Diagnóstico da Falta de Ar Inexplicada: Causas e Avaliação Avançada

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• Erros Comuns de Diagnóstico na Dispneia
• Três Exames Diagnósticos Essenciais
• Protocolo de Teste de Exercício Invasivo
• Espectro de Diagnósticos para Dispneia
• Abordagem Diagnóstica Multidisciplinar
• Tempo e Custo do Diagnóstico Tardio
• Transcrição Completa

Erros Comuns de Diagnóstico na Dispneia

A falta de ar é um sintoma extremamente comum, sendo a segunda queixa mais frequente após a dor. O Dr. Aaron Waxman observa que os médicos frequentemente atribuem um diagnóstico conveniente com base na idade do paciente, em vez de realizar uma avaliação minuciosa. Pacientes jovens abaixo de 55 anos costumam ser diagnosticados erroneamente com asma e recebem inaladores que não funcionam. Já os mais idosos frequentemente recebem incorretamente o diagnóstico de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) ou insuficiência cardíaca.

Essas três condições—asma, DPOC e insuficiência cardíaca—são relativamente fáceis de confirmar ou descartar com exames padrão. O Dr. Waxman enfatiza que muitos pacientes com falta de ar persistente não apresentam de fato essas doenças comuns. Esse padrão de erro diagnóstico leva a tratamentos ineficazes e a uma busca prolongada por respostas.

Três Exames Diagnósticos Essenciais

Uma avaliação adequada para dispneia inexplicada começa com três exames fundamentais. O Dr. Waxman explica que os pacientes devem primeiro realizar testes de função pulmonar para avaliar a capacidade e a função pulmonar. Se os resultados forem normais ou não explicarem o sintoma, o próximo passo é um ecocardiograma para avaliar a estrutura e a função cardíaca.

O terceiro exame essencial é a imagem torácica, seja radiografia ou tomografia computadorizada. Um ponto crítico destacado pelo Dr. Waxman é que a maioria dos pacientes só apresenta sintomas durante o esforço. Portanto, exames em repouso frequentemente não capturam a fisiologia anormal que causa sua falta de ar durante a atividade.

Protocolo de Teste de Exercício Invasivo

Para casos complexos, o Dr. Waxman emprega o teste cardiopulmonar de exercício invasivo (TCPEi). Este procedimento avançado envolve a colocação de um cateter na artéria pulmonar para medir as pressões no coração e nos pulmões durante o exercício. Um segundo cateter é colocado na artéria radial para monitorar a pressão arterial e coletar amostras de sangue.

O paciente então realiza um teste de exercício incremental em uma bicicleta ergométrica. A equipe do Dr. Waxman captura dados fisiológicos detalhados a cada minuto, incluindo trocas gasosas e amostras de sangue de ambos os cateteres. Isso fornece um quadro completo da função cardiopulmonar sob estresse, permitindo um diagnóstico preciso baseado na fisiologia.

Espectro de Diagnósticos para Dispneia

O protocolo de TCPEi revela um amplo espectro de causas subjacentes para a falta de ar. O Dr. Waxman afirma que geralmente é possível restringir o diagnóstico a cinco ou seis categorias. Estas incluem hipertensão arterial pulmonar (HAP) precoce, que pode ser revertida se tratada a tempo. Outro achado comum é a insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEP), uma forma de hipertensão pulmonar.

O teste também identifica pacientes com disautonomia, frequentemente uma polineuropatia de fibras finas relacionada a autoimunidade. Outros diagnósticos incluem doenças neuromusculares e distúrbios metabólicos. O Dr. Waxman observa que essas condições não faziam parte do treinamento tradicional em cardiologia ou pneumologia, destacando a necessidade de expertise especializada.

Abordagem Diagnóstica Multidisciplinar

Resolver a dispneia complexa requer pensar além das especialidades médicas individuais. O Dr. Waxman enfatiza que os médicos frequentemente se concentram estreitamente em sua própria área, perdendo outras causas potenciais. O sucesso de seu programa é construído sobre uma equipe multidisciplinar que inclui pneumologistas, cardiologistas, reumatologistas, radiologistas e cirurgiões.

Este modelo colaborativo permite um pensamento diagnóstico mais amplo e aberto. Impede que os pacientes sejam "compartimentalizados" em um diagnóstico comum incorreto que não corresponde à sua fisiologia. O Dr. Anton Titov concorda que esta abordagem multidisciplinar é crucial para encontrar o melhor tratamento para qualquer doença complexa.

Tempo e Custo do Diagnóstico Tardio

O atraso em alcançar um diagnóstico correto para falta de ar é significativo e custoso. O Dr. Waxman relata que o tempo médio desde o início dos sintomas até o diagnóstico é de dois anos. Durante este período, os pacientes frequentemente passam por exames repetidos e desnecessários.

Os dados do Dr. Waxman mostram que os pacientes gastam em média de US$ 100.000 a US$ 150.000 em exames diagnósticos antes de chegar a um especialista. Médicos, querendo ajudar mas sem saber como, frequentemente solicitam os mesmos exames novamente. O Dr. Waxman defende buscar uma opinião médica especializada remota precocemente para economizar tempo e dinheiro. Sua equipe geralmente pode fornecer um diagnóstico correto dentro de seis semanas de avaliação, levando a um tratamento apropriado e eficaz.

Transcrição Completa

A falta de ar, especialmente ao esforço, é um sintoma comum. As causas reais são frequentemente negligenciadas e podem ser difíceis de identificar.

Especialista líder em doenças pulmonares explica opções diagnósticas e de tratamento. A falta de ar é o principal sintoma. Sentir falta de ar é comum e tem muitas causas, uma das quais pode ser hipertensão arterial pulmonar.

Dr. Aaron Waxman: É uma situação relativamente rara, mas a hipertensão arterial pulmonar é uma doença muito importante.

Dr. Anton Titov: Como encontrar as causas da falta de ar?

Dr. Aaron Waxman: Essa é uma questão fundamental. Muitas pessoas reclamam de falta de ar, e esses pacientes frequentemente recebem um diagnóstico sem muita avaliação. Também queremos identificar pacientes com hipertensão pulmonar mais precocemente em sua evolução.

Há cerca de sete anos, estabelecemos um Programa de Avaliação da Dispneia. Aprendemos rapidamente vários fatos importantes sobre as causas da falta de ar. A falta de ar como queixa é provavelmente a segunda após a dor.

Os pacientes muito frequentemente reclamam que sentem falta de ar quando vão aos seus médicos—seja ao clínico geral, ao cardiologista ou ao pneumologista. Esses são os três tipos de médicos que pacientes com falta de ar costumam visitar.

Então aprendemos muito rapidamente que os médicos rapidamente atribuem um diagnóstico conveniente a um paciente com falta de ar, frequentemente baseado na idade. Pacientes jovens—abaixo de 55 anos—são frequentemente informados que têm asma. Sem qualquer exame diagnóstico, recebem inaladores e são mandados para casa.

Frequentemente, esses inaladores não funcionam, porque os pacientes não têm asma. Ainda assim, são tratados incorretamente sob essa suposição.

Pacientes com mais de 55 anos que têm falta de ar frequentemente são informados que têm DPOC ou insuficiência cardíaca. DPOC é Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica. Todas essas três doenças são muito fáceis de diagnosticar e descartar.

Muitos dos pacientes com falta de ar não têm essas três doenças. Encontramos pacientes com dispneia inexplicada ou intolerância ao exercício inexplicada.

Descobrimos que precisamos apenas de três exames para colocar os pacientes na categoria diagnóstica correta. Eles devem realizar testes de função pulmonar. Os resultados podem ser normais ou não explicar a falta de ar.

Então um paciente deve fazer um ecocardiograma. Isso também pode sugerir um diagnóstico e explicar a falta de ar, ou pode ser normal e não explicar.

Então algum tipo de imagem torácica é necessária—uma radiografia ou uma tomografia computadorizada de tórax. A maioria dos pacientes com falta de ar não está sintomática em repouso. Os médicos não podem esperar que esses exames expliquem por que alguém está com falta de ar, pois o sintoma só acontece durante o exercício físico. Não é um problema óbvio, então é pedir muito dos exames.

Desenvolvemos um programa diagnóstico aqui para pacientes com falta de ar, baseado no teste cardiopulmonar de exercício invasivo. Colocamos um cateter no coração direito—especificamente um cateter de Swan-Ganz Paceport—para medir pressões no átrio direito, ventrículo direito e artéria pulmonar.

Fazemos o wedge desse cateter a cada minuto durante o teste de esforço para obter uma pressão atrial esquerda. Também colocamos um cateter na artéria radial para medir a pressão arterial e coletar sangue de ambos os cateteres.

O paciente então faz um teste cardiopulmonar de exercício completo, um teste de carga incremental. Começamos em repouso, depois o paciente faz cerca de dois minutos de ciclismo sem carga, seguido por um protocolo de rampa dependendo das habilidades até o pico de exercício.

Também coletamos dados na fase de recuperação, geralmente uma hora depois, para um último conjunto de amostras de sangue. A cada minuto, capturamos as formas de onda dos cateteres, coletamos amostras e medimos as trocas gasosas continuamente.

Realmente temos acesso à fisiologia do princípio de Fick. É assim que estabelecemos um diagnóstico correto para pacientes com falta de ar. Somos capazes de dizer ao paciente por que eles estão com falta de ar, com base em dados fisiológicos objetivos.

Geralmente podemos restringir um diagnóstico correto para cerca de cinco ou seis diagnósticos. Não esperávamos encontrar esses diagnósticos quando começamos.

Certamente encontramos formas precoces de hipertensão arterial pulmonar com este teste. Mostramos em uma publicação recente que, tratando um paciente em uma fase precoce, poderíamos reverter a hipertensão arterial pulmonar e eliminar a progressão da hemodinâmica anormal.

Vemos formas precoces de insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada, outra forma de hipertensão pulmonar. Também vemos um número significativo de pacientes com disautonomia, frequentemente um processo autoimune e uma polineuropatia de fibras finas.

Esses pacientes estamos tratando como uma doença autoimune, além de sintomaticamente com medicamentos como piridostigmina, Florinef ou midodrina. Também encontramos doença neuromuscular e metabólica.

Não aprendemos sobre esses diagnósticos quando éramos estagiários em pneumologia ou cardiologia.

Dr. Anton Titov: Por que os pacientes podem estar com falta de ar? O diagnóstico correto é um processo complicado. Requer pensar além das subespecialidades médicas individuais.

Dr. Aaron Waxman: Essa é a parte difícil de diagnosticar um paciente com dispneia. As pessoas ficam excessivamente focadas em sua própria especialidade e deixam de considerar outras causas. Este é um ponto muito importante.

Pois a dispneia é um sintoma muito comum. É fundamental investigá-la de forma abrangente e manter a mente aberta. O médico não deve enquadrar o paciente em um diagnóstico comum, porém incorreto.

Frequentemente, os pacientes recebem um diagnóstico que pode não ter relação com a fisiologia e as causas específicas de sua dispneia. Este é o maior problema que enfrentamos em muitos aspectos da medicina, resultado do modo como segmentamos nossas especialidades.

Eis uma característica singular do nosso programa vascular pulmonar e do nosso programa de dispneia. Somos um grupo de clínicos que inclui pneumologistas, cardiologistas, reumatologistas e radiologistas, mas transcendemos as fronteiras de nossas especialidades. Temos até cirurgiões no grupo.

Isso nos permite pensar de forma muito mais ampla e aberta, e também nos fornece muitas perguntas que podemos abordar do ponto de vista da pesquisa.

Dr. Anton Titov: Este é um tema que ouço claramente de muitos especialistas médicos. Uma abordagem multidisciplinar para o diagnóstico é crucial para encontrar o melhor tratamento para qualquer doença.

Dr. Aaron Waxman: Sim. É o único caminho a seguir na medicina. Um paciente pode ter experimentado certos sintomas, e alguns médicos então dizem: "Ah, você tem isso ou aquilo." Pode valer a pena investigar os sintomas com mais detalhes.

É crucial encontrar o especialista certo, que irá investigar as causas reais dos sintomas. Não é fácil fazer um diagnóstico correto, mas vale a pena para o paciente.

Retrospectivamente, analisamos nossa população de pacientes. Atendemos na ordem de duzentos a trezentos pacientes novos por ano com dispneia inexplicada. Atualmente, estamos acompanhando bem mais de 1.000 pacientes.

Aprendemos que o tempo médio para o diagnóstico dos pacientes com dispneia é de cerca de dois anos—desde o momento em que começaram a se queixar até chegarem à nossa avaliação.

Esses pacientes vêm se queixando de dispneia por pelo menos dois anos. Ao longo desse período, muitas vezes gastaram mais de US$ 100.000 a US$ 150.000 em exames diagnósticos. Os médicos repetiam os exames repetidamente.

Porque os médicos querem fazer algo pelo paciente. Se não conseguem tratar, frequentemente solicitam um exame, mesmo que já tenha sido feito antes e não tenha fornecido resposta. É com o que se sentem confortáveis.

Eles se sentem confortáveis em repetir os mesmos exames. Muito dinheiro é gasto, e muito tempo é desperdiçado para que esses pacientes obtenham um diagnóstico correto.

Os pacientes poderiam ter usado a tecnologia moderna para obter o diagnóstico correto—uma opinião médica especializada remota. Poderiam enviar as informações para o especialista correto em diagnóstico de dispneia.

Pacientes com dispneia devem tentar encontrar o especialista médico correto para descobrir a causa de seus sintomas. Isso poderia ter economizado tempo e dinheiro. Obter o diagnóstico correto significa receber o tratamento apropriado, no momento certo.

Dr. Anton Titov: Correto! Essa é a chave.

Dr. Aaron Waxman: Para nós, quando um paciente bate à nossa porta, geralmente podemos dar um diagnóstico correto. A menos que questões de agendamento sejam um problema—atualmente, nossas consultas estão agendadas com meses de antecedência.

Dentro de 6 semanas, geralmente podemos dar um diagnóstico correto a qualquer paciente com dispneia. Para cada diagnóstico, temos um protocolo de tratamento. Tratamentos eficazes estão evoluindo com o tempo.

Aprendemos muito sobre esses diagnósticos. Pensamos no tratamento da dispneia com base fisiopatológica, o que nos permite ser flexíveis e adaptar a terapia àquele paciente.

Vale a pena procurar os especialistas corretos! Tudo se resume a encontrar a pessoa certa.