O renomado especialista em doenças da artéria carótida e neurocirurgia, Dr. Peng Chen, MD, explica como a placa aterosclerótica pode causar acidente vascular cerebral (AVC) ao restringir o fluxo sanguíneo ou liberar fragmentos embólicos em direção ao cérebro. Ele detalha os benefícios comprovados da cirurgia de endarterectomia carotídea e o papel crescente dos stents endovasculares, destacando fatores específicos de cada paciente que determinam a abordagem terapêutica mais adequada para reduzir o risco de AVC a longo prazo.
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Tratamento da Doença da Artéria Carótida: Opções Cirúrgicas e Endovasculares
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- O que é Doença da Artéria Carótida?
- Cirurgia de Endarterectomia Carotídea
- Stenting da Artéria Carótida
- Escolha entre Cirurgia e Stenting
- Pacientes de Alto Risco para Stenting
- Tratamento de Lesões em Tandem
- Avaliação Individual do Paciente
- Transcrição Completa
O que é Doença da Artéria Carótida?
A doença oclusiva da artéria carótida caracteriza-se pelo acúmulo de placa aterosclerótica, mais comumente na bifurcação da artéria carótida no pescoço. Conforme explica o Dr. Peng Chen, essa placa restringe o fluxo sanguíneo normal para o cérebro e representa um risco crítico: fragmentos podem se desprender, migrar para pequenas artérias cerebrais e causar um acidente vascular cerebral isquêmico.
Cirurgia de Endarterectomia Carotídea
A endarterectomia carotídea é a cirurgia aberta consagrada para remoção de placa da artéria carótida. Segundo o Dr. Peng Chen, a cirurgia é indicada para pacientes com estenose (estreitamento) superior a 70%, sejam assintomáticos ou sintomáticos. Para pacientes sintomáticos que sofreram um AVC recente ou ataque isquêmico transitório (AIT), o limiar de benefício é ainda menor, a partir de 60% de estenose. Estudos marcantes da década de 1990 demonstraram que esse procedimento reduz o risco de AVC em dois anos em cerca de 26% em comparação com o tratamento clínico isolado.
Stenting da Artéria Carótida
Técnicas endovasculares, como angioplastia com balão e stenting, oferecem uma alternativa minimamente invasiva para o tratamento da estenose carotídea. O Dr. Peng Chen destaca que os resultados de longo prazo de ensaios clínicos mostram que a taxa de recorrência e a eficácia geral do stenting são bastante semelhantes às da cirurgia aberta, com cerca de 5% de risco de reestenose em longo prazo para ambos os procedimentos.
Escolha entre Cirurgia e Stenting
O principal desafio no tratamento da doença carotídea é selecionar o procedimento mais adequado para cada paciente. O Dr. Peng Chen enfatiza que, de modo geral, o stenting endovascular é considerado para pacientes de alto risco cirúrgico. Essa decisão não é padronizada e exige uma avaliação individual cuidadosa.
Pacientes de Alto Risco para Stenting
O Dr. Peng Chen descreve perfis específicos de pacientes que se beneficiam particularmente do stenting da artéria carótida. Isso inclui pacientes com reestenose no mesmo lado após endarterectomia prévia, aqueles submetidos a radioterapia cervical devido a câncer e indivíduos com paralisia nervosa ou disfunção das cordas vocais decorrentes de cirurgia anterior. Pacientes com função cardíaca comprometida ou obesidade extrema, que podem não tolerar bem a anestesia, também são fortes candidatos à abordagem endovascular.
Tratamento de Lesões em Tandem
O stenting endovascular oferece uma vantagem única para pacientes com lesões em tandem, condição em que há uma estenose no pescoço (extracraniana) e outro estreitamento dentro do crânio (intracraniano). Conforme explica o Dr. Peng Chen, a cirurgia aberta só trata a lesão cervical. Já um único procedimento endovascular pode frequentemente abordar ambos os estreitamentos com stenting e angioplastia com balão, proporcionando uma solução mais abrangente.
Avaliação Individual do Paciente
A decisão final do tratamento deve ser tomada por meio de uma avaliação multidisciplinar colaborativa. O Dr. Peng Chen ressalta que a anatomia única, o histórico médico e o perfil de risco de cada paciente devem ser analisados por uma equipe de especialistas, incluindo cirurgião vascular e neurointervencionista, para determinar a melhor opção de tratamento—seja cirurgia aberta ou stenting endovascular—visando a prevenção ideal de AVC em longo prazo.
Transcrição Completa
Dr. Anton Titov, MD: Você frequentemente lida e se especializa em doença oclusiva da artéria carótida. Dr. Peng Chen, MD, o que acontece nessa situação é um acúmulo de placa aterosclerótica na bifurcação da artéria carótida ou em outros segmentos. Eventualmente, em algum momento, ela restringe o fluxo sanguíneo normal para a artéria carótida e para o cérebro. Há também o risco de que alguns fragmentos da placa aterosclerótica se rompam, viajem para os vasos cerebrais e causem um acidente vascular cerebral ao se alojar em uma das pequenas artérias do cérebro.
Como você aborda a doença oclusiva da artéria carótida? Quais são as nuances da sua prática para esses pacientes?
Dr. Peng Chen, MD: A doença carotídea é provavelmente a doença cerebrovascular mais estudada em todo o campo da neurocirurgia. Sabemos que a cirurgia aberta, a chamada endarterectomia carotídea, é indicada quando há uma placa na artéria carótida além de uma certa porcentagem, tipicamente além de 70% de oclusão, seja assintomática ou sintomática.
Muitos pacientes tiveram um acidente vascular cerebral recente ou um ataque isquêmico transitório (AIT) recente. Pacientes com até 60% de estenose carotídea se beneficiarão do tratamento cirúrgico. A placa na artéria carótida pode se romper e criar fragmentos. Eles se soltam, causando acidente vascular cerebral isquêmico por obstrução arterial em vasos cerebrais distais.
É bem conhecido que a cirurgia reduz o risco em dois anos, com cerca de 26% de redução do risco de acidente vascular cerebral em comparação com o tratamento clínico. Obviamente, o estudo foi feito nos anos 90. No entanto, atualmente a técnica endovascular—angioplastia com balão e stenting—também oferece ótimos resultados.
Resultados de longo prazo, de fato, muitos ensaios clínicos mostraram uma coisa consistente: a longo prazo, os resultados do tratamento cirúrgico aberto e endovascular são bastante semelhantes. A taxa de recorrência é similar, cerca de 5% de risco no longo prazo.
Ainda há algum debate sobre como escolher pacientes para tratamento endovascular versus cirurgia aberta. Como mencionei antes, tentamos avaliar os pacientes individualmente. Ao mesmo tempo, acho que a diretriz geral é—neste momento, pacientes de alto risco cirúrgico—e isso já foi bastante estudado—pacientes com alto risco cirúrgico se beneficiam do tratamento endovascular.
Isso é particularmente verdadeiro se eles tiveram endarterectomia carotídea e a estenose recorreu no mesmo lado onde a cirurgia foi feita anteriormente. Se pacientes receberam radiação no pescoço por qualquer motivo—teve câncer no pescoço e recebeu radiação, e posteriormente desenvolveram estenose carotídea—o stenting carotídeo endovascular é benéfico para esses pacientes, enquanto a cirurgia é muito mais problemática para eles.
Se pacientes após cirurgia tiveram alguma paralisia nervosa e disfunção das cordas vocais, ou têm função cardíaca deficiente, o stenting endovascular também é melhor. Devemos garantir que esses pacientes possam sobreviver por muito tempo, mas ao mesmo tempo eles têm função relativamente pobre e podem não necessariamente tolerar bem a anestesia.
Pacientes extremamente obesos também se beneficiam da abordagem endovascular. Além dessas indicações, os métodos endovasculares funcionam bem para lesões em tandem, significando uma estenose na artéria do pescoço e também um estreitamento na parte cerebral de um vaso.
Nesse cenário, a cirurgia aberta só pode corrigir um estreitamento por vez. Mas se você faz um procedimento endovascular—stenting e angioplastia com balão—frequentemente pode corrigir ambos. Então, estas são diretrizes gerais e perspectiva sobre como abordar o tratamento da doença da artéria carótida.
Mas acho que cada paciente individual deve ser analisado e avaliado pelo cirurgião e pela equipe multidisciplinar para obter a melhor opção de tratamento para o paciente.