Síndrome da Dor Patelofemoral e Lesão Ligamentar: Diagnóstico, Tratamento e Reabilitação

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• Compreensão das Afecções Patelofemorais
• Causas da Instabilidade Patelofemoral
• Tratamento Cirúrgico para Instabilidade
• Síndrome da Dor Patelofemoral
• Taxa de Sucesso do Tratamento Conservador
• Protocolos de Reabilitação e Exercícios
• Exercícios a Evitar ou Modificar

Compreensão das Afecções Patelofemorais

A articulação patelofemoral é a parte anterior do joelho, onde a patela se articula com a tróclea, um sulco no fêmur. Segundo o Dr. Pablo Gelber, essa região é uma fonte comum de problemas no joelho e frequentemente é mais complexa de tratar com sucesso do que outras partes da articulação. As afecções que acometem essa articulação se dividem em duas categorias principais: instabilidade patelofemoral e síndrome da dor patelofemoral. Embora um paciente possa apresentar uma combinação de ambas, geralmente são condições distintas que exigem abordagens de tratamento diferentes.

Causas da Instabilidade Patelofemoral

A instabilidade patelofemoral ocorre quando a patela se move excessivamente, deslocando-se mais comumente para fora (lateralmente). O Dr. Pablo Gelber explica que diversos fatores anatômicos podem contribuir para essa instabilidade. Uma patela alta (patela alta) impede que a patela se encaixe adequadamente no sulco troclear. O mau alinhamento geral do joelho, como a anteversão femoral excessiva ou a rotação tibial, pode predispor a patela à luxação. Além disso, um sulco troclear raso ou plano (displasia troclear) oferece menor estabilidade óssea para a patela. O principal estabilizador ligamentar contra a luxação lateral é o ligamento patelofemoral medial (LPFM), que frequentemente se rompe durante um episódio de luxação.

Tratamento Cirúrgico para Instabilidade

A intervenção cirúrgica é frequentemente necessária para casos de instabilidade patelofemoral recorrente. O Dr. Pablo Gelber observa que a reconstrução ou reparo do LPFM é o procedimento mais consensual na comunidade médica para tratar a deficiência ligamentar. No entanto, um plano cirúrgico bem-sucedido deve ser personalizado de acordo com as questões anatômicas específicas de cada paciente. Isso pode envolver uma osteotomia da tuberosidade tibial para baixar e realinhar o ponto de inserção do tendão patelar, ou uma trocleoplastia para aprofundar um sulco troclear displásico. O Dr. Gelber enfatiza que nem todo fator de risco anatômico identificado em exames de imagem requer correção; o cirurgião deve selecionar criteriosamente os procedimentos que trarão maior benefício.

Síndrome da Dor Patelofemoral

A síndrome da dor patelofemoral (SDPF) é caracterizada por dor anterior no joelho sem instabilidade evidente. O Dr. Pablo Gelber descreve-a como a queixa mais comum em consultórios ortopédicos, especialmente entre mulheres jovens. A dor geralmente está relacionada à degradação da cartilagem e ao mau acompanhamento patelar, quando a patela não desliza suavemente dentro do sulco. Esse mau acompanhamento gera pressão e fricção excessivas, frequentemente no lado lateral, levando à dor. Uma causa comum é a inserção lateralizada do tendão patelar. Diferentemente da instabilidade, o tratamento inicial para a SDPF é quase exclusivamente não cirúrgico, focando na correção de desequilíbrios musculares e biomecânicos subjacentes.

Taxa de Sucesso do Tratamento Conservador

O Dr. Pablo Gelber apresenta uma estatística crucial: aproximadamente 95% dos casos de síndrome da dor patelofemoral podem ser tratados com sucesso por meio de fisioterapia e reabilitação de alta qualidade. Ele esclarece que sua prática cirúrgica atende uma proporção desproporcional dos 5% restantes, pois os pacientes são encaminhados a ele apenas após a falha do tratamento conservador. Um problema significativo, segundo o Dr. Gelber, é a qualidade variável da reabilitação. A falha do tratamento conservador nem sempre está relacionada à sua duração, mas frequentemente ao protocolo específico utilizado. Muitos centros de reabilitação e programas baseados em academias empregam abordagens incorretas ou genéricas que não abordam os déficits biomecânicos precisos da SDPF.

Protocolos de Reabilitação e Exercícios

Um programa de reabilitação eficaz para dor patelofemoral deve ser progressivo e altamente individualizado. O Dr. Pablo Gelber aconselha iniciar com exercícios básicos para reativar e fortalecer os músculos do core, glúteos e quadríceps, especialmente o vasto medial oblíquo (VMO). O programa deve incorporar gradualmente exercícios mais complexos e exigentes, conforme a dor permitir. As etapas finais da reabilitação devem incluir movimentos funcionais como agachamentos, mas apenas após o paciente ter sido minuciosamente orientado sobre a técnica adequada, para evitar forças prejudiciais na articulação patelofemoral. O objetivo é reequilibrar os músculos ao redor do quadril e do joelho, melhorando o acompanhamento patelar e reduzindo a dor.

Exercícios a Evitar ou Modificar

O Dr. Pablo Gelber destaca atividades específicas que requerem modificação durante a reabilitação da dor patelofemoral. Agachamentos profundos são fortemente desencorajados nas fases iniciais do tratamento devido às pressões extremas que exercem sobre a articulação patelofemoral. O ciclismo geralmente é um bom exercício de baixo impacto, mas os pacientes devem evitar ficar em pé nos pedais ou pedalar com marchas pesadas que aumentam a resistência; devem permanecer sentados. Da mesma forma, a natação é excelente para reabilitação, mas o nado de peito deve ser evitado, pois coloca estresse significativo no joelho. Nado livre e costas são alternativas recomendadas. O princípio chave é ajustar cada atividade à condição específica e ao nível de dor do paciente.

Transcrição Completa

Dr. Anton Titov, MD: O que são lesões da articulação patelofemoral e lesões do ligamento patelofemoral? Qual é o mecanismo do trauma dessa articulação e ligamento? Como o senhor trata esses problemas de trauma do joelho?

Dr. Pablo Gelber, MD: A articulação patelofemoral é a área anterior do joelho. Como eu disse antes, essa articulação fica entre a patela (a rótula) e a tróclea, que é uma parte do fêmur. A região patelofemoral é talvez a que causa mais problemas do que outras áreas do joelho.

Essa articulação é mais complicada. É difícil obter bons resultados no tratamento de traumas nessa região. Existem duas grandes categorias de afecções patelofemorais: uma é a dor, e a outra é a instabilidade da articulação. Elas devem ser tratadas de maneiras completamente diferentes em alguns casos.

Um paciente pode ter uma combinação dessas categorias. Mas, geralmente, o paciente apresenta ou instabilidade da articulação ou dor no joelho. Quando há instabilidade, significa que a patela se move excessivamente. Na maioria das vezes, a patela se desloca lateralmente, para fora.

Nesses casos, existem vários fatores a considerar. Talvez o tratamento com maior consenso na comunidade médica científica seja abordar a instabilidade do joelho decorrente de problemas no ligamento patelofemoral medial. Esse ligamento, que vai daqui até aqui, precisa ser reconstruído ou reparado após uma, duas ou três ocorrências de instabilidade.

Mas há outras condições, como a patela localizada muito alta. Nesse caso, a patela não se engaja adequadamente na tróclea, que é essa área côncava. Se a patela está muito alta, é necessário baixá-la.

Além disso, se o alinhamento do joelho estiver nesta posição, a patela pode sair mais facilmente. Se a tróclea não for côncava—se for plana ou convexa—talvez seja necessário abordar isso no plano de tratamento.

Existem muitos problemas patelofemorais. Por isso, é preciso personalizar o tratamento para cada paciente. O fato de um paciente apresentar várias dessas condições não significa que o cirurgião deva corrigir todas. A seleção do tratamento depende de muitos fatores sutis. É preciso considerar todos os aspectos.

Por outro lado, há a condição de dor no joelho chamada síndrome da dor patelofemoral. Nesses casos, está mais relacionada à degradação da cartilagem. Pode haver também algum mau alinhamento na articulação—por exemplo, a inserção lateralizada do tendão patelar.

Isso pode causar fricção no lado lateral. Então, o cirurgião deve tratar não apenas a degeneração articular resultante do mau acompanhamento patelar, mas também corrigir a origem do problema, que é esse mau acompanhamento. Como eu disse, é uma área muito ampla.

E, em qualquer caso, a dor patelofemoral é provavelmente a queixa mais comum em nosso consultório. É muito frequente em pacientes, principalmente em mulheres jovens. A dor patelofemoral bilateral ocorre na maioria dos casos porque esses pacientes ou não treinam ou treinam em excesso.

É necessário readequar suas atividades. Ajustar a maneira como treinam e se exercitam. E equilibrar os diferentes aspectos de fortalecimento e alongamento dos músculos ao redor do joelho e do quadril. Assim, é possível melhorar o acompanhamento patelofemoral e reduzir a dor.

Resumindo a síndrome da dor patelofemoral: em 95% dos casos, a condição pode ser tratada com fisioterapia. Em 5% dos casos, os pacientes não melhoram com tratamento conservador e reabilitação. Nesses casos, é necessário tratar cirurgicamente.

E, claro, como sou especializado em condições complexas, muitas pessoas me são encaminhadas com problemas patelofemorais. Muitos desses pacientes já falharam no tratamento conservador. Então, meus casos não representam apenas 5% dos que precisam de cirurgia.

Isso não significa que os problemas patelofemorais em geral requeiram cirurgia. É uma questão muito importante a considerar.

Dr. Anton Titov, MD: Eventualmente, os pacientes chegam ao seu consultório com dor patelofemoral e lesões. Há quanto tempo eles sofrem desse problema? Suponho que geralmente tenham tentado tratamentos conservadores, mas não cirúrgicos.

Dr. Pablo Gelber, MD: Sim. Não se trata apenas do tempo de duração do tratamento conservador, mas da maneira como é feito. Porque muitos centros de reabilitação oferecem protocolos inadequados. Não concordamos com muitos métodos de reabilitação para a síndrome.

Portanto, não é apenas uma questão de tempo. Algumas pessoas passam por três ou seis meses de reabilitação sem sucesso. Mas o tipo de protocolo que recebem é muito importante. Porque existem bons e maus fisioterapeutas, assim como médicos.

A qualidade da reabilitação varia muito. O paciente pode estar fazendo alongamentos em uma academia qualquer, ou indo a um centro especializado com diversos recursos. Alguns centros são focados em aspectos específicos da síndrome.

Há exercícios excelentes, mas infelizmente a abordagem conservadora é frequentemente equivocada. Por isso, em muitos casos, quando os pacientes chegam ao meu consultório com dor patelofemoral, insisto em uma boa reabilitação antes de considerar soluções cirúrgicas.

Dr. Anton Titov, MD: Existem protocolos específicos de reabilitação que o senhor evita? Há terapias que pacientes com lesão patelofemoral deveriam evitar?

Dr. Pablo Gelber, MD: Bem, não é que os pacientes devam evitar um tratamento específico, ou deixar de fazê-lo. No início, como com qualquer problema médico, é preciso começar com exercícios muito básicos. E progressivamente, avançar para exercícios mais complexos e intensos.

O que não é recomendado de forma alguma é fazer agachamentos profundos no início do programa. Isso não significa que não possam fazer agachamentos. Nas etapas finais da reabilitação, os agachamentos devem ser incluídos.

Mas todos sabem que agachamentos envolvem muitas variáveis. A maioria das pessoas não os executa corretamente. Por isso, é necessário ensinar a técnica específica. Não se trata apenas de fazer agachamentos.

É importante lembrar que, na síndrome patelofemoral, a pressão na articulação aumenta durante a carga de peso e a flexão do joelho. Por exemplo, andar de bicicleta não é um exercício ruim, mas se o paciente pedala em pé, como ao subir uma ladeira, ou realiza exercícios pressionando os pedais, isso aumenta muito a pressão na articulação e pode causar dor.

Portanto, os pacientes podem pedalar, mas devem fazê-lo sentados na maior parte do tempo. Existem muitas variáveis em cada esporte ou exercício que precisam ser adaptadas a cada paciente e atividade—por exemplo, natação. Nadar é muito bom, mas não recomendamos o nado de peito.

Já o nado livre e o nado de costas são muito bons para reabilitação. Todos os protocolos devem ser ajustados individualmente.