era um banco de dados auditado. O banco de dados tinha mais de cinco mil casos após um ano de estudo que já havíamos relatado.

Dr. Philip Theodosopoulos, MD: Mas após minha saída para a UCSF, os cirurgiões agora registraram muitos milhares de pacientes a mais no banco de dados. Auditamos os dados. Revisamos as taxas de complicação da cirurgia de tumor cerebral. Pegamos, por exemplo, 5% dos pacientes de Anton e 5% dos meus pacientes. Observamos quão precisamente os dados foram transcritos.

Dr. Anton Titov, MD: Esse paciente realmente teve uma infecção pós-operatória após a cirurgia? O que exatamente aconteceu? A primeira lição que encontramos é que você pode fazer um estudo de pesquisa sobre complicações após o tratamento cirúrgico de aneurisma cerebral. Isso é muito importante. Isso pode parecer simplista para pacientes leigos, até para alguns médicos.

Dr. Philip Theodosopoulos, MD: Mas estou na pesquisa de desfechos clínicos há quase duas décadas. Muitas vezes foi argumentado que não é possível fazer tal estudo sobre complicações da cirurgia. Muitos bons médicos acreditavam que uma pesquisa grande e auditada precisa sobre resultados cirúrgicos não pode ser feita com precisão. Eles pensavam que tal estudo não pode ser feito bem o suficiente para realmente significar algo. Provamos que tal pesquisa sobre complicações da neurocirurgia pode ser feita bem o suficiente.

Mas como você sabe que está bem feito? Para muitos dos resultados cirúrgicos, não sabemos realmente qual deveria ser esse número de complicações.

Dr. Anton Titov, MD: Qual é a taxa de vazamento de líquido cefalorraquidiano pós-operatório após este ou aquele procedimento? Você olha para alguns dos indicadores de complicações cirúrgicas em nosso estudo. Os efeitos colaterais do tratamento cirúrgico foram subitamente bem definidos.

Dr. Philip Theodosopoulos, MD: Você pode ir para a lista nacional de taxas de complicação e se comparar a ela. Poderíamos julgar e comparar nossas taxas de complicação com os dados que eram muito específicos para doenças específicas de bons centros. Descobrimos que o que estávamos relatando era realmente muito semelhante a esses dados. Mas não de uma maneira boa ou ruim. Por exemplo, taxas de complicação após craniotomia são cerca de 10% em estudos realmente bons. Não são 1% como muitos cirurgiões pensam.

A primeira coisa que mostramos foi que um estudo tão grande e rigoroso pode ser feito. A pesquisa pode ser feita bem.

O segundo achado é que tal método de pesquisa de desfechos clínicos é escalável. Você pode realmente estender este tipo de estudo de desfecho clínico. Você pode usar a pesquisa de complicações cirúrgicas em uma grande prática clínica ou pequena prática clínica. Você pode usar taxas de complicação para todos os tipos de doenças. Então você pode utilizar resultados cirúrgicos das coisas básicas e simplistas. Por exemplo, quanto tempo os pacientes ficam no hospital para um determinado procedimento cirúrgico?

Você também pode fazer perguntas mais complicadas. Por exemplo, quais complicações você pode esperar após um determinado procedimento de neurocirurgia? Você pode perguntar sobre custos de saúde e procedimentos. Você pode perguntar muitas outras coisas que interessam muito aos pacientes. Você pode encontrar taxas de complicação na prática cirúrgica.

Dr. Anton Titov, MD: Onde isso nos deixa agora? Onde isso nos deixa é de volta ao conceito de ajuste de risco. Ainda não existe um método bom para ajustar o risco muito facilmente para pacientes e para comorbidades. Precisamos que técnicas de análise de big data realmente comecem a ser aplicadas à pesquisa de complicações cirúrgicas.

Dr. Philip Theodosopoulos, MD: Precisamos de transcrição muito precisa de dados. Precisamos do prontuário médico eletrônico. Os prontuários médicos eletrônicos tinham acabado de aparecer quando começamos nosso estudo. O prontuário médico eletrônico é imperativo ter. Porque permite que você capture comorbidades e outros fatores e complicações cirúrgicas que acontecem com os pacientes. Você pode fazer isso com grande precisão. É muito melhor do que alguém rabiscar uma nota em um prontuário. Então você pode nunca conseguir encontrar o prontuário. O prontuário de um paciente pode se perder.

Agora que temos os dados registrados de uma maneira muito mais precisa, precisamos de técnicas de big data para fazer pesquisa de complicações cirúrgicas. Porque fazemos 2.000 ou mais craniotomias a cada ano aqui na UCSF. Somos o lugar mais movimentado em cirurgia de tumor cerebral e muitos outros tratamentos neurocirúrgicos. Muito rapidamente você acumula a quantidade de dados que médicos individuais não conseguem realmente analisar.

Dr. Anton Titov, MD: Por exemplo, é difícil analisar manualmente comorbidades e várias associações de complicações cirúrgicas. Seus dados sobre efeitos colaterais do tratamento precisam ser combinados com dados de outros lugares. É aí que você realmente pode ter o poder do big data para analisar taxas de complicação do tratamento de tumor cerebral. É para onde a medicina está indo. É assim que se descobre se um paciente ou um cirurgião estão dentro da norma ou fora da norma para taxas de complicação após uma operação cirúrgica?

Qual é a norma em efeitos colaterais do tratamento cirúrgico?

Você estabeleceu as métricas que podem ser usadas para entender a habilidade e a qualidade de cirurgiões e hospitais. Você estabeleceu uma certa linha de base para potenciais taxas de complicação cirúrgica. Você encontrou benchmarks para o tempo de permanência de um paciente em um hospital para operações cirúrgicas em neurocirurgia. Você está lidando com tumores cerebrais e rupturas de aneurisma cerebral como neurocirurgião. É muito importante estabelecer taxas reais de complicação da neurocirurgia. Porque, caso contrário, é "lixo entra, lixo sai".

Dr. Philip Theodosopoulos, MD: Correto. Finalmente, estamos no momento em que podemos fazer pesquisa sobre complicações cirúrgicas. Não é barato. Requer muita cooperação de muitos cirurgiões, enfermeiros, administradores. Requer equipe qualificada que realmente faz isso para viver para sua prática. Você tem que pagá-los para fazer essa coleta e análise de dados. Requer desenvolvimento de prontuários médicos eletrônicos e formulários para complicações cirúrgicas. Há muito envolvido. Mas há um retorno.

Dr. Anton Titov, MD: Como encontrar o melhor neurocirurgião? O que é "qualidade" em cirurgia? Uma entrevista em vídeo com um especialista líder em neurocirurgia. Quais são os desfechos clínicos em cirurgia?