Toxinas Hepáticas Comuns a Evitar: De Medicamentos a Poluentes Ambientais

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• Toxinas Hepáticas Ambientais
• Aflatoxinas e Risco de Câncer Hepático
• Toxicidade Hepática por Paracetamol
• Lesão Hepática por Estatinas
• Lesão Hepática Induzida por Antibióticos
• Transcrição Completa

Toxinas Hepáticas Ambientais

Entre as toxinas hepáticas ambientais comuns estão petroquímicos, hidrocarbonetos e a poluição do ar por escapamento de combustíveis. O Dr. Simon Robson, MD, explica que o fígado conta com um sofisticado sistema de desintoxicação, centrado principalmente nas enzimas do citocromo P450. Essas enzimas evoluíram para processar xenobióticos naturais e toxinas presentes em diversas plantas e vegetais. Embora o processamento moderno de alimentos tenha reduzido esses riscos, a exposição em certos ambientes de trabalho ou por poluição ainda representa uma fonte potencial de lesão hepática.

Aflatoxinas e Risco de Câncer Hepático

Aflatoxinas são toxinas hepáticas potentes produzidas por mofo, frequentemente encontradas em nozes e grãos armazenados em climas subtropicais. O Dr. Simon Robson, MD, esclarece que, embora as aflatoxinas em si possam não causar dano hepático direto significativo, elas promovem dramaticamente o desenvolvimento de câncer hepático em indivíduos com lesão hepática pré-existente, como a causada pela hepatite B. Isso é uma preocupação relevante em partes do mundo em desenvolvimento, como a África Austral, onde a exposição à aflatoxina pode levar a cânceres hepáticos de início precoce, às vezes mesmo na ausência de cirrose.

Nos Estados Unidos, os níveis de aflatoxina são rigorosamente monitorados. Os níveis mais elevados costumam ser encontrados em manteiga de amendoim, especialmente nas variedades artesanais. O Dr. Robson assegura que alimentos bem processados, com datas de validade, ajudam a limitar a exposição, tornando-a uma preocupação muito menor no mundo ocidental em comparação com outras toxinas hepáticas.

Toxicidade Hepática por Paracetamol

O paracetamol, também conhecido como acetaminofeno ou Tylenol, é uma das principais causas de insuficiência hepática aguda. O Dr. Simon Robson, MD, enfatiza que o risco não está nas doses padrão em indivíduos saudáveis. O perigo surge em pacientes com reserva funcional hepática diminuída. Alcoólatras crônicos são especialmente vulneráveis, pois o álcool induz as enzimas hepáticas que metabolizam o paracetamol em intermediários tóxicos.

Para um alcoólatra crônico, especialmente se desnutrido, não há nível seguro de exposição ao Tylenol. O Dr. Simon Robson, MD, afirma que essa combinação pode levar a envenenamento grave, pois o fígado lesionado não consegue desintoxicar adequadamente a medicação. Ibuprofeno e aspirina também podem ser tóxicos para o fígado em certas condições, tornando necessária cautela com todos os analgésicos de venda livre.

Lesão Hepática por Estatinas

As estatinas, amplamente prescritas para reduzir o colesterol, podem causar toxicidade hepática marcada pela elevação de enzimas hepáticas. O Dr. Simon Robson, MD, observa que, embora a toxicidade hepática por estatinas seja um motivo comum de consultas ambulatoriais, raramente progride para doença grave. A taxa de transplante hepático devido à toxicidade por estatina é muito baixa, estimada em apenas um ou dois pacientes por milhão ao ano.

Essa forma de dano hepático parece ser dose-dependente e é frequentemente observada após um aumento significativo na dose de estatina, como após um infarto do miocárdio. Um desafio diagnóstico importante é diferenciar a lesão hepática induzida por estatina da doença hepática gordurosa subjacente, o que frequentemente exige biópsia hepática. Felizmente, a toxicidade hepática por estatina geralmente é reversível com a descontinuação do medicamento ou a mudança para uma dose menor ou estatina alternativa.

Lesão Hepática Induzida por Antibióticos

Vários antibióticos comumente prescritos são conhecidos por causar toxicidade hepática. O Dr. Simon Robson, MD, identifica a amoxicilina combinada com ácido clavulânico como uma das causas mais frequentes de lesão hepática induzida por antibióticos. Outros antibióticos com potencial hepatotóxico conhecido incluem eritromicina, isoniazida (usada para exposição à tuberculose) e claritromicina.

Esse tipo de lesão hepática é frequentemente idiossincrático, ou seja, imprevisível e não diretamente relacionado à dose. Pode resultar de metabolismo anômalo do medicamento em um paciente específico ou de uma reação imunoalérgica à medicação. O Dr. Anton Titov, MD, ressalta que esquemas como claritromicina e amoxicilina, usados para erradicação de H. pylori, carregam esse risco, além dos efeitos colaterais gastrointestinais dos inibidores da bomba de prótons usados em conjunto.

Transcrição Completa

Dr. Anton Titov, MD: Toxinas hepáticas a evitar incluem aquelas provenientes de poluição ambiental, petroquímicos, hidrocarbonetos, toxinas vegetais e medicamentos. Um especialista líder em doenças hepáticas discute como as toxinas afetam o metabolismo do fígado. Como o insulto tóxico ao fígado leva ao câncer em pacientes com reserva hepática diminuída? Como prevenir a toxicidade hepática de medicamentos, especialmente paracetamol (Tylenol), estatinas e antibióticos comumente usados? Toxinas hepáticas a evitar incluem poluição do ar, aflatoxinas e paracetamol (Tylenol).

Dr. Anton Titov, MD: Quais são as toxinas hepáticas comuns a evitar?

Dr. Simon Robson, MD: Aflatoxinas em manteiga de amendoim, especialmente a caseira. Escapamento de combustível é muito tóxico para o fígado. Glutamato monossódico (MSG) e adoçantes artificiais (aspartame) também são tóxicos para o fígado.

Não existe um regime real de desintoxicação hepática. Há muitas toxinas hepáticas a evitar. Poluição, aflatoxinas e paracetamol (Tylenol) são as mais comuns. A chave para um fígado saudável é um estilo de vida moderado e saudável, evitando toxinas.

Uma segunda opinião médica ajuda a garantir que o diagnóstico de doença hepática esteja correto e completo. Também auxilia na escolha do melhor tratamento para insuficiência hepática causada por toxinas em alimentos e no ambiente.

Dr. Anton Titov, MD: Petroquímicos e hidrocarbonetos causam toxicidade hepática. Medicamentos são uma fonte muito importante de toxicidade hepática.

Dr. Simon Robson, MD: Paracetamol e Tylenol são tóxicos para o fígado. Toxinas hepáticas a evitar também incluem paracetamol e ibuprofeno, especialmente se a reserva funcional hepática estiver baixa devido ao alcoolismo ou degeneração gordurosa do fígado. O paracetamol é uma das principais causas de insuficiência hepática aguda. Ibuprofeno e aspirina também podem ser tóxicos para o fígado.

Dr. Simon Robson, MD: Estatinas podem causar aumento de enzimas hepáticas e toxicidade hepática aguda. Altas doses de estatinas podem levar à toxicidade hepática crônica. Amoxicilina com ácido clavulânico pode causar toxicidade hepática aguda. A toxicidade hepática por eritromicina também ocorre. Evite toxinas hepáticas.

Dr. Anton Titov, MD: Você menciona as toxinas que afetam o fígado—toxinas de cogumelos, álcool. Quais são outras toxinas comuns que podem danificar o fígado? Há também as aflatoxinas.

Dr. Simon Robson, MD: Aflatoxinas tendem a não ser danosas ao fígado por si só, mas, no contexto de lesão hepática por outras causas, promovem o desenvolvimento de cânceres hepáticos. Aflatoxinas são um problema no mundo em desenvolvimento. A contaminação de amendoins na manteiga de amendoim provavelmente representa o nível mais alto de aflatoxinas que você encontrará nos Estados Unidos, mas é rigorosamente monitorado.

Em partes da África Austral, como Moçambique, o clima é subtropical. Muita farinha de amendoim, sementes e nozes são armazenadas e podem mofar. Nessas situações, a exposição à aflatoxina combinada com hepatite B pode levar ao início de cânceres hepáticos em idade muito mais precoce. O câncer hepático começa mais cedo do que se esperaria.

Dr. Simon Robson, MD: Certamente, esses cânceres hepáticos podem se desenvolver em indivíduos que podem nem ter cirrose. Eles podem não ter muita cicatrização hepática. Aflatoxinas são um problema, mas a maior parte da comida que comemos é segura.

Mencionamos a hipótese da higiene; ela desempenha um papel em muitas doenças gastrointestinais autoimunes. Um dos benefícios de ter alimentos bem processados, frescos, com prazos de validade, é que os níveis de aflatoxinas são limitados. Mas, claramente, é um problema em partes do mundo em desenvolvimento.

Dr. Anton Titov, MD: No mundo ocidental, quais são outras toxinas comuns que afetam o fígado?

Dr. Simon Robson, MD: Na maioria das vezes, a comida que selecionamos foi escolhida porque não é tóxica para o fígado, certo? Temos uma série de enzimas no fígado chamadas citocromo P450. Essas enzimas hepáticas estão envolvidas no metabolismo de drogas.

Essas enzimas não surgiram para a desintoxicação de nossos medicamentos farmacêuticos. As enzimas de desintoxicação hepática existem para remover potenciais xenobióticos, toxinas presentes em repolho, couve-flor, muitos vegetais de raiz e assim por diante. Esses são potenciais toxinas.

Dr. Simon Robson, MD: Mas nosso fígado as inativa e as excreta. Como eu disse, a comida foi selecionada ao longo de muitos anos para ter níveis muito mais baixos dessas toxinas. Mas, certamente, alguns produtos agrícolas têm baixos níveis de xenobióticos.

Poluição, petroquímicos, hidrocarbonetos—todas essas coisas podem causar lesão hepática potencial. Químicos em locais de trabalho, em pacientes que atuam em indústrias químicas, também podem danificar o fígado. Mas não vemos essas toxinas com muita frequência, devo dizer.

Dr. Anton Titov, MD: A maioria dos químicos que ingerimos é intencional. As toxinas mais comuns que afetam o fígado são farmacêuticas. Elas podem causar toxicidade imediata.

Voltando ao Tylenol: tomamos uma dose certa, e ela será desintoxicada adequadamente. Essa dose adequada não causa lesão hepática. Mas há subgrupos de pacientes, como alcoólatras, que já têm algum grau de lesão hepática.

Eles podem estar de ressaca após beber em excesso. São muito suscetíveis ao envenenamento por paracetamol, Tylenol, porque seu fígado não tem resistência ao paracetamol. As enzimas para metabolizar o Tylenol são ativadas dramaticamente. Essas enzimas hiperativas podem gerar intermediários tóxicos.

Não há nível seguro de exposição ao Tylenol para um alcoólatra crônico. Isso é particularmente verdadeiro se também estiver cronicamente desnutrido.

Outros medicamentos podem causar doença idiossincrática de forma imprevisível. Estatinas, que reduzem o colesterol, podem causar elevação significativa de enzimas hepáticas. Mas, tipicamente, estatinas não causam doença hepática grave. As taxas de transplante hepático após toxicidade por estatina são muito baixas.

Entre os pacientes que tomam estatinas, apenas um ou dois por milhão ao ano precisam de transplante hepático devido à toxicidade hepática por estatina. Mas muitos medicamentos podem potencialmente danificar o fígado, e estamos atentos a esses efeitos colaterais.

Dr. Anton Titov, MD: Estatinas são medicamentos muito usados, e estão sendo cada vez mais prescritos.

Dr. Simon Robson, MD: Sim, então elas não apenas danificam músculos, mas podem danificar o fígado. Entre os casos de toxicidade medicamentosa que vemos em clínica ambulatorial, provavelmente mais da metade (50%) da toxicidade hepática está relacionada ao uso de estatinas.

Às vezes, é muito difícil determinar se a toxicidade hepática é devida à estatina ou se ocorre devido à esteatose hepática associada à hiperlipidemia. Em muitos casos, recorremos a uma biópsia hepática para determinar, de fato, se há toxicidade medicamentosa ou se é apenas esteatose hepática.

Dr. Anton Titov, MD: Existe alguma forma de prever a toxicidade das estatinas no fígado? Pelo menos, a toxicidade hepática por estatinas é dose-dependente?

Dr. Simon Robson, MD: Há evidências de que a toxicidade hepática por estatinas é dose-dependente. Não administramos estatinas a pacientes com doença hepática avançada, mas pacientes com doença hepática toleram estatinas razoavelmente bem.

Os problemas que observamos ocorrem em pacientes com aumentos massivos na dosagem de estatinas. Esses casos de toxicidade hepática por estatinas podem acontecer após o paciente ter um infarto do miocárdio. Isso porque os efeitos das estatinas não se limitam à redução de lipídios.

Dr. Anton Titov, MD: As estatinas também previnem inflamação e trombose no nível vascular. Elas têm efeitos diretos no endotélio.

Dr. Simon Robson, MD: Esses são efeitos anti-inflamatórios, além dos efeitos redutores de lipídios das estatinas. Alguns de nossos colegas cardiologistas aumentam consideravelmente as doses de estatinas. Então, podemos observar toxicidade hepática.

O que sabemos é que pacientes que tiveram toxicidade hepática com estatinas podem ser tratados novamente com estatinas. Normalmente, usamos uma dose menor ou uma forma alternativa de estatina. Em seguida, monitoramos esses pacientes de perto.

Dr. Anton Titov, MD: Quando a estatina é descontinuada ou o paciente é trocado para uma estatina diferente, essa toxicidade não é permanente? A toxicidade hepática por estatinas desaparece?

Dr. Simon Robson, MD: A toxicidade hepática por estatinas parece ser reversível; ela reverte. Mas o problema é que um paciente pode desenvolver uma toxicidade muito grave por estatinas. Isso pode resultar em insuficiência hepática aguda e exigir um transplante.

A maior parte da toxicidade hepática que observamos na América do Norte é causada por paracetamol (Tylenol). Antibióticos também costumam causar toxicidade hepática. Às vezes, a INH [isoniazida], que usamos aqui para tratar pacientes expostos à tuberculose, pode causar muitos problemas.

Dr. Anton Titov, MD: Isoniazida.

Dr. Simon Robson, MD: Sim, isoniazida. Além disso, há outros antibióticos que podem causar problemas: ampicilina, ácido clavulânico, suas combinações.

Dr. Anton Titov, MD: Ampicilina com ácido clavulânico é um dos antibióticos mais comumente prescritos.

Dr. Simon Robson, MD: Sim, e uma das formas mais comuns de lesão hepática por antibióticos. Curioso, não? Eritromicina e muitos outros medicamentos podem causar lesão hepática tóxica.

Às vezes é previsível; às vezes não é. Pode ser devido a um metabolismo aberrante. Talvez o metabolismo naquele paciente seja diferente. Ou talvez a imunologia da resposta ao medicamento alterado seja diferente. Chamamos isso de "imunoalérgico", então eles têm características imunológicas e alérgicas.

Dr. Anton Titov, MD: Claritromicina e amoxicilina são um dos regimes mais comumente prescritos contra Helicobacter pylori.

Dr. Simon Robson, MD: Sim, então pode haver toxicidade hepática disso, além de intolerância gastrointestinal com os IBPs. IBPs são medicamentos da classe dos "inibidores da bomba de prótons", como Nexium e similares.

Tóxicos hepáticos a evitar: poluição do ar, aflatoxinas e paracetamol (Tylenol).

Dr. Anton Titov, MD: Entrevista em vídeo com um especialista líder em doenças hepáticas. Cogumelos, amoxicilina, eritromicina, estatinas.