Tratamento Biológico Precoce e Agressivo em Reumatologia Pediátrica

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• Futuro da Medicina de Precisão
• Conceito de Tratar para o Alvo
• Riscos da Inflamação Crônica
• Objetivo de Evitar Corticosteroides
• Invertendo a Pirâmide de Tratamento
• Benefícios Sociais de Longo Prazo
• Transcrição Completa

Futuro da Medicina de Precisão

O Dr. Randy Cron, MD, aponta a medicina de precisão como o futuro da reumatologia pediátrica. Essa abordagem consiste em identificar quais pacientes devem receber quais medicamentos específicos. Segundo ele, essa estratégia é crucial não apenas para a reumatologia, mas para toda a medicina, tanto em adultos quanto em crianças.

A medicina de precisão busca personalizar os planos de tratamento conforme o perfil individual de cada paciente. Esse cuidado personalizado melhora os resultados e reduz efeitos colaterais desnecessários.

Conceito de Tratar para o Alvo

Um conceito central na reumatologia moderna é "tratar para o alvo". O Dr. Randy Cron, MD, detalha esse processo: o médico estabelece um diagnóstico e define um objetivo terapêutico junto ao paciente e à família.

O objetivo final costuma ser a inatividade da doença ou a remissão clínica. Embora a cura ainda não seja comum para muitas doenças reumáticas, a remissão prolongada é um objetivo viável. A estratégia envolve intensificar o tratamento de forma agressiva se a terapia inicial não surtir o efeito desejado.

Riscos da Inflamação Crônica

O Dr. Randy Cron, MD, ressalta as graves consequências da inflamação crônica não tratada em crianças. Ele afirma que os possíveis efeitos colaterais dos agentes biológicos são muito menores do que os danos causados pela inflamação persistente.

A inflamação crônica pode prejudicar o crescimento infantil, levando a problemas significativos, como destruição articular, discrepância no comprimento das pernas e micrognatia (mandíbula pequena). O Dr. Cron também observa que a inflamação afeta negativamente a saúde geral, impactando órgãos como coração e cérebro.

Objetivo de Evitar Corticosteroides

Um objetivo importante na reumatologia pediátrica é evitar o uso prolongado de corticosteroides. O Dr. Randy Cron, MD, explica que, embora os esteroides salvem vidas, eles trazem uma longa lista de efeitos colaterais.

O uso de terapias biológicas eficazes ajuda a controlar a inflamação sem depender de esteroides em longo prazo. Essa estratégia reduz o risco de complicações como osteoporose e ganho de peso. O Dr. Anton Titov, MD, discute essas compensações terapêuticas com especialistas como o Dr. Cron.

Invertendo a Pirâmide de Tratamento

O Dr. Randy Cron, MD, descreve uma mudança histórica na filosofia de tratamento. A antiga abordagem em pirâmide começava com medicamentos leves, como anti-inflamatórios não esteroides (AINEs, por exemplo, ibuprofeno), e escalava gradualmente.

Esse método frequentemente permitia que danos se acumulassem ao longo de um ou dois anos. O novo paradigma inverte essa pirâmide. Para pacientes muito graves, o tratamento pode começar imediatamente com um potente inibidor de TNF (fator de necrose tumoral), às vezes combinado com metotrexato.

Essa intervenção precoce e agressiva visa alcançar a remissão rapidamente. O objetivo é usar primeiro os medicamentos mais eficazes e com a melhor relação benefício-efeito colateral.

Benefícios Sociais de Longo Prazo

O Dr. Randy Cron, MD, aborda as considerações econômicas das terapias biológicas avançadas. Ele reconhece que esses medicamentos são caros em comparação com os tradicionais, o que pode criar obstáculos com as operadoras de seguro.

No entanto, o Dr. Cron argumenta que esses tratamentos trazem benefícios significativos em longo prazo para a sociedade. Ao prevenir danos crônicos e incapacidades, eles acabam gerando economia. Essa análise de custo-benefício é uma parte crucial da discussão sobre o cuidado reumatológico moderno.

Transcrição Completa

Dr. Anton Titov, MD: Professor Cron, qual é o futuro da reumatologia pediátrica em geral e do tratamento da síndrome de citocinas em particular?

Dr. Randy Cron, MD: Acho que você mencionou a medicina de precisão, e saber quais pacientes receberão quais medicamentos é o futuro, não apenas para a reumatologia pediátrica, mas provavelmente para todos os aspectos da medicina, adulta e pediátrica. Mas isso é especialmente verdade na reumatologia pediátrica.

Existe esse conceito em reumatologia de "tratar para o alvo". Então você tem um paciente, faz um diagnóstico, senta com o paciente e a família, no caso de crianças. Você define qual é o objetivo, que muitas vezes é a doença inativa ou a remissão.

Não podemos curar muitas de nossas doenças atualmente, embora esse seja o objetivo final. Não sei quando isso acontecerá para algumas delas.

Eu até vi um vislumbre disso com algumas abordagens mais agressivas para tratar o lúpus, que eu não via no passado, e isso pode estar no horizonte.

Mas para a artrite, pelo menos, ainda não somos capazes de curar as crianças. Porém, podemos colocá-las em remissão prolongada, às vezes sem medicamentos. Esse é o objetivo final.

O conceito de "tratar para o alvo" funciona assim: você tenta uma abordagem e, se não chegar lá, vai intensificando o tratamento, porque, na maioria das vezes, os efeitos colaterais dos agentes biológicos são superados pelos danos da inflamação crônica.

E, como criança, você está em crescimento. A inflamação pode afetar seu desenvolvimento de várias formas negativas, especialmente com destruição articular, pernas de comprimentos diferentes ou problemas na mandíbula, que é uma articulação frequentemente afetada. Pode resultar em uma mandíbula pequena, ou micrognatia, com consequências de longo prazo.

Em adultos, sabemos melhor do que em crianças, mas a inflamação crônica subtratada é prejudicial ao corpo como um todo, seja para o coração ou para o cérebro. Inflamação não é algo bom.

Se conseguirmos controlá-la sem muitos efeitos colaterais dos medicamentos, podemos evitar corticosteroides, que têm uma lista enorme de efeitos adversos.

Evitar esteroides é sempre um objetivo, principalmente em reumatologia pediátrica e de adultos. Esteroides salvam vidas, e muitas vezes dependemos deles, mas, em uso crônico, não são ideais, especialmente em doses altas.

Então, sim, o futuro parece cada vez mais promissor. Só precisamos ser mais inteligentes sobre quais pacientes recebem qual medicamento, o momento certo e quão agressivos devemos ser.

Antigamente, tínhamos a chamada abordagem em pirâmide para tratar doenças reumáticas crônicas, em adultos e crianças. Começávamos com algo como Motrin, ibuprofeno, por exemplo, um anti-inflamatório não esteroide (AINE).

Geralmente, há preocupação com muitos efeitos colaterais, e, em uso prolongado, pode afetar rins, fígado e intestino. Começávamos por aí e, se a criança não melhorasse em três meses, adicionávamos uma droga antirreumática modificadora de doença (DMARD), como metotrexato em baixa dose, já que os AINEs não modificam a doença.

E tentávamos isso por um tempo; talvez melhorassem um pouco, mas não o suficiente. Aí aumentávamos a dose e, um ou dois anos depois do início da doença, se ainda não estivessem bem, já tinham acumulado muitos danos.

Mas agora estamos invertendo essa pirâmide. Se o paciente estiver muito doente, talvez no diagnóstico, iniciaremos um inibidor de TNF (fator de necrose tumoral), possivelmente junto com metotrexato.

Talvez tentemos suspender o metotrexato após um ou dois anos, se alcançarmos a remissão. Ou seja, usando o que funciona melhor com menos efeitos colaterais.

Isso nem sempre é popular entre os pagadores, pois tendem a ser medicamentos caros comparados aos outros. Mas, em termos de benefício social de longo prazo, eles economizam dinheiro.

Ainda enfrentamos resistência, mas a inversão da pirâmide permite usar os medicamentos com a melhor relação benefício-efeito colateral.