Imagem Cardíaca Avançada para o Planejamento do Tratamento da Doença Valvar Cardíaca

Ir para a Seção

• Revolução da Imagem Multimodal
• Tomografia Computadorizada Cardíaca como Prática Padrão
• Ecocardiografia como Base
• Papel Emergente da Ressonância Magnética Cardíaca
• Protocolos de Imagem Específicos para Procedimentos
• O Futuro da Simulação e Predição
• Transcrição Completa

Revolução da Imagem Multimodal

O Dr. Francesco Maisano, MD, enfatiza que a inovação em diagnóstico por imagem progrediu em paralelo com o desenvolvimento de novos dispositivos médicos para cardiopatias. Ele explica ao Dr. Anton Titov, MD, que o cuidado cardíaco moderno depende de uma abordagem integrada de imagem multimodal. Essa estratégia é fundamental não apenas para planejar tratamentos complexos de valvas cardíacas e artérias coronárias, mas também para guiar os próprios procedimentos, sejam cirurgias cardíacas abertas ou intervenções percutâneas transcateter.

O caminho diagnóstico clássico, antes centrado na ecocardiografia e angiografia, está sendo substituído. Hoje, os pacientes frequentemente passam por duas ou três modalidades de imagem diferentes para estabelecer uma indicação precisa de tratamento e definir a estratégia ideal. Essa abordagem abrangente permite que os médicos selecionem o dispositivo médico adequado para procedimentos endovasculares e planejem minuciosamente até as operações cardíacas abertas mais complexas.

Tomografia Computadorizada Cardíaca como Prática Padrão

A tomografia computadorizada (TC) cardíaca tornou-se padrão no planejamento de intervenções estruturais cardíacas. O Dr. Francesco Maisano, MD, afirma que, em sua prática, uma tomografia cardíaca é realizada em todos os pacientes agendados para um procedimento. Ele a descreve como uma "solução única" que fornece uma riqueza de informações críticas, incluindo anatomia detalhada das artérias coronárias, pontos de acesso e extensão da calcificação.

Além de seu propósito primário, a TC cardíaca frequentemente revela achados inesperados, como tumores, que exigem atenção médica. Isso torna o exame uma etapa necessária para qualquer paciente indicado para uma intervenção de cardiopatia estrutural. Os dados da TC são indispensáveis para responder a questões clínicas-chave, como determinar a gravidade da estenose aórtica e decidir entre a substituição cirúrgica da valva aórtica e um procedimento de implante de valva aórtica transcateter (TAVI).

Ecocardiografia como Base

Apesar dos avanços em imagem, a ecocardiografia Doppler permanece como a base do diagnóstico e rastreamento inicial de cardiopatias. O Dr. Francesco Maisano, MD, destaca sua importância duradoura devido à simplicidade, ampla disponibilidade e capacidade de ser realizada à beira do leito. A ecocardiografia serve como o primeiro passo diagnóstico, fornecendo dados funcionais e anatômicos essenciais sobre valvas cardíacas e câmaras.

A tecnologia continua a evoluir, tornando-se mais sofisticada a cada ano com a integração de imagem 3D e algoritmos preditivos. Para certos procedimentos, a ecocardiografia fornece todos os dados necessários. A ecocardiografia transesofágica (ETE) é particularmente vital para a orientação intraprocedimento durante intervenções na valva mitral, oferecendo imagem em tempo real crucial para um desfecho bem-sucedido.

Papel Emergente da Ressonância Magnética Cardíaca

A ressonância magnética cardíaca (RM) está emergindo como um poderoso exame diagnóstico funcional em cardiologia. O Dr. Francesco Maisano, MD, explica ao Dr. Anton Titov, MD, que a RM cardíaca é particularmente valiosa para identificar o momento certo para o tratamento e esclarecer indicações, especialmente em pacientes complexos com insuficiência cardíaca. Sua capacidade de avaliar o fluxo de fluidos intracardíacos e a dinâmica de fluidos representa uma nova fronteira na compreensão da fisiopatologia cardíaca.

Embora a aplicação clínica desses dados de dinâmica de fluxo ainda esteja evoluindo, o Dr. Francesco Maisano, MD, está confiante de que se tornarão informações fundamentais para planejar futuros tratamentos cardíacos. A RM cardíaca está ganhando importância para pacientes com condições complexas como estenose aórtica de baixo fluxo e gradiente baixo ou regurgitação mitral e tricúspide funcional, onde dados funcionais mais sofisticados são necessários além da anatomia básica.

Protocolos de Imagem Específicos para Procedimentos

Cada patologia cardíaca exige um pacote de imagem multimodal personalizado, projetado para responder a questões clínicas específicas. O Dr. Francesco Maisano, MD, ilustra isso comparando procedimentos das valvas mitral e tricúspide. Embora ambas sejam valvas atrioventriculares, seus protocolos de imagem diferem significativamente; uma TC para a valva tricúspide usa um tempo de aquisição diferente para capturar contraste nas câmaras direitas do coração.

A escolha da orientação intraprocedimento também varia. Enquanto a ecocardiografia transesofágica é ideal para trabalhos na valva mitral, sua utilidade é limitada para avaliação da valva tricúspide, levando os médicos a explorar alternativas como a ecocardiografia intracardíaca. O caminho diagnóstico é mais simples para estenose aórtica direta, frequentemente exigindo apenas ecocardiografia e TC. Em contraste, o planejamento para cirurgias de insuficiência cardíaca ou intervenções para doença valvar complexa demanda uma bateria mais extensa de exames para coletar dados funcionais suficientes.

O Futuro da Simulação e Predição

O campo do diagnóstico por imagem cardíaca está se movendo em direção à simulação preditiva, tornando a fase de planejamento tão crítica quanto a operação em si. O Dr. Francesco Maisano, MD, descreve como os médicos agora usam simuladores para ensaiar procedimentos complexos e prever o efeito de um implante na fisiologia cardíaca antes que o paciente entre na sala de operação.

Essa tecnologia pode prever resultados como dinâmica de fluxo após angioplastia coronária, distribuição de cálcio pós-TAVI, ou risco de complicações como vazamento perivalvar ou bloqueio cardíaco. O Dr. Maisano diz ao Dr. Anton Titov, MD, que a aplicação de modelos de elementos finitos e outras tecnologias avançadas está reduzindo a improvisação no cuidado cardíaco. A profissão está cada vez mais focada em planejamento meticuloso, padronização e, finalmente, em oferecer medicina verdadeiramente personalizada ao selecionar a solução de tratamento ideal para cada paciente.

Transcrição Completa

Dr. Anton Titov, MD: Os procedimentos de tratamento de valvas cardíacas e artérias coronárias são muito complexos. Cirurgia cardíaca aberta e procedimentos percutâneos transcateter às vezes são combinados. O método correto de tratamento deve ser escolhido e ajustado para cada paciente com cardiopatia. Quais exames de imagem são usados para planejar tratamentos de valvas cardíacas hoje?

Dr. Francesco Maisano, MD: Em primeiro lugar, o diagnóstico por imagem é tão importante na evolução de novos tratamentos para cardiopatias quanto o desenvolvimento de novas tecnologias e dispositivos. Houve um caminho paralelo no diagnóstico por imagem e na inovação em tratamento. De um lado, inovamos em dispositivos implantáveis. Do outro, inovamos e usamos inovação no diagnóstico por imagem.

O diagnóstico por imagem é fundamental não apenas para o planejamento do tratamento da cardiopatia, mas também para a condução dos procedimentos. A intervenção estrutural endovascular é guiada pelo diagnóstico por imagem.

Quanto ao planejamento, aprendemos que em intervenções estruturais hoje, há um uso massivo de diagnóstico por imagem pré-procedimento. Especificamente, usamos muitas tomografias computadorizadas. A TC cardíaca está se tornando prática padrão. Na minha prática, a TC cardíaca é padrão não apenas para procedimentos cardíacos endovasculares, mas também para procedimentos cirúrgicos cardíacos abertos.

Em todos os pacientes que trato, gosto de ter uma tomografia do coração por muitas razões. Primeiro, é uma solução única para todas as informações sobre acesso da artéria coronária, anatomia da artéria coronária, calcificações coronárias e tudo mais. Segundo, a tomografia cardíaca mostra, em um número significativo de pacientes, alguns achados inesperados. Infelizmente, às vezes encontramos tumores ou outros problemas que precisam de atenção médica.

Em geral, uma tomografia cardíaca está se tornando uma etapa necessária para cada paciente indicado para uma intervenção de cardiopatia estrutural. Mas obviamente, a base de nossa decisão é a ecocardiografia Doppler. Este exame permanece hoje. A ecocardiografia é o primeiro passo para o diagnóstico de cardiopatia e para rastreamento.

A ecocardiografia é muito simples de realizar. É amplamente disponível e pode ser feita à beira do leito. Está se tornando a cada ano mais sofisticada. Existem tecnologias 3D e todos os tipos de algoritmos preditivos.

A ressonância magnética cardíaca também está emergindo como um exame interessante. É um teste diagnóstico funcional. Também pode ser usado para identificar o momento certo do tratamento e indicações para tratamento.

Em geral, vemos a transição para longe do caminho diagnóstico clássico de cardiopatia, que era principalmente impulsionado por ecocardiografia e angiografia. Movemo-nos em direção a uma abordagem de diagnóstico por imagem multimodal mais integrada. Temos pacientes submetendo-se a duas ou três modalidades diferentes de imagem para estabelecer a indicação de tratamento.

Desenvolvemos a estratégia para selecionar o dispositivo médico correto no caso de procedimentos cardíacos endovasculares. Mesmo no caso de cirurgia cardíaca aberta, usamos diagnóstico por imagem multimodal para planejar o procedimento e preparar para ele.

Em alguns casos, temos até simuladores da intervenção planejada. Estamos simulando o efeito de um implante no coração. Temos simuladores onde às vezes você pode até treinar antes da intervenção para procedimentos cardíacos complexos.

O diagnóstico por imagem cardíaco é um campo incrível. Está se tornando tão importante quanto a operação cardíaca em si. Porque através do diagnóstico por imagem hoje, podemos realmente prever o que vai acontecer com esses procedimentos de tratamento cardíaco.

O próximo passo será a aplicação de modelos de elementos finitos e outras tecnologias para prever o efeito de um implante na fisiologia e estrutura cardíacas. Imagine hoje você pode prever o efeito de uma angioplastia coronária na dinâmica de fluxo das artérias coronárias. Ou você pode prever o que acontece com uma ponte de safena em uma lesão.

Você pode prever como o cálcio se distribuirá após implantar um TAVI. Você pode prever se haverá algum bloqueio atrioventricular ou se haverá algum vazamento perivalvar. Tudo isso pode ser simulado com as tecnologias atuais de diagnóstico por imagem.

Elas estão se tornando cada vez mais disponíveis. Isso significa que nossa profissão está se tornando cada vez menos sobre improvisação e cada vez mais sobre planejamento, padronização e seleção da solução de tratamento ideal para o paciente individual. Esta é medicina individualizada, verdadeiramente medicina personalizada para todas essas intervenções de tratamento cardíaco estrutural.

Dr. Anton Titov, MD: Isso é muito importante! Obviamente, a tomografia computadorizada do coração também segue a ecocardiografia, ecocardiografia transtorácica versus transesofágica. Ela auxilia no planejamento do procedimento de tratamento cardíaco. Existem diferenças particulares nos exames para pessoas submetidas a uma intervenção na valva mitral ou valva aórtica versus pacientes submetidos a cirurgia de insuficiência cardíaca ou outros procedimentos? Existe um caminho específico de planejamento de procedimento que você utiliza para diferentes grupos de pacientes?

Dr. Francesco Maisano, MD: Cada patologia possui um pacote de diagnóstico por imagem multimodal diferente. Depende das perguntas que você precisa responder. Vamos dar o exemplo de um paciente submetido a cirurgia da valva mitral ou valva tricúspide. Essas válvulas parecem muito semelhantes. Ambas são válvulas cardíacas atrioventriculares.

Mas imagine, antes de tudo, que a tomografia computadorizada para a valva mitral é feita por um protocolo diferente da tomografia para a valva tricúspide. O momento da aquisição da imagem é diferente porque você precisa captar o contraste na câmara cardíaca direita. No lado direito do coração, se você quiser fazer uma tomografia computadorizada para a valva tricúspide, realmente precisamos medir a função do coração direito com cateterismo cardíaco direito.

O cateterismo cardíaco direito é muito raramente realizado para intervenções na valva mitral. Por exemplo, o guiamento intraprocedimento é feito por ecocardiografia transesofágica. É perfeito para o meu trabalho. Não funciona tão bem para a avaliação da valva tricúspide. Ainda a utilizamos, mas estamos procurando alternativas.

Estamos procurando a ecocardiografia intracardíaca, por exemplo, devido à qualidade da imagem que se obtém da ecocardiografia transesofágica nesta aplicação específica. Também depende muito do procedimento de tratamento cardíaco que planejamos fazer.

Existem alguns procedimentos totalmente baseados em dados de ecocardiografia. Para alguns outros procedimentos de tratamento de cardiopatias, confiamos mais na fluoroscopia. Em algumas ocasiões, até utilizamos imagem de fusão. Para a fase diagnóstica antes das intervenções cardíacas, depende muito das perguntas que estamos fazendo.

Digamos que você tenha um paciente com estenose aórtica que será submetido a uma troca valvar aórtica ou TAVI (Implante Percutâneo de Válvula Aórtica). A situação desse paciente geralmente tem duas perguntas principais. A pergunta número um é: a estenose aórtica é grave, sim ou não? A segunda pergunta é: o que devo fazer? Devo fazer cirurgia ou um TAVI?

Essas são duas perguntas que podem ser respondidas pela ecocardiografia e por uma tomografia computadorizada cardíaca. Com respostas rápidas para essas duas grandes perguntas, você responde 99% dos problemas necessários para tomar a decisão de como tratar um paciente com estenose da valva aórtica. Então você pode verificar as artérias coronárias, geralmente por uma tomografia computadorizada e muitos outros exames. No final das contas, você não precisa de tantas etapas de diagnóstico por imagem.

A situação é muito diferente se você falar sobre pacientes com insuficiência cardíaca que requerem intervenção cirúrgica estrutural. Esses são pacientes com regurgitação tricúspide, regurgitação mitral, baixo fluxo ou baixo gradiente através da valva aórtica. Nestes casos, o caminho diagnóstico é um pouco mais sofisticado.

Você precisa de mais exames e mais dados funcionais. Nesta área, a ressonância magnética cardíaca ainda não está bem estabelecida, mas está crescendo em importância. Acho que começamos a aprender o que fazer com a ressonância magnética cardíaca. A ressonância magnética cardíaca também está hoje focada no fluxo de fluidos intracardíacos e na dinâmica de fluidos, que é um campo emergente.

Vemos essas informações, mas não sabemos o que fazer com esses dados. Vemos o fluxo, como o sangue se move na câmara, como a patologia está afetando essas dinâmicas de fluxo, mas ainda não sabemos como utilizá-las. Tenho certeza de que isso será uma das peças fundamentais de informação que queremos obter para planejar procedimentos de tratamento cardíaco.